罕见厌氧菌感染致肺脓肿2例并文献复习

李慧 刘明涛 李珊

[摘要]本文收集了2例罕见厌氧菌感染所致肺脓肿患者，2例患者分别为短真杆菌和栖牙普雷沃菌感染。患者初期经验性抗感染治疗无效，常规痰培养不能明确病原学诊断，最后通过CT引导下经皮肺组织穿刺活检，结合病理学改变，并通过送检二代测序技术明确病原学诊断，进而针对病原学进行治疗，使患者病情好转。本文总结了2例肺脓肿患者的临床表现、影像、病理以及病原微生物等特点，并查阅相关文献，提高对罕见厌氧菌感染导致肺脓肿的认识，总结临床经验。同时也证明了经皮肺组织穿刺活检联合二代测序技术对肺脓肿病原学诊断上的价值和意义，值得在临床上进一步推广。

[关键词]厌氧菌;肺脓肿;经皮肺穿刺;二代测序

[中图分类号]R56    [文献标识码]A    [文章编号]2095-0616（2022）02-0189-04

Two cases of pulmonary abscess caused by rare anaerobe infection and review of relevant literature

LI Hui    LIU Mingtao    LI Shan

Department of Respiratory Medicine，Binzhou People's Hospital，Shandong，Binzhou 255610，China

[Abstract] This paper includes two patients with pulmonary abscess who were respectively infected with rare anaerobes，namely Eubacterium brachy and Prevotella denticola. The initial empirical anti-infective treatment was ineffective，and the pathogenic diagnosis could not be clarified by routine sputum culture. Fortunately，the pathogenic diagnosis was clarified by CT-guided percutaneous puncture biopsy of pulmonary tissues，combined with pathological changes and by sending pulmonary tissues for inspection by next generation sequencing technology，which further guided the treatment of etiology and then promoted the improvement of the patients' conditions. This paper intends to improve the understanding of rare anaerobes causing pulmonary abscess and summarize clinical experience through summarizing the clinical manifestations，imaging，pathology，pathogenic microorganisms and other characteristics of two patients with pulmonary abscess，and reviewing the relevant literature. It also demonstrates the value and significance of percutaneous puncture biopsy of pulmonary tissues combined with next generation sequencing technology on the pathogenic diagnosis of pulmonary abscess，which is worthy of further promotion in clinical practice.

[Key words] Anaerobe;Pulmonary abscess;Percutaneous pulmonary puncture;Next generation sequencing

肺膿肿是由多种病因引起的肺组织化脓性病变[1]。肺脓肿治疗周期长，花费高[2]，虽然随着抗菌药物的广泛应用，肺脓肿的发病率已经大大降低，但是在一些特定的人群，仍有一定数量的如糖尿病、免疫力低下的患者发生肺脓肿[3]。导致肺脓肿的常见细菌为厌氧菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等一些化脓性细菌，引起肺组织坏死并脓腔形成[4]。但是，也有一些罕见细菌，也可引起肺组织感染、化脓和坏死。本文整理滨州市人民医院呼吸内科近期收治的2例罕见细菌感染引起的肺脓肿患者的临床资料，并结合相关文献进行综述分析，以提高对罕见细菌感染导致肺脓肿的认识，总结临床经验。2例患者分别为短真杆菌感染和栖牙普雷沃菌感染，均通过肺组织穿刺活检、二代测序（next generation sequencing，NGS）明确诊断，具体情况如下。

1    临床资料

1.1    病例1

1.1.1    基本情况    老年男性，75岁，既往长期吸烟、饮酒史，吸烟800支/年，合并慢性阻塞性肺疾病和高血压，平素未曾规范诊治，日常生活中常感到活动后气短。

1.1.2    现病史    因“咳嗽、咳痰伴发热10 d”入院。入院前应用“阿奇霉素、克林霉素、氨曲南”等多种抗菌药物治疗，咳嗽、咳痰未见明显减少，体温仍反复升高，体温在38～38.5℃间波动，伴有轻微畏寒，无寒战。

1.1.3    查体    体温38.8℃、脉搏110次/min、呼吸25 次/min、血压108/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），指脉氧88%（未吸氧）。神志清，精神差，口唇发绀，左肺可闻及较多湿啰音。

1.1.4    辅助检查    胸部CT检查显示：左肺上叶大片状密度增高影，可见多发小空洞样改变（图1A）。血常规显示白细胞8.6×10/L，中性粒细胞比例85.2%，降钙素原1.2 pg/L。为进一步明确诊断，为患者行支气管镜检查，术中发现患者左主支气管、左肺上叶支气管、左舌支气管黏膜充血、水肿，可见脓胸分泌物，吸引后远端通常，将脓性分泌物送检，进行细菌培养。同时给予经验性抗感染治疗，莫西沙星（海南爱科，国药准字H20203091）静脉输液方案治疗5 d，体温高峰略有下降，复查胸部CT病灶较前无明显改善（图1B）。为进一步明确诊断，在CT引导下为患者行经皮肺穿刺活检术，部分肺组织送病理检查，另留取部分肺组织送NGS进行病原微生物检测。在等待结果的同时，联合哌拉西林他唑巴坦（珠海联邦，国药准字H20054307）静脉输液治疗。3d后病理结果显示肺组织严重的急慢性炎症，未见肿瘤细胞（图2）。NGS检测结果显示短真杆菌，检出序列数为3521，相对峰度58.72%。

1.1.5    治疗效果    继续给予哌拉西林他唑巴坦联合莫西沙星治疗1周，复查胸部CT显示左肺病灶较前部分吸收（图1C），患者体温逐渐正常，饮食、体力较前好转。出院后继续抗感染治疗。

1.2    病例2

1.2.1    基本情况    中年女性，51岁，既往有糖尿病史、牙龈出血病史，不爱刷牙。

1.2.2    现病史    因发热、咳嗽、咳痰20 d入院。入院前应用克林霉素，左氧氟沙星抗感染治疗10 d，效果差，间断发热，体温最高38.3℃，无明显畏寒、寒战。

1.2.3    查体    体温38.6℃、脉搏108次/min、呼吸22次/min、血压98/62 mmHg，指脉氧91%（未吸氧），神志清，精神欠佳，口唇发绀，右肺呼吸音低，可闻及湿啰音。

1.2.4    辅助检查    胸部CT检查显示右肺上叶大片状密度增高影，内可见多发小空洞影（图3A）。血常规提示白细胞18.3×10/L，中性粒细胞比例89.7%，降钙素原0.89 pg/L，C-反应蛋白300 mg/L。入院诊断为右肺上叶肺脓肿，支气管镜检查，见右肺上叶各段支气管内可见少许脓性分泌物，局部黏膜充血水肿，灌洗液送检。选择头孢哌酮钠舒巴坦钠（辉瑞，国药准字H20020597）静脉输液强效抗感染治疗。治疗7 d后，体温仍间断升高，但体温高峰有所下降，復查胸部CT病灶较前无明显变化（图3B）。随即给予CT引导下经皮肺穿刺活检术，术中留取肺组织两条，一条送检病理，另一条送检NGS二代测序，检测病原微生物。病理结果显示多种混合炎性细胞浸润，间质纤维组织增生（图4），NGS病原微生物检测检出栖牙普雷沃菌，检出序列60，相对峰度48%。

1.2.5    治疗效果    根据患者肺组织病理及NGS结果，随即调整抗感染治疗方案，给予亚胺培南西司他汀联合甲硝唑抗感染治疗，治疗一周后体温逐渐降至正常，改为哌拉西林他唑巴坦（珠海联邦，国药准字H20054307）联合甲硝唑（山东齐都，国药准字H20058014）继续治疗1个月，复查胸部CT显示右肺上叶病灶较前明显吸收，好转出院（图3C）。

2    讨论

肺脓肿是临床常见的疾病，最常见的类型是吸入性肺脓肿，常见致病菌为厌氧菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等，常见于免疫力低下的老年患者，伴有基础疾病者居多。上述2例患者均合并基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、高血压病、糖尿病等，加之未能及时应用有效的抗菌药物，导致肺组织发生严重的坏死，继发空洞，导致病情的加重[5-6]。

常见肺脓肿的临床症状主要表现为咳嗽、咳大量脓臭痰，伴有高热、畏寒、寒战，伴有体质消瘦，营养状况差，影像学表现均表现为单个的空洞，内可见液平。经过积极的抗感染治疗、体位引流，大多数患者均能治愈，但由于肺组织坏死，导致治疗周期较长，大部分患者静脉应用抗菌药物治疗时间超过1个月，给患者带来的经济负担重，影响生活质量[7]。因此必须重视肺脓肿的早期诊断和及早应用有效的抗菌药物。

除了上述常见致病菌导致的肺脓肿外，要警惕少见细菌感染导致的肺脓肿，在临床表现、影像学特点及细菌培养的方面，与常见细菌感染存在一定的区别。本文总结的2例少见细菌感染所致的肺脓肿患者，临床表现均以咳嗽、咳痰为主，咳痰多为脓性痰，但痰量没有常见细菌感染导致的肺脓肿多，而且也没有脓臭痰。同时无明显的高热、畏寒、寒战等脓毒血症的症状，临床表现仅表现为精神不振，食欲不佳，这也与常见细菌导致的肺脓肿有所不同，可能与细菌的毒力和侵袭性不高有关。肺组织坏死的程度较常见细菌弱，因此两名患者支气管镜检查发现气道内的脓性分泌物并不多。同时影像学上并未看到较大的坏死空洞，多为多个小的空洞，液平也不明显。这也是导致患者临床上无大量的脓性分泌物的原因。在微生物培养方面，上述2例患者的痰培养及灌洗液培养均未培养出明显的致病菌，最后都是通过CT引导下经皮肺穿刺活检，肺组织病理及NGS明确诊断的，通过积极抗感染治疗，患者的病情都得到了有效的控制。

3    文献复习

为进一步明确上述两种少见的细菌导致的肺脓肿的特点，查阅相关文献，利用Pubmed数据库进行检索，主题词检索，检索策略为“（lung abcess）and （Eubacteriuim or Prevotella）”，检索时间段为2001—2021年，共检索到密切相关文献8篇。文献中介绍，短真杆菌属于真杆菌属，是一种非糖解厌氧革兰阳性杆菌，经常从人类口腔病变中分离出来，可引起肺部和胸膜的感染。而栖牙普雷沃菌属于普雷沃菌属，常从口腔牙龈斑中分离出，是一种无芽孢的革兰阴性厌氧菌，一种条件致病菌，可引起内源性感染，少数患者出现血流感染，感染其他脏器。这两种细菌在口腔中都有一定数量的定植，因此口腔卫生较差的患者，易合并该细菌的感染[8]。本文报道的2例患者平素均不注意口腔卫生，刷牙较少，加之免疫力低下，引起吸人性的肺脓肿。因此在治疗同时，也积极为患者清理口腔，并给予西帕依固龈液漱口，清除定植细菌。

通过检索文献，发现上述两种细菌所致肺脓肿的病例并不多。Judith在1980年首先报道了1例短真杆菌肺炎并胸腔积液的病例，脓性胸腔积液培养为短真杆菌，并且首次用肉汤稀释法对其进行了药敏试验测定，鉴定结果显示对青霉素G、氨苄青霉素、四环素、克林霉素、氯霉素、红霉素和米诺环素敏感[9]。此后在1987年Hill等[10]详细阐述了该细菌的生物学特性。在2017年，文献又报道了1例短真杆菌感染的肺脓肿患者，这例患者是肺部放线菌感染后继发短真杆菌感染所致的肺脓肿。该患者是一名40岁的不吸烟男性，饮酒后出现剧烈咳嗽、伴有发热就诊，该患者胸部影期初显示左肺上叶浸润影，之后演变为左肺上叶团块影，内部组织坏死，经支气管镜肺组织活检病理提示肺泡间质炎症细胞浸润，部分可见非干酪样肉芽肿以及多核巨细胞，经皮肺穿刺活检提示肺组织慢性炎症，抽得脓液培养并经过鉴定，证实放线菌感染，同时通过对16S核糖体RNA基因测序的额外分析证实了短真杆菌的感染[11]。

而栖牙普雷沃菌感染导致的肺部感染未检索到，文献检索到3篇普雷沃菌感染病例分别是咽后壁脓肿、中枢神经系统感染、感染性心内膜炎继发双肺脓肿。咽后壁脓肿的患者是一名61岁的老年女性，全身麻醉手术应用喉罩机械通气，术后出现咽喉部肿胀、疼痛，应用青霉素、甲硝唑抗感染治疗效果差，胸部CT检查显示咽喉部脓肿形成，病原微生物培养是普雷沃菌感染，对青霉素和甲硝唑耐药，导致治疗效果不佳，更换阿莫西林克拉维酸钾联合万古霉素治疗后症状逐渐好转[12]。中枢神经系统感染的是一名30岁的青年男性，在拔除智齿后，出现头痛、发热表现，给予头孢吠辛治疗，效果差，逐渐出现肌力下降，伴有意识障碍，颅脑CT显示右额叶、颞叶、枕叶和基底神经节密度较低，对右额角和右脑中动脉区域梗死。给予头孢曲松联合甲硝唑治疗17 d，效果不明显，随后给予外科颅内脓肿引流术[13]。感染性心内膜炎病例是一名34岁的患者，长期吸毒，合并HIV感染，并发感染性心内膜炎，因高热、呼吸困难、胸痛入院，听诊三尖瓣区可闻及收缩期杂音，反复查血培养，共计5个培养瓶中培养出普雷沃菌。胸部CT显示多发的脓肿病灶，符合血型播散的特点，心脏彩超也提示赘生物，应用阿莫西林克拉维酸治疗后，症状逐渐好转[14]。

本文报道了2例少见的厌氧菌感染导致的肺脓肿患者，虽未得到细菌学培养的证据，但患者通过肺组织NGS二代测序进行病原微生物检测，明确诊断，给予较长时间的有效抗感染药物治疗后，2例患者病情好转。文献检索提示这两种细菌大多来自口腔的定植菌，本文收集的2例患者平素口腔卫生较差，加之合并基础疾病，免疫力低下，容易继发吸入性肺脓肿。提示对于肺脓肿患者，要注意口腔卫生，如存在牙龈脓肿，要考虑上述两种厌氧菌感染的可能。如未取得细菌培养的证据，要积极进行肺组织活检，进行NGS病原微生物检测，是一种较好的明确诊断手段。同时文献综述也可看到，这两种细菌不仅导致肺部感染，还能通过血型播散，导致其他脏器感染的可能。同时两种厌氧菌对青霉素、甲硝唑都有耐药的可能性，导致治疗效果不佳，因此首选阿莫西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦等药物抗感染治疗，治疗周期一般在1个月左右[15]。

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