医院档案资源的有效管理与开发利用探讨

丁兆君

摘 要：妇幼保健院作为具有显著独特功能的医院，承担着全县妇女儿童健康保障及基本医疗的重要责任。在妇幼保健院的管理中，做好档案管理是非常重要的工作。管理人员需要对此加强研究，不断探究科学、合理的工作方法。本文立足妇幼保健院，对档案资源的来源和价值做出分析，分别针对档案资源管理措施和开发利用路径展开探讨，希望能够给业界同人带来一些参考和启发。

关键词：妇幼保健院;档案资源;价值;管理措施;开发利用

档案资源是一类记录性文档，面向不同对象，可以形成不同的档案资源。比如，医院内部针对医务人员所形成的人事档案，在医疗过程中针对病患所形成的病例档案、以及各类仪器设备的管理、检修档案等，可以说在医院工作中产生了多种多样的档案资源。信息化时代，档案资源所具备的信息价值逐渐显现出来，档案管理工作开始从单纯的管理转向为更高层次的档案开发利用，要将档案本身所包含的信息价值挖掘出来，运用到相关的工作当中，才能为医院的发展提供有效的支撑作用。

一、妇幼保健院的档案来源和价值分析

1.档案来源

妇幼保健院作为医疗体系中的构成一环，和普通的综合性医院存在一定区别。我院始建于1953年，是一家以保健为中心，以全生命周期信息管理为主线，集保健、医疗、预防、科研、教学、康复为一体的二级甲等妇幼保健机构，为全县最具规模的儿童康复院区。现有职工309人，其中卫生专业技术人员253人，高级职称21人。设置床位220张，实际开放106张。医院以大部制建设为主轴，设立孕产保健、妇女保健、儿童保健、医技保障四大学科部，设有产科、妇科、儿科、新生儿科、中医科、内科、口腔科等20余个临床科室和6个辅助科室，大专科、小综合的运行模式正在形成。同時，我院是山东省妇幼保健院、市人民医院、市妇幼保健院、市康复医院医联体单位，山东第一医科大学大学生社会实践基地。现有儿童保健和妇女保健两个市级临床重点专科。

结合我院的实际情况，档案的来源非常丰富，主要包含了九个大类，分别为医疗档案、病案档案、声像照片档案、仪器设备档案、基本建设档案、教学科研档案、党政群工作档案、财务会计档案以及人事档案，包含了多方面的档案类型，让档案管理工作具有较高的复杂性和管理难度。因为档案类型不同，其产生过程、搜集整理、管理利用等方面都会体现出一定差别，给档案管理人员带来了更大的工作困难。

2.档案价值

信息化时代，信息资源所具备的价值越来越高，尤其是得益于一些信息技术的发展，让各种档案信息资源开始逐渐体现出很高的价值。因此，妇幼保健院需要充分把握档案资源的价值形成。

一是医疗价值。在妇幼保健院会产生很多医疗档案、病案档案等档案资料，其中病患案例非常具有参考借鉴价值，在后续遇到类似的病患时，可以参考之前的医疗档案，能够提高医疗工作的效果，给患者带来更加高效、高质量的医疗服务。

二是教学价值。我院是山东第一医科大学的大学生社会实践基地，每年都会有相关专业的医学生到我院实习。积累下来的各种医疗档案、病案档案、声像照片档案等都可以作为教学材料，对前来实习的大学生进行教学。不仅如此，在我院的内部教育培训中，也可以对这些档案资源予以利用，做好内部教育培训工作，提高卫生人员的专业素质。

三是科研价值。对于妇幼保健院，专业技术人员除了做好基本的工作之外，还需要进行学术研究和科学探索，积累下来的各类医疗相关档案，便是开展科研的重要基础。比如，通过对过往一段时间内产妇的分娩医疗档案分析，可以对本地区剖宫产率的变化进行研究。此外，也可以从其他疾病资料、妇女两癌筛查等方面开展科学研究。

四是管理价值。提供医疗保健是保健院的核心工作，但保健院并非只有这些工作，还会涉及医院管理、人事管理、财务管理等方面的管理性工作。在这些工作方面，人事档案、财务档案、党政群档案就可以发挥出相应的管理价值。比如，通过对人事档案的分析，结合相关人员的实际工作表现，进行合理的岗位调整，让每个人到更加适合的岗位上工作。

二、妇幼保健院做好档案管理的有效策略

通过上述分析可以看出，妇幼保健院的档案来源较多，存在多方面的积极价值，需要妇幼保健院的档案管理工作人员形成清楚认识。在此基础上，就要通过合理的措施手段，进一步做好档案管理的相关工作。

1.做好档案的收集整理和归档

在妇幼保健院的档案管理中，做好档案的收集整理和归档，是最为基本的工作，也是档案管理的前置性工作。

第一，对于病案档案的管理，在患者出院之后，病历要交由科室整理、质控，然后在规定时间交送到病案室，并填写收取登记本，病案室工作人员做好签收记录，确认已经收到病案，避免病历丢失。

第二，如果因为某些原因导致医师没能及时将检查报告单送交到病案室，那么管理人员需要对未能及时收取的资料做好登记，以免后期遗忘。

第三，主管医师需要对检查报告单注意收取，尤其是存在滞后的更要加强关注。收取之后，要及时送交到病案室，确保病历资料的完整。

第四，对于患者出院后病历未能及时交回病案室的科室，病案室与职能部门要对其进行追踪、分析、改进管理，保障归档率。归档回收的病案需要包括出院病历、借阅归还、复印等病案。

第五，病案归档要保持细致认真，病案号码要准确一致，病案室对交回的出院病历予以核对，确认无误后，才能入库。

2.加强档案信息安全管理

对于妇幼保健院的档案管理，保证信息安全是当前时代背景下需要特别关注的事项。2021年11月1日，《个人信息保护法》正式实施，从法律层面强调了对个人信息的保护。妇幼保健院档案中涉及很多个人信息，如果出现信息安全问题，那么就会产生法律风险。因此，作为档案管理人员，就要从多角度做好档案信息安全管理。

一是要从物理层面做好安全管理。所谓物理层面，是指对档案信息载体的安全做好管理。比如，对于病案室或者档案库要安装好防盗设施，避免出现档案失窃问题。还要做好防水、防火、防虫蛀、防鼠、防霉等安全保护措施，确保档案信息载体的安全。对于数字类的档案媒介，需要对相关的储存硬件做好防护，避免出现损坏。

二是要从档案信息层面做好安全管理。在档案信息层面，安全管理需要从多个方面落实：（1）对于病案资料的浏览查阅，除了医疗人员、质检人员和患者之外，其他任何机构或个人在未经授权的情况下不得擅自查阅病案资料。（2）对于医疗纠纷或案件，在没有做出鉴定之前，任何个人不得擅自转借、转抄或复印病案资料。（3）医务人员借阅病案资料时，需要按照流程办理相应的借阅手续，并且要对病案资料妥善保管，不得涂改、转借、拆散、复印和遗失。（4）住院病历因医疗活动或复印打印而需要带离病区时，需要由专门的医护人员负责携带和保管。（5）一般情况下不允许外借病案资料，如果公安机关、司法机关因为执法需求而需要借阅、复印病案资料时，需要公安或司法机关出具相应的法定证明以及有效身份证件，之后才能提供相应的档案资料借阅或复印服务。需要注意，遇到这种情况时，公安及司法机关所提供的材料和证明，需由院办和医务科审核，档案管理人员不得擅自做主。（6）病案资料复印件，在申请人核对无误之后，要有病案室盖章生效。

3.做好档案库房的管理

档案在完成搜集整理和归档之后，需要将其上架入库，集中到档案库房统一保存。由于档案库房是档案资料的集中保管场所，因此需要对档案库房做好管理。

第一，需要安排专职的档案管理人员，对档案库房进行专门管理，非管理人员不得擅自进入。

第二，需要在档案库房内安装环境监测传感器，如温度传感器、湿度传感器等，对档案库房的环境温度、湿度等做好监测，并根据温湿度的变化，采取合理措施对档案库房的内部环境予以调节，确保处于良好的状态，避免对档案资料造成损坏。

严禁将易燃易爆物品带入档案库房内部，也禁止在档案库房内吸烟、饮食、喝水等。避免引发火灾，或者是污损档案资料。

要对档案库房的安全措施定期展开检查。比如，对于灭火器要每月检查一次，确认灭火器的效用是否正常。再如，对于监控系统也要定期检查，确认监控画面是否正对目标，声音是否正常等。

4.加强病历档案质量管理

第一，对于临床科室及医务人员，要按规定格式和内容书写门（急）诊病历和住院病历。安排专人（质控医师、质控护士）负责本科病历质量，包括基础、环节和终末质量的检查把关。上级医师要指导和检查下级医师病历的书写，及时修改、补充和签名。收到病历修改通知后，需要24小时内完成。

第二，病案室要负责病历首页医疗信息的核查，做好疾病和手术名称编码的录入，保证准确性。要组织出院病案质量检查，做好结果分析，总结问题，并通知相关科室医师在允许的时间内修改病历。

第三，医务科要加强对住院病历的环节质量控制，要制定并组织落实病历管理的规章制度和检查评价标准，要对临床医师、新进人员、进修医师做好病历书写培训，还要定期进行质量检查。

第四，门诊部要负责门（急）诊病历的管理与检查，护理部要负责病历中护理内容质量管理，信息科要负责提供电子信息技术支持。质控办负责对住院病历开展终末质量监管，汇总检查结果并反馈给临床科室。

5.全面推动数字化档案建设

在妇幼保健院的档案管理中，还需要注意全面推动数字化档案建设，要从传统纸质档案的形式脱离出来，以数字化形式构建档案，不仅可以大量节约纸张的使用，还可以提高档案资料的收集、整理和归档效率，优化保存保管的质量。因此，一方面妇幼保健院要全面推动数字化档案系统建设，并且与当前医院的电子诊疗系统、医院信息化管理系统相结合，打通数据接口，让数字化档案系统可以直接从电子诊疗系统、信息化管理系统中获取相应的档案资料，实现自动化的档案收集和整理。另一方面要对过往的纸质档案资料进行数字化构建，通过数字化扫描、人工录入等方式，将以往的纸质档案转化为数字化档案。通过数字化档案建设，推动档案管理进入数字化时代，大大提升档案管理的效率和质量。

三、妇幼保健院实现档案资源开发利用的途径

除了对档案资源做好管理之外，还需要加强对档案资源的开发利用，要将档案资源的价值发挥出来，不能使其沉睡在档案库，要让各类档案资源为妇幼保健院的工作开展和经营发展形成积极的推动作用。

1.利用医疗档案促进医疗科技创新

妇幼保健院需要不断提高自身的医疗水平，加强医疗科技的创新，给医院发展提供更强有力的技术支持。首先，就需要从医院层面出发，构建起专门的医疗科研工作小组，依据医院积累的档案资源，确定具体的科研主题，然后从丰富的档案资源中，筛选出和科研主题相关的档案资料。其次，医疗科研小组人员通过对这些医疗档案资料的分析研究，对患病规律、诊疗方法、设备使用等针对性展开医疗创新研究，提出全新的医疗科技。这样基于医疗档案展开医疗科研，可以帮助妇幼保健院不断提高自身的医疗专业水平。同时，科研的推进还可以实现科研成果转化，为医院带来相应的经济效益。

2.利用医疗档案保护医患双方权益

在当前社会背景下，医院还需要加强对医患纠纷的防范。医患纠纷的出现不但会影响到医院正常经营，还可能会导致医院的名譽受损。在出现医患纠纷的时候，医疗档案、病案档案、声像照片档案以及医院内部监控等，都会是用于解决纠纷的重要证据。因此，对于医院来说，在发生医患纠纷的时候，一定要对这些方面的档案资源进行利用，从中找出相应的关联证据，尽快解决纠纷，保护医患双方的合法权益。例如，某地一产妇，到妇幼保健院分娩，在入院诊断时就发现已经出现重度胎盘早剥、子痫前期等症状，主治医师告知产妇有胎窘，会危及产妇生命，但产妇拒绝住院并签字，最终发生胎死情况，并且产妇也发生重大风险，经过救治保住生命。后来产妇认为是医院医疗过失导致胎死，要求医院赔偿。但医院认为已经尽到了义务，不存在任何责任，双方发生纠纷。在这个案例中，医院最终通过查体、超声波影像资料、产妇签字等档案资料，充分证明医院尽到了相关义务，风险的产生原因在于产妇本身，保护了院方的合法权益不受侵犯。

3.利用财务档案优化医院经营管理

除了对医疗档案进行运用外，妇幼保健院的档案管理还需要注重对财务档案的运用。目前，妇幼保健院已经进入了高速发展阶段，迫使其需要做好财务方面的工作，降低成本，提升收入，只有取得合理的收入，才能为医院的持续运转和发展提供资金支持。为了优化经营管理，就要对财务档案做好利用。首先，可以通过对财务档案的分析，了解医院的整体收支情况，确定当前经营状态处在什么水平。其次，要对医院的经营成本加强分析，通过梳理财务档案中的支出项目，确定经营成本的主要构成。最后，针对各项经营成本支出，提出优化方案，通过合理的措施降低经营成本。

4.利用人事档案优化医院人事管理

妇幼保健院档案的开发利用，还需要注意到人事管理方面的工作。人力资源作为医院的重要资源，如何发挥出人力资源的最大价值，是值得考虑的问题。因此，可以对人事档案予以利用，优化医院的人力资源管理工作。比如，可以通过对人事档案的分析，了解到每个医务人员的其他专业才能，为其安排一些新的工作事务，或者可以基于人事档案分析，组建起医院人才储备队伍，基于人事档案选择具有一定专业水平和潜力的人员，作为储备人才队伍，支撑医院的长远发展。

四、结语

做好档案资源管理，对于妇幼保健院的发展具有重大作用。作为档案管理人员需要从档案的管理和开发利用两个层面切入，通过合理措施，优化相关工作的开展，将档案资源的价值作用充分发挥出来。

参考文献：

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[2]朱 江.探析医院病历档案资源的开发与利用[J].卷宗，2019

[3]于 丽.办公自动化环境下医院档案管理工作的相关要点探讨[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2017

（作者单位：费县妇幼保健院）