内镜下脑脊液鼻漏修补术前曼陀罗绘画干预配合健康宣教对患者焦虑程度及血流动力学的影响

徐建英 徐蓉 刘荣财 李慧丽

脑脊液鼻漏是由外伤、手术或先天因素导致的一种疾病，主要表现为持续或间断清水样液体从鼻腔流出，保守治疗无效者则应考虑实施手术修补治疗。内镜下脑脊液鼻漏修补术是临床常用术式，可减少创伤，提高治疗的安全性及准确性，［1］。但受多种因素影响，患者术前易出现焦虑，不仅会引起血流动力学波动，还会降低治疗依从性。曼陀罗绘画是一种心理干预方法，患者可在绘画过程中对内心矛盾进行整合，从而达到心理稳定与和谐，既往多用于自闭症、抑郁障碍等疾病的治疗［2-3］。为减轻内镜下脑脊液鼻漏修补术前患者的焦虑程度，保障患者血流动力学稳定，本研究在术前访视中将曼陀罗绘画干预与健康宣教结合，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月至2021年7月浙江衢化医院收治的脑脊液鼻漏患者60例。（1）纳入标准：①经影像学及分泌物生化检验明确为脑脊液鼻漏；②年龄≥18岁；③保守治疗后无效；④手术指征明确；⑤认知、视听、沟通功能均正常；⑥可配合完成相关评估。（2）排除标准：①合并高血压、心律失常、糖尿病、恶性肿瘤；②昏迷或意识不清；③合并精神、血液、呼吸系统疾病；④存在鼻内镜手术禁忌证；⑤颅内感染未控制；⑥处于哺乳期、妊娠期女性。按照随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组各30例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组的一般资料比较

1.2 研究方法 两组患者均实施鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，手术由同一组医师完成。（1）对照组：术前访视时进行健康宣教，还可采取图片、视频等更直观的形式。①向患者介绍内镜下脑脊液鼻漏修补术的原理、基本流程、治疗作用及临床应用现状等，加强患者对手术的认知；②向患者介绍手术室环境，相关设备的功能，手术医师基本情况，减少患者陌生感；③告知围术期注意事项，如术前准备、术中配合及围术期禁忌等。（2）观察组：术前访视时进行健康宣教，与对照组一致，宣教结束后指导患者行曼陀罗绘画干预，预先从《心灵之镜：曼陀罗绘画疗法》［4］中选择8～10张绘画模板，同时准备彩色笔及A4纸，干预过程中保证病房安静，具体干预方法：①绘画前放松：绘画前为患者播放《二泉映月》、《小夜曲》等舒缓、优美音乐，指导患者闭眼深呼吸，使身心达到放松状态；②绘画前联想：向患者展示曼陀罗彩绘模板，并嘱患者联想模板色彩、意境；③彩绘曼陀罗：向患者发放曼陀罗彩绘模板、彩色笔及A4纸，鼓励患者根据自身想法在A4纸上进行绘画与涂色，期间不予以任何指导；④作品介绍及情感表达：完成绘画后，嘱患者为其作品进行命名，并表达在绘画过程中的感受及情绪变化，诉说对作品的情感寄托；⑤联系现实：嘱患者将绘画作品的意象与现实生活进行联系，如命名为“生命之树”的作品，可联想自己曾经在树林中感受自然气息的体验，并在此过程中获得新的感悟。

1.3 观察指标 （1）干预前后患者的焦虑程度：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）、状态-特质焦虑量表（state trait anxiety inventory，STAI）进行评估。VAS焦虑评分范围为0～10分，分值越高则提示焦虑程度越严重。STAI包括状态焦虑、特质焦虑两个维度，各维度均包含20个条目，量表分值范围20～80分，得分越高则提示焦虑程度越严重，分值＞46分提示高焦虑。（2）术前高焦虑发生情况：记录干预前后两组患者高焦虑发生情况。（3）血流动力学：记录两组患者入手术室前30 min及麻醉前5 min平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）。（4）手术配合度：根据患者进入手术室后的表现对配合度进行评估。优：完全遵从医护人员安排，积极主动配合医护人员完成相关操作；良：存在负性情绪，但经医护人员安抚、劝慰后，可配合完成相关操作；可：躁动不安，存在抵触行为，但未影响手术进程；差：存在明显抗拒行为，对手术进程造成影响。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术前焦虑程度比较 术前健康宣教或（和）曼陀罗绘画干预后，两组的VAS焦虑评分及STAI评分与干预前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；VAS焦虑评分及STAI评分的组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的术前焦虑程度比较［n=30，（±s）］

表2 两组患者的术前焦虑程度比较［n=30，（±s）］

注：与干预前比较，*P＜0.05

组别 VAS焦虑评分 STAI干预前 干预后 干预前 干预后观察组 5.31±1.29 2.75±0.86* 51.36±7.94 31.82±5.07*对照组 5.26±1.34 3.82±1.17* 50.84±7.83 36.71±5.29*t值 0.147 4.036 0.255 3.655 P值 0.884 ＜0.001 0.799 0.001

2.2 两组的术前高焦虑发生情况比较 干预后，两组患者的术前高焦虑发生率均较干预前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前高焦虑发生率的组间差异亦有统计学意义（P=0.038）。见表3。

表3 两组的术前高焦虑发生情况比较［n=30，n（%）］

2.3 两组患者入手术室前及麻醉前的MAP、HR比较 观察组患者麻醉前的MAP、HR与入手术室前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者入手术室前及麻醉前的MAP、HR比较［n=30，（±s）］

表4 两组患者入手术室前及麻醉前的MAP、HR比较［n=30，（±s）］

注：与入手术室前比较，*P＜0.05

组别 MAP（mmHg） HR（次/min）入手术室前 麻醉前 入手术室前 麻醉前观察组 86.49±10.62 88.14±9.53 75.31±8.92 77.05±8.63对照组 85.83±10.41 94.72±9.36* 74.96±8.87 85.31±8.46*t值 0.243 2.698 0.152 3.744 P值 0.808 0.009 0.879 ＜0.001

2.4 两组患者手术配合度比较 观察组患者手术配合优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者手术配合度比较［n=30，n（%）］

3 讨论

脑脊液在蛛网膜下腔及脑室中分布，具有维持颅内环境稳定，清除代谢产物等作用，当颅底出现缺损时，脑脊液会经鼻外流［5］。对于脑脊液鼻漏，首先考虑保守治疗，若无效则应当实施手术治疗，内镜下手术具有创伤小、术野良好、无需牵拉脑组织等优点，是临床常用术式［6］。受手术认知、疾病关注等多种因素影响，患者易出现术前焦虑，不利于手术顺利开展。虽然术前健康宣教能够加深患者对疾病及手术的了解，但对焦虑情绪的改善作用有限［7］。因此，在内镜下脑脊液鼻漏修补术的护理配合中，采取有效方法减轻患者术前焦虑程度，具有重要意义。

曼陀罗绘画作为非语言性心理干预手段，集中了表达、投射、外化及象征等原理，患者在绘画过程中将自身人格、潜意识中所压抑的部分以色彩、图像形式象征性呈现出来，使情感得以宣泄、整合，使负性情绪得以缓解、平复，最终重建内心的安宁与稳定［8］。研究指出，曼陀罗绘画对负面情绪的干预作用主要取决于其具有保护、整合、凝聚、指引等功能，结构严整的曼陀罗图像可提高患者安全感，而将内心世界以色彩、图案形式象征性表达出来，可使内心对立面得到整合，同时在创作过程中可凝聚自身定力与注意力，减少外界因素对情绪的干扰，另一方面通过将图像与现实联系，可指引患者领悟自身价值及生命意义，不同功能相互协同，可帮助患者重建内心秩序，最终达到心理调适目的［9］。有学者还指出，曼陀罗绘画干预还具有操作性强、成本低、患者接受度高等优点［10］。

为改善内镜下脑脊液鼻漏修补术前患者焦虑，本研究将曼陀罗绘画干预与健康宣教联合运用于临床，结果显示观察组干预后VAS-A、STAI评分较对照组下降更明显，且高焦虑发生率明显较低，表明该干预方案在减轻患者术前焦虑程度方面有确切作用，考虑是因为曼陀罗绘画干预能够整合患者心理状态，缓解患者内心冲突，使情绪趋于稳定，另外在干预过程中患者的注意力集中于自身作品上，从而削弱了其对疾病及手术的关注度。有研究发现，术前焦虑可引起交感神经兴奋，促进儿茶酚胺释放，导致血压上升、心率加快，引起血流动力学波动［11］，而血流动力学不稳会对手术安全性及患者术后恢复产生影响［12］。本研究观察组患者麻醉前的MAP、HR与入手术室前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且明显低于对照组（P＜0.05），提示曼陀罗绘画干预配合健康宣教能够保障患者术前血流动力学稳定，考虑与术前焦虑程度下降后，心理应激所致的生理性改变减弱有关。另外，患者的积极配合是手术顺利开展的重要前提，观察组患者的手术配合优良率明显高于对照组，考虑与患者焦虑情绪得到改善，能以积极心态面对手术有关。

综上所述，曼陀罗绘画干预配合健康宣教可以有效减轻内镜下脑脊液鼻漏修补术前患者焦虑程度，保障血流动力学稳定，提高患者手术配合度，具有较高临床价值。