多部位联合生物刺激反馈治疗结合神经发育疗法对脑性瘫痪患儿智力水平、交流功能及运动功能的影响

刘玉玲，黄蓉

（商丘市第一人民医院 儿科，河南 商丘 476100）

脑性瘫痪（cerebral palsy,CP）简称脑瘫，多始发于婴幼儿期，是导致儿童残疾的重大疾病之一，可引起患儿出现运动、行为、语言、等多方位障碍，其中运动障碍是最为突出的特征，对患儿生活质量和公共健康造成极大影响［1］。目前该病尚无法治愈，患儿终生都需进行康复治疗，为此探索一些康复治疗措施以尽量开发患儿能力来减轻症状及预防并发症的发生对患儿能够正常健康生活具有重要意义［2］。神经发育疗法（neurodevelopmental therapy,NDT）属于作业疗法的一种，根据神经系统正常发育顺序，运用抑制或诱导手段帮助肢体运动功能障碍患者逐步学会正常的运动模式，是脑瘫患者的主要康复疗法之一，其中又以Bobath 疗法为主［3］。生物刺激反馈是利用一定强度的电流刺激神经或肌肉，诱导肌肉进行自主运动，以达到改善或恢复肌肉功能的目的，对脑瘫患儿具有一定的治疗效果，但通常都只针对一个部位进行生物反馈治疗，使得效果并不理想［4］。鉴于此，本研究旨在观察探讨多部位联合生物刺激反馈治疗结合神经发育疗法对脑性瘫痪患儿智力水平、交流功能及运动功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年4 月至2021 年4 月于商丘市第一人民医院就诊的脑性瘫痪患儿93 例为观察对象。纳入标准：①均符合脑性瘫痪诊断标准［5］并确诊者；②年龄1～3 岁，前囟已闭合，意识清楚；③有运动障碍表现，无骨骼畸形；④智力测试为轻中度智力障碍；⑤脑干听觉、听觉诱发等检查结果正常；⑥本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，患儿家属均同意并签署知情同意书。排除标准：①不能耐受电流者；②近6 个月内接受过手术治疗或注射肉毒毒素者；③明确诊断为遗传性代谢疾病和自闭症者；④合并心、肝、肾等重要脏器严重受损者；⑤有严重认知功能障碍，不能配合完成指令者；⑥中途因突发重大疾病或出现严重不良反应自行退出研究或转院者。按随机数字表法将入选患儿分为联合组47 例和对照组46 例，两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法

两组患儿均给予常规药物治疗和护理，如肌肉松弛剂、控制不良身体运动、预防惊厥发作等，并给予智力训练和语言训练，对照组在此基础上给予神经发育疗法进行治疗，主要采用控制关键点、反射抑制模式、促进平衡反应、触觉和本体感觉刺激、行走训练等技术，根据患儿发育水平和神经发育相关疗法要求，由治疗师一对一对患儿进行各项运动训练，包括头部控制、翻身、坐立、爬行、站立、行走等，30～45 min/次，1 次/d，5 次/周，共12 周。联合组在对照组基础上结合多部位联合生物刺激反馈进行治疗，使用由加拿大Thought 公司生产的生物刺激反馈仪对患儿患侧的桡侧腕伸肌、指伸肌、股直肌、胫前肌内侧和外侧进行肌电治疗，患儿取舒适的体位，电刺激参数设置为脉冲频率：50 Hz，脉宽：400 μs，刺激/休息时间比：10∶10，电流输出：0～100 mA，缓慢调节电流输出强度，具体刺激强度根据患儿耐受情况而定，避免引起患儿不适影响治疗进展。每次治疗20 min，1 次/d，5 次/周，连续治疗12 周。

1.3 观察指标

智力水平：治疗前后采用盖赛尔发展量表（Gesell）［6］进行评估，量表包括五个能区，根据各个能区得分与实际年龄关系，计算各能区发育商（DQ），其中DQ=（心理年龄/实际年龄）×100，心理年龄通过量表测得，以DQ 分值高低作为评定智力发育水平的标准，分为正常（DQ≥85 分）、边缘状态（75≤DQ＜85）、轻度缺陷（55≤DQ＜75）、中度缺陷（40≤DQ＜55）、重度缺陷（25≤DQ＜40）、极重度缺陷（DQ＜25），即分值越高表明智力水平越高。

交流功能：治疗前后采用中文版交流功能分级系统（CFCS）［7］进行评估，系统根据患儿功能表现分为Ⅰ～Ⅴ共5 个级别，Ⅰ级为最佳，Ⅴ级为最差。功能评估由2 名固定的专业评估医师完成。

运动功能：治疗前后分别采用手功能评估量表（AHA）［8］、Berg 平衡量表（BBS）［9］和贝利婴儿发育量表（BSID）［10］对患儿上肢功能、平衡能力、运动粗分及运动发育指数进行评定。其中AHA量表包含22 个条目，采用5 级（0～4 分）评分法，总分为0～88 分，分数越高表示手功能越精细；Berg平衡量表包含14 个动作，采用5 级（0～4 分）评分法，总分为0～56 分，得分越高代表平衡功能越好；BSID 量表中的运动量表包括大运动和精细动作，共有81 个条目，分值越高表明患儿运动功能越好。

1.4 临床疗效

参照《实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术》［11］拟定，基本治愈：治疗后患儿智力发育至正常或接近正常水平，肢体运动功能对称，异常姿势消失，口齿清晰反应能力正常；显效：治疗后患儿智力显著提高，肢体伸屈运动存在一过性停顿，异常姿势基本消失，反应能力稍迟缓为；有效：治疗后患儿智力有一定提高，肢体运动功能和异常姿势有所改善；无效：治疗后患儿智力、肢体运动、异常姿势、反应能力等无明显改善。临床总有效率=（基本治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

数据应用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2和秩和检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效比较

治疗后，联合组总有效率为91.49%，对照组为76.09%，比较差异有统计学意义（χ2=4.077,P=0.043）。见表2。

表2 两组患儿临床疗效比较 ［n(%)］

2.2 两组患儿智力水平比较

治疗后，两组各能区发育商均较治疗前显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），且联合组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿智力水平比较（± s,分）

表3 两组患儿智力水平比较（± s,分）

注：1）与同组治疗前比较，P＜0.05；2）与对照组治疗后比较，P＜0.05。

2.3 两组患儿交流功能分级情况比较

治疗后，两组患儿交流功能均较治疗前显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05），且联合组治疗后交流功能分级改善与对照组比较差异有统计学意义（Z=2.549,P=0.011）。见表4。

表4 两组患儿交流功能分级情况比较（例）

2.4 两组患儿运动功能比较

治疗后，两组患儿AHA 评分、BBS 评分及大运动和精细动作评分均较治疗前显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），且联合组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患儿运动功能比较（± s,分）

表5 两组患儿运动功能比较（± s,分）

3 讨论

人脑是一个极为复杂的综合体，任一部位组织出现损伤都可通过内环境而影响到整个脑组织，引起小儿CP 的病因较为复杂，按时间阶段可划分为出生前、围生期及出生后，包括母体因素、遗传因素、出生体重、早产、吸入性肺炎、颅内出血、脑外伤等，皆可导致中枢神经系统畸形［12］。智力是语言发生、发展的重要因素之一，有研究表明儿童智力与语言障碍明显相关，智力发育一定程度上可以刺激语言的发育［13］。而语言障碍作为CP 的常见并发症之一，不仅会对语言理解、交流、表达、人际交往等造成直接影响，还因间接降低了患儿的学习能力，对其智力、运动等方面造成二次障碍［14］。因此，在减轻CP 患儿症状的同时还需重视对其各项功能的改善。

智力训练和语言训练通过培养感知觉能力、布置作业、口部运动、情境引导、模仿沟通等一系列智力游戏可增强患儿大脑功能的可塑性，有利于促进患儿脑部发育和口语表达能力，进而改善其智力状况和交流能力［15］。但智力受损儿童的基本感知觉和输入机能会存在不同程度的障碍，使他们在运动感知阶段因大脑无法正常感知动作信息而不能形成正确表象，再加上思维缺乏抽象、概括能力及肢体协调性和身体稳定性较差，导致患儿不能将动作和表象有效结合起来，进而出现运动概念表达和运动技能的困难［16］。神经发育疗法认为脑瘫患儿较正常儿而言，之所以表现出各种异常姿势和复杂离奇的动作，是因患儿智力、精细运动、随意运动、语言等多方面均存在障碍，受到外界刺激时，信号只能通过损伤部位以下的低级中枢进行传导，因缺失高级中枢的调节和抑制作用而形成脑瘫的异常运动姿势，要想纠正则需关闭这种异常的运动神经传导而激活正常的［17］。本研究应用神经发育疗法进行治疗，发现CP 患儿智力水平、交流功能分级情况、运动功能等均得到显著改善。因中枢神经系统的可塑性很强，受到损伤后，可通过持续的学习和训练刺激促使中枢建立新的突触链结实现神经系统重新组合，从而恢复或增强已失去的功能［18］。加之婴幼儿脑神经尚处于发育阶段，可塑性强，而神经发育疗法以控制关键点、反射抑制模式、促进平衡反应等技术为主的引导式训练可使患儿逐步强化感觉输入，并向正常的运动姿势发育、成长，且有研究表明当运动功能有所改善时，其他伴随障碍也会得到不同程度的改善［19］。但仅给予神经发育疗法治疗效果有限且需长期坚持，本研究结果显示，对照组只进行神经发育疗法有效率为76.09%，与吴德等［20］研究结论具有一致性。LAN 等［21］研究发现联合生物刺激反馈治疗能够在短期内有效恢复偏瘫患儿神经功能，并有效改善患儿运动功能和肌肉痉挛。姜艳等［22］研究表明对脑瘫患者进行电刺激配合常规治疗，结果发现能明显提高患者下肢运动功能和平衡功能。为进一步提高改善效果，本研究在神经发育疗法的基础上结合多部位联合生物刺激反馈治疗，结果发现临床疗效显著提高，各项指标改善更为明显。分析原因，CP 患儿关节周围的肌肉肌力较正常同龄人明显降低，且差距会随着年龄增长越发明显，而肌力减弱是使患儿运动功能受限的一个重要因素，也会间接影响患儿的智力发育和交流能力［23］。肌力减弱主要有神经和肌肉两个因素，如激活受限或激活过度、肌纤维发育不良、肌肉的生理横截面较小等［24］。生物刺激反馈治疗以生物反馈、认知学习理论、运动再学习疗法为理论基础，利用一定强度的低频脉冲电流刺激神经或肌肉达到共振，诱使肌肉收缩或模拟正常的肌肉自主运动，进而强化患儿所缺乏的肌纤维类型，同时电刺激还可改善肌肉血供，可使拮抗肌的肌张力下降痉挛程度降低，反复的电刺激治疗进一步强化了患儿感觉输入，有利于帮助患儿重新建立新的大脑指挥功能或恢复中枢系对瘫痪肌肉的控制。另有研究表明电刺激的应用可促进脑部发生突触可塑性的活跃性，对于患儿的智力发育和交流功能均有积极作用［25］。此外，本文应用多部位联合生物刺激反馈疗法，对患儿患侧的上下肢多个部位均进行肌电治疗，使受损的神经及屈肌和伸肌之间的控制和协调能力得以有效重建和充分恢复，更好的促进患儿各项功能改善。

综上所述，多部位联合生物刺激反馈治疗结合神经发育疗法治疗脑性瘫痪患儿可明显促进患儿智力发育，提高交流功能和运动功能，疗效显著，值得临床推广应用。