心房颤动左心耳封堵前后左心房自发显影临床分析

赵志宏，王赛华，郝淑雯，宋 湘，罗 俊，武英彪，朱 茜，方 明，田 蓓，顾 薇，宁忠平

上海健康医学院附属周浦医院心内科，上海 201318

心房颤动（房颤）是临床常见的快速心律失常之一，可导致心悸不适、心功能不全、血栓栓塞性脑卒中、短暂性脑缺血发作及系统性栓塞。房颤患者左心房血栓90%以上来自左心耳［1］，左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）目的是停止抗凝方案，仅用抗血小板药物方案而不增加缺血性脑卒中风险［2］。盘式LAmbre 封堵器可用于较大左心耳开口（＞31 mm） 且不能用Watchman 封堵的情况［3］。LAAC 前经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE） 发现的左心房自发显影（left atrial spontaneous echo contrast，LA SEC）的房颤患者，用LAmbre 行LAAC 后经TEE 复查诊断LA SEC 情况及其与装置相关血栓（device-related thrombus，DRT）的关系尚不清楚。本研究拟比较房颤患者用LAmbre 行LAAC 前后TEE 诊断LA SEC 发生情况、与DRT发生率的关系及其对预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为横断面研究，序贯入选2018 年8 月至2020 年12 月在上海健康医学院附属周浦医院采用LAmbre（先健科技有限公司，深圳）行LAAC 并完成TEE 复查的非瓣膜性房颤患者，平均随诊（12±6）个月。LAAC 适应证及禁忌证参照专家共识［4］。所有患者术前3 d 内接受左心房计算机断层血管造影成像（computed tomography angiography，CTA）排除血栓并评估左心耳解剖。经胸超声心动图测量左心房及左心室直径，左心室射血分数；房颤类型根据中国专家共识［5］进行分类。所有患者及家属均签署相关知情同意书，伦理委员会批准号：2021-C-005。

1.2 研究方法

收集房颤患者临床资料，包括一般资料、实验室检查结果、LAAC 术中情况、TEE 复查结果、抗栓方案及预后，并进行记录分析。LAAC 术前TEE（EPⅠQ7C 超声仪，荷兰Philips 公司），除外左心房血栓，并测量左心房口部与着陆区直径和深度。左心房腔内出现烟雾状回声，确认不是噪声伪像时即诊断LA SEC，根据声像图表现的差异将LA SEC 分为5 个等级［6］。据声像图进行LA SEC 分级，LA SEC 组为LA SEC 分级1～4 级房颤患者，无LA SEC 组为LA SEC分级0级的患者。

1.3 LAAC

按专家共识［4，7］，简言之，于全身麻醉气管插管下进行LAAC，全程TEE 监测；左心耳造影结合TEE 检查后选择适当尺寸的LAmbre，通过输送鞘将封堵器的固定盘先送入左心耳缓慢打开，确认固定稳且位置合适后，回撤输送鞘，同时缓慢向前推送近端的密封盘打开，确认封堵器位置合适后，释放，术中每隔30 min 检测活化凝血时间（activated clotting time，ACT），调整肝素用量，维持ACT 在250～350 s。

1.4 出院后抗凝和抗血小板治疗方案及随访

按左心耳封堵专家共识抗栓方案［4，7］，LAAC术后抗栓方案包括抗凝方案，用华法林或非维生素K 拮 抗 剂 类 （non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs） 利伐沙班或达比加群酯，双联抗血小板方案阿司匹林联合硫酸氢氯吡格雷。LAAC 后TEE 复查（时间中位数为72 d），DRT 诊断标准：LAmbre 封堵伞面低回声团块，或混合回声团块（密封盘伞面为低回声，心房面为高回声），以及伞面细条絮样物摆动。TEE 复查无心房血栓，改为双联抗血小板方案，3～6 个月后改为阿司匹林肠溶片或硫酸氢氯吡格雷片长期口服。记录随诊中不良事件包括出血并发症、轻微或致残缺血性脑卒中、血栓栓塞事件及死亡。缺血性脑卒中标准是根据共识［8］定义，出血标准根据美国出血学术研究会（Bleeding Academic Research Federation，BARC）标准［9］进行评估。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计分析软件包对数据进行统计分析。定量资料符合正态分布均采用xˉ±s 表达，定性资料采用频数（百分比）进行统计描述。组间定量资料比较，符合正态分布且具有方差齐性的采用t检验，不符合t检验要求的采用非参数检验。组间定性资料比较采用χ2检验或Fisher检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LAAC 前LA SEC 与无LA SEC 2 组患者基线资料比较

房颤患者LAAC 前TEE 诊断的LA SEC 患者比例为19.8%（25/126）（表1）。2 组患者年龄、性别构成差异均无统计学意义（均P＞0.05）；2 组间持续性房颤、高血压、糖尿病、心功能不全、既往泛血管病史差异无统计学意义（均P＞0.05）；2组CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED 评分无差异，2 组患者口服抗凝药比例均不高（12.0%vs8.9%）；术前经胸超声心动图比较， LA SEC 组病例左心房内径（left atrial diameter，LAD）≥40 mm病例数及平均左室舒张内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）均大于无LA SEC 组，平均左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、LVEF≤40%病例数均低于LA SEC组（均P＜0.05）。

表1 LAAC术前LA SEC与无LA SEC 2组房颤患者的基线资料Tab 1 Baseline data of AF patients before LAAC with or without LA SEC

2.2 LAAC 前LA SEC 与无LA SEC 2 组患者围手术期参数及并发症情况比较

2 组间左心耳口直径、LAmbre 直径及封堵后周边漏均无显著差别；2 组患者围手术期并发症无差别；LAAC 后2 组患者发生周边漏的比例差异也无统计学意义。LA SEC 组DRT 发生率16.0%，高于无LA SEC 组的10.9%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 2组房颤患者围术期相关参数及DRT比较Tab 2 Comparison of perioperative parameters and DRT between the two groups

2.3 LAAC 后TEE 复查LA SEC 与无LA SEC 2 组患者分析

LAmbre封堵后并完成TEE 复查房颤患者126 例。LAAC术后TEE复查间隔时间中位数为72 d。LAAC后TEE复查诊断的LA SEC病例数明显增加为46.0%（58/126），LAAC前LA SEC患者中40.0%（10/25）封堵后TEE 复查LA SEC 继续存在；新发生LA SEC 患者48 例，占总例数的38.1%（48/126）。LA SEC 组经胸超声心动图LAD 及LVEDD 均显著大于无LA SEC 组（P=0.003，P=0.030），LVEF 低于无LA SEC 组（P=0.010），LAAC 后采用抗血小板药物方案患者比例显著高于无LA SEC组（P=0.007）；LA SEC组左心耳口直径、LAmbre 密封盘直径均显著大于无LA SEC 组（P=0.011，P=0.042）。封堵器置入后周边漏及随访事件均无显著差异（均P＞0.05）。LAD 40～45 mm 及LAD≥45 mm 病例数LA SEC 组与无LA SEC 组无差别（均P＞0.05）。LA SEC 组DRT 发生率15.5%，高于无LA SEC 组的8.8%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 LAAC后TEE复查有无LA SEC 2组患者资料比较Tab 3 Comparison of data between the LA SEC group and non-LA SEC group diagnosed by TEE after LAAC

Continued Tab

3 讨论

房颤患者LA SEC 由左心房舒张收缩紊乱致心房病理生理异常造成，特点是血流动力学异常，血流无序，血液黏度增高，为血栓前状态表现。LA SEC 由TEE检查诊断。回顾分析房颤电复律患者，不考虑房颤类型及使用抗凝药物情况下，LA SEC 发生率为58%，高CHA2DS2-VASc 评分、低左心室射血分数、LA SEC发生为预测左房血栓主要危险因素［10］；房颤低CHA2DS2-VASc 评分患者，LA SEC 发生率为22%［11］。持续及长程持续房颤且无抗凝或用华法林国际标准化比值（international standardized ratio，ⅠNR） 不达标时更易发生左房血栓/LA SEC［12］，NOACs 如达比加群酯可减少LA SEC 的发生［13］。故认为LA SEC 联合CHA2DS2-VASc 评分可能是更有价值的高血栓栓塞风险的评估方法［14］。

LAAC 患者LA SEC 的临床相关参数与DRT 及心脑血管事件关系的研究并不多［7］；EWOLUTⅠON 研究发现房颤患者用Watchman 行LAAC 后DRT 发生与非阵发性房颤、左心耳开口直径及LA SEC 相关［15］；房颤患者LA SEC 与用LAmbre 行LAAC 关系未见报道［16］。分析我们用LAmbre行LAAC的患者，术前房颤患者CHA2DS2-VASc 与HAS-BLED 评分均较高，阵发性房颤病例少，术前口服抗凝药物比例低为特点，LA SEC 比例为19.8%；LA SEC 的房颤患者LAD及LVEDD 增大，LVEF 降低；房颤患者有或无LA SEC，左心耳口直径无差别，LA SEC 患者的DRT 发生率增高但差异无统计学意义。进一步分析LAAC后TEE 复查所见，LA SEC 发生率由19.8% 增加到46.0%，但LAAC 前LA SEC 病例在LAAC 后仅40.0%的病例继续存在，除了与LAAC 术前类似的参数外，LA SEC 组更多用双联抗血小板而非抗凝方案。LAAC 术前LA SEC 组与无LA SEC 组术后发生周边漏比例无明显差异；TEE 复查诊断的LA SEC 患者周边漏发生率较无LA SEC 患者无差别，说明周边漏与LA SEC发生无明显关系。因Watchman封堵器不能用于大左心耳封堵，我们LAmbre 封堵的房颤患者平均左心耳开口直径偏大，LAAC 后LA SEC 组左心耳口直径、LAmbre 密封盘直径均大于无LA SEC 组，DRT 发生率15.5%，高于无LA SEC 组的8.8%，但差异无统计学意义；随访事件发生无显著差别。

本研究存在以下局限性：本研究为单中心研究，LAAC 术前房颤患者口服抗凝剂比例偏低；用LAmbre 行LAAC 更多选择左心耳口直径较大者，因为Watchman 只能用于左心耳口径小于31 mm 患者；本研究结果需真实世界大样本数据进行验证。

综上，房颤患者LAAC 术前LA SEC 患者抗凝比例偏低，左心房及左心室增大，射血分数降低；LAmbre 封堵术后LA SEC 患者左心耳口直径大，术后以抗血小板方案为主，预后与无LA SEC 患者无明显差异。