宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉不孕症患者的临床观察

董文婷

(三门峡渑池县人民医院 妇产科，河南 三门峡 472400)

子宫内膜息肉(EP)是一种好发于育龄期女性的良性妇科疾病，主要由子宫内膜异常增生所致，导致患者的子宫腔内长出大小、长短不一的单个或多个光滑肿物。患病者在症状表现上多以异常的阴道流血为主，其中70%～90%的患者存在经期延长、经量过多和经间期出血的情况，若治疗不当则会造成患者不孕，甚至出现疾病反复发作的情况，故而临床对于子宫内膜息肉的治疗以去除息肉、改善临床症状，减少子宫内膜息肉的复发，提高患者的妊娠率为主要目的。近年来，随着医疗技术水平的提高，宫腔镜手术治疗方式在临床得到广泛的应用，常见的宫腔镜手术方式包括宫腔镜下电切术和宫腔镜下刮宫术两种，二者均可借助宫腔镜清楚观察到患者子宫腔的全貌，根据息肉的位置分布、大小情况和数量多少给予最佳的治疗，减轻对子宫内膜的损伤，提高患者后期的妊娠率。然而不同的手术方式在治疗效果和预后恢复情况方面也会存在一定差异，现本研究为探寻最佳的宫腔镜治疗方案，对62 例子宫内膜息肉不孕症患者的临床资料进行回顾性分析，比较宫腔镜下子宫内膜息肉电切术和子宫内膜息肉刮宫术治疗的有效性和安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年2月至2021年9月在三门峡渑池县人民医院收治的子宫内膜息肉不孕症患者的临床资料。本研究已通过伦理委员会批准通过。

纳入标准：①经宫腔镜下病理组织活检证实为子宫内膜息肉；②经超声检查显示宫腔内存在异常回声；③经宫颈液基细胞学检查(TCT)显示阴性；④在未采取任何避孕措施，正常性生活1年的情况下仍未妊娠；⑤配偶相关检查无异常。

排除标准：①存在凝血功能障碍；②手术前6 个月服用过激素类药物或进行宫腔手术治疗者；③合并其他妇科疾病，如子宫肌瘤、宫腔粘连和卵巢肿物等；④心肺、肝肾功能不全者；⑤生殖器官存在器质性病变；⑥合并急性生殖道或盆腔感染者；⑦合并精神疾病，无法配合者；⑧临床资料不完整者。最终纳入符合上述标准者62 例。根据宫腔镜手术治疗方式的不同分为研究1组(n=31)和研究2 组(n=31)，两组一般资料对比提示，差异无统计学意义(＞0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备

所有患者在手术前均需完善人绒毛膜促性腺激素(HCG)、白带常规和TCT 等相关妇科检查，测定患者的血、尿以及便常规，进行心电图、胸片等常规检查，在排除手术治疗禁忌证后于患者生理期干净后3～7 d内进行手术治疗。若患者存在阴道流血量大、贫血症状严重则应先给予止血、抗感染和纠正贫血等对症治疗，指导患者阴道流血量减少或者贫血症状得到有效纠正后再行手术治疗。手术开始前1 d 每间隔8 h 对患者进行1次阴道冲洗，每次冲洗后均在阴道后穹窿处放置0.2 μg米索前列醇片，已到达软化宫颈的作用；同时患者术前需严格禁食禁饮8 h，麻醉医师对患者进行术前麻醉评估。

1.2.2 手术步骤

手术前协助患者取膀胱截石位，采用静脉麻醉的方式，在常规消毒铺巾后利用阴道窥器充分暴露患者的宫颈，再次对阴道和宫颈进行消毒。利用宫颈钳夹持宫颈前唇，先探查宫腔的方向和深度，随后扩张宫颈口，放置宫腔镜，其中膨宫压力设置为100～120 mmHg，选用0.9% 氯化钠溶液作为膨宫液进行灌注，灌注流速设定为250 mL/min。在宫腔镜的直视下由远及近观察患者宫腔形态、子宫内膜厚度，双侧输卵管开口情况等，观察宫颈内口和宫颈管是否存在病变，确定患者息肉的分布位置，蒂部宽度、息肉数量和大小等情况。

研究1 组在上述基础上给予宫腔镜下子宫内膜息肉刮宫术治疗，采用大小适宜的刮匙对息肉部位进行反复多次的搔刮，在对宫角和宫腔进行全面的搔刮，确保息肉被全部搔刮干净。而研究2 组采用宫腔镜下子宫内膜息肉电切术，利用70～90 W 的环状双极电切环对子宫基底部至子宫内膜下2 mm 的浅肌层内息肉进行电切，若息肉数量较多可视情况进行反复多次电切，若发现息肉周围存在异常增生的组织可一并切除，确保息肉切除的完整性，最后采用50～70 W 电刀进行电凝止血。

两组患者在确定息肉去除干净后于宫腔内注射5 mL透明质酸预防宫腔粘连，所有切除的息肉组织均送病理科检测，术后常规使用抗生素和止血药物进行治疗；两组术后第15 d 均给予Abbott Biologicals B.V.生产的地屈孕酮片(批准文号：H20170221；规格：10 mg×20 s)口服，每日2 次、每次10 mg，连续服用10 d。

1.3 观察指标

(1)记录患者的手术相关参数，比较两组术中失血量、手术时长和术后住院天数等情况的差异。(2)以门诊随访的形式复查患者术后3 个月和6 个月的生理期月经量和血红蛋白量，观察手术前和术后不同阶段患者上述指标间的变化。(3)统计患者术后并发症发生情况，比较两组宫腔感染、息肉残留、宫腔粘连和宫颈管狭窄等并发症发生率。(4)对患者开展为期1年的随访，利用超声和宫腔镜检查患者随访期间妊娠和EP 复发情况，比较两组间的差异。

1.4 方法

2 结果

2.1 两组手术参数比较

两组手术时长对比差异无统计学意义(＞0.05)；但研究2 组术中失血量少于研究1 组，差异有统计学意义(＜0.05)，术后住院天数短于研究1 组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表2 两组手术参数比较(±s)

2.2 两组手术前后月经量和血红蛋白量比较

两组手术前月经量和血红蛋白量比较差异无统计学意义(＞0.05)；术后3 个月和6 个月，两组月经量较本组手术前相比明显降低，血红蛋白量较本组手术前相比明显提高，组内对比，差异有统计学意义(＜0.05)；并且研究2 组术后3 个月和6 个月的月经量水平均低于研究1 组，血红蛋白量水平高于研究1 组，组间对比差异有统计学意义(＜0.05)，见表3、4。

表3 两组手术前后月经量比较(±s) 单位：mL

2.3 两组并发症情况比较

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(＞0.05)，见表5。

表5 两组并发症情况比较[n(%)]

2.4 两组复发率和妊娠率比较

研究2 组复发率3.23% 低于研究1 组29.03%，妊娠率70.97% 高于研究1 组45.16%，差异有统计学意义(＜0.05)，见表6。

表4 两组手术前后血红蛋白量的比较(±s) 单位：g·L-1

表6 两组复发率和妊娠率比较[n(%)]

3 讨论

经研究发现，肿物向子宫腔内突出是子宫内膜息肉患者常见的类型，内膜在激素不断刺激下出现过度增生现象，并逐渐形成炎性息肉向宫腔内突出。当其出现在子宫和输卵管相结合的位置时则会造成输卵管堵塞，促使精子与卵子无法及时有效的结合，最终导致患者不孕。在症状表现方面，子宫内膜息肉较小的患者无明显的临床表现；而大型息肉表面则常伴有不同程度的出血坏死，在炎症的刺激下更容易引发感染，加之月经过多和恶臭的血性分泌物的存在无形之中加剧患者的痛苦，影响患者的健康。

近年来，随着微创理念在临床的传播和医疗技术水平的不断发展，宫腔镜成为子宫内膜息肉不孕症患者常见的治疗方式之一，且无论是宫腔镜下刮宫术还是电切术均在临床得到广泛的应用，但如何提高患者的治疗效果，减少术后子宫内膜息肉的复发成为医务人员和患者均关注的重点问题。本研究通过回顾性分析62 例子宫内膜息肉不孕症患者的临床资料发现，行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术治疗的研究2 组术后3 个月和6 个月月经量水平均低于行宫腔镜下子宫内膜息肉刮宫术治疗的研究1 组，血红蛋白量水平高于研究1 组，组间对比，差异有统计学意义(＜0.05)，由此可见，宫腔镜下电切术在改善患者术后月经情况方面效果更胜于宫腔镜下刮宫术。分析其原因可以发现，既往常规的刮宫术多在盲视下进行操作，无法保障息肉切除的完整性，而借助宫腔镜可以对病灶进行精确定位，在彻底清除息肉的基础上最大限度的保护子宫内膜相关组织的完整性；然而宫腔镜下刮宫术无法彻底破坏病灶的基底层，导致息肉间基质残留，增加疾病的复发风险。相比之下，宫腔镜下电切术可以将息肉切除深度延伸至子宫浅肌层2～2.5 mm，有效防止息肉病灶的再生，并通过切除部分内膜组织减少疾病的复发；同时在电切的过程中还可以对患者底部血管进行电凝止血，有效减少术中的出血量；宫腔镜的合理应用更可以及时发现彩超等影像学检查未发现的隐匿病灶，在确保息肉彻底清除的同时最大限度的保障子宫内膜的完整性，减轻手术操作对子宫造成的损伤，帮助患者保留基本的生育功能。对此，本研究结果证实，研究2 组复发率3.23% 低于研究1 组29.03%，妊娠率70.97% 高于研究1 组45.16%，差异有统计学意义(＜0.05)，该研究结果与张丽娟研究结果一致，足以证实，宫腔镜下子宫内膜息肉电切术可以有效降低疾病的复发率，提高患者的妊娠率。此外，经丁堪铄研究发现，在电切治疗的过程中热辐射作用会对周围正常内膜组织产生热损失，造成子宫内膜不可逆的损害，增加宫腔粘连等并发症的发生率。而在本研究中，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(＞0.05)，推测可能与样本数量较少有关，不足以凸显两种手术方式在统计学方面的差异，但研究2 组发生并发症的人数却明显少于研究1 组，侧面反映宫腔镜下子宫内膜息肉电切术治疗子宫内膜息肉不孕症患者的安全性和有效性，临床应用价值显著。

宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉不孕症患者的疗效确切，但与宫腔镜下刮宫术相比，宫腔镜下电切术更有利于减少对患者造成的损伤，改善患者术后月经情况，降低子宫内膜息肉复发率的同时促进患者早日康复，提高患者的妊娠率。

本研究仍存在样本数量较少、随访时间较短的劣势，在预防息肉复发方面也仅采用地屈孕酮片进行干预，加之本研究为回顾性分析，在研究对象的选择上可能存在偏颇，研究范围相对较为局限。因此在今后的研究中需进一步扩大样本量和病例选择范围，延长随访时间，展开前瞻性、多中心的循证研究，为子宫内膜息肉不孕症患者的治疗提供借鉴。