高血压脑出血血肿清除术后并发脑梗死的影响因素研究

钟兵　刘保国　朱飚　黄斌　张龙　龙潮新　郑建桥　张能

【摘要】 目的：探討高血压脑出血血肿清除术后并发脑梗死的影响因素，并制订相应干预方案。方法：回顾性分析2018年1月-2020年12月在粤北人民医院接受血肿清除术治疗的207例高血压脑出血患者的临床资料，根据是否并发脑梗死，将并发脑梗死的患者设为脑梗死组（n=37），将无脑梗死发生的患者设为非脑梗死组（n=170）。比较两组患者的临床资料，并进行单因素分析与logistic回归分析。结果：207例高血压脑出血血肿清除术患者中37例并发脑梗死，发生率为17.87%;单因素分析结果显示，脑梗死组高血压病史长于非脑梗死组（P<0.05），收缩压、舒张压、血肿量、脑水肿体积较非脑梗死组均明显更高（P<0.05），降颅压药物使用时间>24 h比例明显更高（P<0.05），格拉斯哥昏迷评分（GCS）明显更低（P<0.05）;两组年龄、性别、血糖水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。logistic多因素分析结果显示，高血压病史、血肿量、脑水肿体积、收缩压、舒张压、降颅压药物使用时间>24 h、GCS评分是高血压脑出血血肿清除术后并发脑梗死发生的独立危险因素（P<0.05）。结论：高血压脑出血血肿清除术后并发脑梗死与高血压病史、血肿情况、水肿情况、血压、降颅压药物使用时间、GCS评分等存在密切关系，临床应针对上述因素进行针对性干预。

【关键词】 高血压 脑出血 血肿清除术 脑梗死 影响因素

Study on the Influencing Factors of Cerebral Infarction after Hematoma Evacuation of Hypertensive Cerebral Hemorrhage/ZHONG Bing， LIU Baoguo， ZHU Biao， HUANG Bin， ZHANG Long， LONG Chaoxin， ZHENG Jianqiao， ZHANG Neng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： -164

[Abstract] Objective： To investigate the influencing factors of cerebral infarction after hematoma evacuation of hypertensive cerebral hemorrhage， and to formulate corresponding intervention programs. Method： The clinical data of 207 patients with hypertensive cerebral hemorrhage who underwent hematoma evacuation in Yuebei People’s Hospital from January 2018 to December 2020 was retrospectively analyzed， according to whether they were complicated by cerebral infarction， patients with cerebral infarction were set as cerebral infarction group （n=37）， and patients without cerebral infarction were set as non-cerebral infarction group （n=170）. The clinical data of the two groups were compared， and univariate analysis and logistic regression analysis were carried out. Result： Among 207 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage undergoing hematoma evacuation， 37 cases were complicated with cerebral infarction， and the incidence rate was 17.87%; univariate analysis showed that the history of hypertension in the cerebral infarction group was longer than that in the non-cerebral infarction group （P<0.05）， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， hematoma volume， edema volume were significantly higher than those in the non-cerebral infarction group （P<0.05）， the proportion of intracranial pressure lowering drug use time >24 h was significantly higher （P<0.05）， Glasgow coma score （GCS） was significantly lower （P<0.05）; there were no significant differences in age， sex and blood glucose between the two groups （P>0.05）. logistic multivariate analysis results showed that the history of hypertension， hematoma volume， edema volume， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， intracranial pressure lowering drug use time >24 h and GCS score were independent risk factors for cerebral infarction after hematoma evacuation of hypertensive cerebral hemorrhage （P<0.05）. Conclusion： Postoperative cerebral infarction after hematoma removal from hypertensive cerebral hemorrhage is closely related to the history of hypertension， hematoma， edema， blood pressure， intracranial pressure lowering drug use time and GCS score， clinical interventions should be targeted at the above factors.

[Key words] Hypertension Cerebral hemorrhage Hematoma evacuation Cerebral infarction Influencing factors

First-author’s address： Yuebei People’s Hospital， Guangdong Province， Shaoguan 512026， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.040

高血壓脑出血是指脑血管在高压力下发生出血，属于高血压严重的并发症之一，老年人群好发，血肿压迫脑神经组织，严重可导致患者死亡[1]。血肿清除术是现阶段高血压脑出血治疗的有效手段，但部分患者术后容易并发脑梗死，从而导致二次损伤，造成脑组织软化或坏死，诱发多器官衰竭，严重影响患者预后[2]。为减少血肿清除术后并发脑梗死的发生，对患者预后进行进一步改善，本研究通过对207例接受血肿清除术治疗的高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨高血压脑出血血肿清除术后并发脑梗死的危险因素，并为预防脑梗死的发生制订干预对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月-2020年12月在粤北人民医院接受血肿清除术治疗的207例高血压脑出血患者的临床资料，其中男116例、女91例;年龄49～71岁，平均（53.07±3.15）岁;发病至入院时间2～21 h，平均（11.85±0.92）h。纳入标准：（1）符合《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》中的相关诊断标准[3];（2）发病至入院时间<24 h;（3）患者均接受血肿清除术治疗。排除标准：（1）脏器功能严重衰竭者;（2）非高血压引起的脑出血患者;（3）存在凝血功能障碍者;（4）合并脑部恶性肿瘤者;（5）存在严重精神疾病者;（6）临床资料缺失者。根据是否并发脑梗死将患者分为脑梗死组与非脑梗死组。本研究经过医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 查阅患者的病历资料，收集患者性别、年龄、高血压病史、收缩压、收缩压、血糖水平、降颅压药物使用情况、血肿量、脑水肿体积等资料。

1.2.2 格拉斯哥昏迷评分（GCS） 使用GCS从睁眼能力、运动能力、语言能力3个维度对患者进行评分，满分为15分，得分与患者意识障碍程度呈反比，其中得分8分及以下表示患者昏迷，9～11分表示存在中度意识障碍，12～14分表示存在轻度意识障碍，15分表示患者意识清晰。

1.2.3 脑梗死判定 血肿清除术均为同一手术团队完成，术后给予患者降颅压、改善血液循环、抗水肿及脑营养支持治疗，72 h内使用脑CT或MRI观察患者是否并发脑梗死，对梗死位置及区域进行记录。

1.3 统计学处理 本研究数据采用SPSS 25.0统计学软件分析处理，计数资料以率（%）描述，组间比较采用字2检验;符合正态分布的计量资料以（x±s）描述，组间比较采用t检验;危险因素分析采用单因素与logistic多因素回归分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高血压脑出血血肿清除术后并发脑梗死的单因素分析 207例高血压脑出血血肿清除术患者中共有37例并发脑梗死，发生率为17.87%，与非脑梗死组相比，脑梗死组高血压病史明显更长（P<0.05），收缩压、舒张压、血肿量、脑水肿体积均明显更高（P<0.05），降颅压药物使用时间>24 h比例明显更高（P<0.05），GCS评分明显更低（P<0.05），两组年龄、性别、血糖水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 高血压脑出血血肿清除术后并发脑梗死的非条件logistic回归分析 以单因素分析存在统计学差异的因素作为自变量，以并发脑梗死作为应变量，建立logistic多元回归模型，GCS评分（≤8分=1，>8分=0），结果显示，高血压病史、血肿量、脑水肿体积、收缩压、舒张压、降颅压药物使用时间>24 h、GCS评分是高血压脑出血血肿清除术后并发脑梗死发生的独立危险因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

高血压脑出血具有起病急等特点，通过血肿清除术能够对患者临床症状进行有效改善，但术后容易出现并发症，增加致残率和致死率[4]。术后脑梗死的发生影响患者预后，使其生活质量下降，加之先前脑出血的发生，会增加溶栓治疗风险[5]。因脑梗死的发生缺少有效的预警指标，患者一旦合并脑梗死，往往容易加重病情[6]。因此，为减少脑梗死发生，提高患者生存率，促进其生活质量的改善，需对影响高血压脑出血血肿清除术后并发脑梗死的影响因素进行归纳总结，并采取针对性方案进行干预[7]。

通过非条件logistic回归分析结果发现，高血压病史、血肿量、脑水肿体积、收缩压、舒张压、降颅压药物使用时间>24 h、GCS评分是高血压脑出血血肿清除术后并发脑梗死的独立危险因素。因患者存在高血压病史，体内血压长期处于偏高状态，容易降低脑部血管弹性，若患者存在脑动脉硬化或血管管腔顺应性较差，容易对脑部血流循环造成不利影响，因斑块脱落而导致血栓的出现，加之长期高血压损伤血管内皮细胞，抗血栓作用减弱，患者机体内血小板被激活，使其黏附性增加，增加血小板聚集，从而导致脑梗死的发生[8]。彭越等[9]在梗死危险因素分析中也指出，高血压病史是其独立危险因素，即高血压病史越长，患者越容易发生脑梗死。因此，对于存在高血压病史患者，在治疗前后应及时使用药物进行干预，从而降低术后脑梗死发生率。

高血压脑出血发生后患者脑周围组织容易出现血肿，从而对相邻脑血管造成挤压，导致血管回流障碍的发生，因脑出血的发生增加脑组织压力，血肿对周围脑组织侵犯形成水肿，若脑部水肿存在时间过长，颅内压力将会随着增加，从而导致脑内血肿、水肿的血流灌溉不足，因高血压脑出血发生的诱发应激反应，使机体内儿茶酚胺水平增加，加重对血管刺激，造成脑血管痉挛，并发脑梗死[9-11]。因此，在高血压脑出血血肿清除术后应注重患者血肿量及脑水肿体积的变化，若术后血肿量及脑水肿体积不能有效改善，则应进行及时干预，从而防止脑梗死的发生。

周妙兵等[12]的研究结果表明，舒张压高于90 mmHg，收缩压高于150 mmHg的患者更容易合并腦梗死的发生，既往研究结果显示，收缩压升高10 mmHg，脑梗死发生风险增加49%，舒张压升高5 mmHg，脑梗死发生风险增加46%[13-15]。本研究提示舒张压与收缩压是高血压脑出血血肿清除术后并发脑梗死的独立危险因素，需在血肿清除术围术期密切监测患者血压变化，若血压水平不能得到有效控制，应进行针对性降压，对患者进行干预过程中应注意降压药物的合理使用，因患者长期处于较高血压环境中，对低血压的耐受能力相对较弱，若错误使用降压药物导致血压下降速度过快，容易抑制机体内血流循环速度，从而诱发脑梗死[16-17]。

降颅压药物在高血压脑出血患者中使用较多，为降低患者颅内压力，常使用药物进行干预，但降颅压药物的使用在一定程度上会造成脑灌注不足的出现，水肿的发生会增加颅内压力，临床常用脱水剂对患者进行干预，但容易减少患者的液体摄入，使血液处于高凝状态，增加脑梗死发生风险[18-19]。本研究结果表明，降颅压药物使用时间>24 h是并发脑梗死的独立危险因素之一，因此在术后应对降颅压药物的使用剂量和时间进行限制，一般应不超过24 h，在降颅压药物使用过程中应对血容量进行及时补充，避免长时间或大剂量药物的使用，从而预防脑梗死的发生。此外，GCS评分也是并发脑梗死的独立危险因素，通过GCS评分评估患者预后，且评分越低，患者病情越严重，术后脑梗死发生风险越高，因此，对GCS评分较低，尤其是评分低于8分患者应进行针对性分析，对导致患者意识障碍发生的因素进行及时干预[20]。

综上所述，在高血压脑出血血肿清除术后，应重视并发脑梗死的独立危险因素，并制订相应方案进行针对性的干预。

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（收稿日期：2021-09-06）

基金项目：韶关市卫生健康科研项目（Y20193）

①广东省粤北人民医院 广东 韶关 512026

通信作者：刘保国