口腔急诊中非外伤牙痛临床诊疗特征分析

张昕 周伟伟 丁谦文 薛亮

牙痛是口腔急诊疾病最常见的症状之一［1］，剧烈的自发性放散痛和影响睡眠的夜间痛给患者造成极大痛苦。不能定位的牵涉痛，可能与全身系统疾病引发的牙痛相混淆，进而导致误诊误治甚至延误病情。另外，因牙痛剧烈需急诊诊治时，患者合并的全身系统疾病可能对诊疗安全造成威胁。目前首都医科大学附属北京口腔医院急诊综合诊疗中心所执行的口腔急诊分级诊疗原则主要依据口腔急诊疾病的种类，国内某口腔专科医院急诊科采用的口腔急诊四级分级诊疗标准和急诊分诊流程［2］，主要依据原则是口腔急症对患者生命安全的危及程度。

本研究收集非外伤牙痛患者就诊需求，分析临床诊疗特征，探索结合患者疼痛特征、全身疾病和用药情况的口腔急诊分级标准，为口腔专科急诊分级诊疗体系建设提供客观依据，使口腔急诊分级诊疗模式在理论体系建设、标准化、制度化等方面逐步确立和完善。

1 资料与方法

1.1 数据采集

收集2018年11月～2019年3月，8：00～16：00于首都医科大学附属北京口腔医院急诊综合诊疗中心因非外伤牙痛就诊的全部患者采集表中的信息资料。纳入患者共1 127人（n＝1 127），其中男性550人，女性577人，年龄分布为2～95岁，平均年龄为（49.57±18.39）岁。

1.2 临床诊疗指标收集

临床诊疗指标包括患者的人口学信息（性别和年龄），就诊原因（单纯性牙痛或各类型口腔颌面部肿痛等），可能与口腔疾病和／或口腔诊疗相关的全身各器官系统疾病史［1］（包括心脏病、高血压、糖尿病等12种常见疾病），以及针对全身疾病用药和治疗史，包括抗凝药物服用史、药物过敏史等。非外伤牙痛的疼痛特征（包括疼痛时间、止痛药对疼痛的影响和数字疼痛评分等），以及非外伤牙痛的临床诊断、急诊处置措施等指标。上述全部问诊内容和诊疗信息均由参与口腔急症主班的医护人员按照采集表的内容逐一收集并保证其准确性。

1.3 研究对象的分组方法和标准

参照口腔急诊疾病分类方法，根据患者牙痛的主诉、现病史、既往史、口腔检查、临床诊断等信息，并依据疼痛组织的相似性和疼痛范围的相近性，将非外伤牙痛的各种临床诊断进行汇总并分组，疼痛组织来源为牙髓组织且疼痛范围较局限病情相对较轻的为牙髓源性疼痛组（例如慢性牙髓炎急性发作、慢性根尖周炎急性发作、牙槽脓肿、牙周－牙髓联合病变等）；疼痛组织来源为牙周组织且疼痛范围较局限病情相对较轻的为牙周源性疼痛组（例如牙龈脓肿、牙周脓肿、智牙冠周炎、拔牙术后反应性疼痛、拔牙术后疼痛、干槽症等）；疼痛组织来源为牙髓、牙周或其它口腔颌面部组织且疼痛范围较弥散病情相对较重的为口腔颌面部肿痛组（例如口腔颌面部间隙感染或颞下颌关节或口腔颌面部唾液腺等来源的疼痛）；不明原因的疼痛为疼痛待查组以及疼痛程度更轻的为非急症疼痛组（例如龋病或牙本质过敏等来源的疼痛）等5组。

数字疼痛评分量表（numerical rating scale，NRS）是临床常用的单维度疼痛评估工具［3］，将疼痛的程度用0～10分表示，结合口腔疾病疼痛特征，0分表示无痛；1～3分代表轻度疼痛（不影响睡眠）；4～6分表示中度疼痛（影响正常睡眠）；7～10分代表重度疼痛（影响正常工作和生活），患者自主挑选一个数字代表其疼痛程度。

对诊断为急症的非外伤牙痛患牙所采取的急诊处置措施分为手术组和非手术组，手术组是指进行了急诊口腔处置，包括各种牙体牙髓治疗（开髓封药、直接拔髓等），牙周治疗（牙周上药、冠周冲洗等），间隙感染治疗（脓肿穿刺、切开排脓等）等。非手术组包括药物治疗组和急症未处置组，药物治疗组包括口服消炎药和／或止痛药或静脉抗生素输液治疗，急症未处置组是指建议择期拔除患牙或进一步明确诊断后酌情治疗等情况。对诊断为非急症的患者建议预约门诊诊治。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 牙痛患者基本情况分析

所有因非外伤牙痛于口腔急诊就诊的患者1 127人 中，男性平均年龄（49.51±18.45）岁，女性平均年龄（49.32±18.34）岁。将年龄按每10年为1组，其中60～69岁年龄段 233人（20.7%），占比最高。20～89岁成年人群共1 067人（94.7%），按照不同年龄阶段分成青年组20～39岁共337人、中年组40～59岁共353人和老年组60～89岁共377人（图1）。

图1 非外伤牙痛患者年龄分布情况Fig 1 Age distribution of patients with non-trauma toothache

2.2 非外伤牙痛临床诊断特征分析

非外伤牙痛临床诊断特征分析结果见表1。牙髓源性疼痛组580人（51.5%）超过总人数的一半。牙周源性疼痛组患者年龄明显小于其它组，非急症疼痛组患者年龄最大，5组不同诊断组患者间年龄差异有统计学意义P＝0.000。从疼痛特征分析看，疼痛待查组患者所经历的疼痛开始时间最长。约40%～80%患者均感受到明确的口腔颌面部特征性疼痛，如自发痛、夜间痛、牵涉痛、冷刺激痛、热刺激痛和咬合痛等。疼痛待查组中疼痛评分量表得分为6.81±2.37，明显高于其它各诊断组，各组间差异有统计学意义P＝0.000。

表1 临床诊断与非外伤性牙痛患者临床诊疗特征的关系 ［n（%）］Tab 1 Correlation of clinical diagnosis and feature of the patients with non-trauma toothache ［n（%）］

2.3 非外伤牙痛处置措施特征分析

在所有1 127位牙痛患者中，除去32位非急症患者，共有1 095例为明确的口腔急诊，其中 629位（57.4%）患者采取了相应的急诊手术处置。3个不同年龄组患者是否接受手术处置的差异具有统计学意义P＝0.006（图 2）。

图2 非外伤牙痛患者年龄与口腔急诊处置措施的关系Fig 2 Correlation of age and treatment procedure of the patients with non-trauma toothache

2.4 非外伤牙痛患者合并全身疾病情况

患者全身系统疾病中，高血压位居第一占比18.7%，同时罹患3种以上全身系统疾病者占2.0%。3个不同年龄组牙痛患者合并全身疾病情况的差异具有统计学意义P＝0.000（表2）。采取了急诊手术的629位口腔急诊患者中的28.9%合并有全身系统疾病。

表2 不同年龄组患者合并全身疾病情况 ［n（%）］Tab 2 Patients in different age groups combined with systemic diseases ［n（%）］

2.5 非外伤牙痛临床诊断与处置措施的关系

临床诊断与处置措施的关系见图3。在580例牙髓源性疼痛组中311例（53.6%）实施了急诊手术处置。在316例牙周源性疼痛组中247例（78.2%）实施了急诊手术处置，在各诊断组中占比最高。在113例口腔颌面部肿痛组中33例（29.2%）给予了相应口服药物治疗或建议患者静脉输液抗生素。在86例疼痛待查组中79例（91.9%）没有采取任何急诊处置措施。不同诊断类型的牙痛在急诊处置措施方面差异有统计学意义 P＝0.000。

图3 非外伤牙痛患者临床诊断与急诊处置措施的关系Fig 3 Correlation of diagnosis and treatment procedure of the patients with non-trauma toothache

3 讨 论

非外伤牙痛患者年龄分布广，患牙涉及乳牙、年轻恒牙和成熟恒牙。因为20岁以下的未成年人所经历的乳牙期和年轻恒牙期，牙齿疼痛具有很多不确定性或很难将牙齿疼痛的症状准确描述，所以本研究以20～89岁年龄阶段的成年人群为主要研究对象。根据一项研究统计的2014年北京市人口组成中，60～90岁人口占总人口比例的大约20%［4］，北京市已经进入了深度老龄化社会，本研究中60～89岁老年人数量占所有就诊人数的33.5%，比例远高于人口组成，说明老年牙痛患者有很多的口腔急诊就诊需求。另外老年患者中非急症疼痛组患者约为其它2个年龄组的2倍余，各组间差异有统计学意义P＝0.000，可能说明老年患者由于预约挂号等能力不足所以有更多需求通过便利的急诊诊疗渠道诊治牙痛的相关疾病。所以在完善口腔急诊分级标准时，应考虑老年患者更多的就诊需求和相对增加的诊疗风险。

本研究中，牙髓源性疼痛和牙周源性疼痛是所有非外伤牙痛患者最主要的两项就诊需求共占79.5%，与其它相关研究结果相似［5－6］。牙周源性疼痛组患者年龄明显小于其它组，非急症疼痛组患者年龄最大，5组不同诊断组患者间年龄差异有统计学意义P＝0.000。其原因可能包括：（1）牙周源性疼痛主要包括智牙冠周炎、智牙拔牙术后反应性疼痛、拔牙术后感染疼痛以及干槽症等，所以主要涉及年龄较小的青年人群；（2）更多的老年患者希望通过便利的急诊途径诊治非急症牙病；（3）牙髓源性疼痛在各个年龄阶段发作的几率都比较高等。

本研究中疼痛待查组患者忍受疼痛的时间最长，可能是患者疼痛症状不典型，即使反复就诊也无法确诊，所以一直处于疼痛待查的状态，延长了疼痛时间。本研究中，有急性症状的牙痛各组中均有40%以上的患者感受到牵涉痛，有14%的患者能明确描述牵涉到头部和／或太阳穴和／或肩颈部位等。因此，牵涉痛不仅是代表牙髓炎疼痛不定位的特性，由于疼痛范围扩大，周围组织的疼痛程度甚至超过了牙齿本身的疼痛［7］，所以牵涉痛也是患者反映疼痛的严重程度和扩散范围的方式。如果是左侧牙痛合并上述牵涉痛症状，经口腔医师检查无明显的牙齿疾患，应首先考虑是心绞痛的表现，需告知患者尽快于心内科就诊［8］。因此要在第一时间鉴别牙源性疼痛或是全身疾病来源的牙痛［9］，这是对口腔急症主班人员能力的挑战，更是口腔急诊分级诊疗的意义所在。

依据“阀门控制学说”，应用镇痛安眠剂可控制牙髓炎症导致的疼痛［1］。本研究中，有急性症状牙痛的各诊断组间是否服用止痛药以及服药后是否缓解症状的差异有统计学意义P＝0.005。因为明确诊断牙痛的复杂性，本研究中有7.7%为疼痛待查病例，可能与急诊诊疗时间有限、病程时间长导致疼痛症状混杂［10］、口腔医师急诊综合诊治能力有限、以及患者能否接受进一步检查的意愿等因素有关。

本研究采用NRS评分以提高口腔疼痛患者的被关注度。疼痛程度评估对初步了解病情及进一步完善急诊分级非常必要。另外在关注患者疼痛程度的同时，不能忽略对非外伤牙痛患者全身状态的关注。例如本研究发现口腔颌面部肿痛患者在各组中病情最重，但疼痛程度最低。口腔颌面部严重感染也可能与全身系统性疾病互为因果，所以不应只关注患者对疼痛的描述。口腔治疗中围手术期并发症的风险取决于手术前患者的病情、合并疾病及手术的紧迫性、类型和手术持续时间［11］。口腔诊疗以口腔手术为主，所以在各个环节均有可能突发口腔椅旁全身急症，也可称为口腔椅旁突发医疗事件［12］等。有研究表明，通过仔细的评估并制定有效的治疗方案，大约可避免90%可能发生在口腔诊室的突发事件［13－14］。本研究发现，是否决定采取急诊手术治疗，主要依靠对疼痛疾病的明确诊断、对全身疾病严重程度的评估、以及合理急诊手术方案的制定。

本研究针对非外伤牙痛的临床诊断和处置措施关系的研究发现，78.2%的牙周源性疼痛病例实施了冠周冲洗、牙周上药、拔牙窝搔刮等急诊处置，在各诊断组中占比最高，可能是因为牙周源性疼痛比较容易定位患牙［15］，而且相应应急处置创伤性不大、相对风险也不大。

4 小 结

通过本研究可以进一步掌握非外伤牙痛患者的临床诊疗特征。建议在口腔急诊分级标准中细化以牙痛为就诊需求的口腔急症，在关注严重口腔急性疾病对患者全身状况影响的同时，应关注合并全身疾病的牙痛患者，评估诊疗风险，采取相对安全、微创的处置措施，有效缓解疼痛，保证口腔急诊诊疗安全。