神经阻滞联合椎管内麻醉对老年患者下肢骨折手术后谵妄情况的影响

刘卫廷　张颖　张微

【摘要】 目的：探討神经阻滞联合椎管内麻醉对老年患者下肢骨折手术后谵妄情况的影响。方法：将2020年1-12月在北京市红十字会急诊抢救中心接受下肢骨折手术的80例老年患者随机分为两组，对照组接受椎管内麻醉，研究组在对照组的基础上加用神经阻滞麻醉。对比两组麻醉效果、围术期血压及心率、疼痛情况、术后谵妄情况。结果：研究组麻醉总有效率高于对照组（P<0.05）。两组麻醉前血压、心率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），麻醉后不同时间点、手术结束时，研究组SBP、DBP均高于对照组（P<0.05），两组HR对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组术后12、24 h的VAS评分均低于对照组（P<0.05）;研究组术后DRS-R-98量表评分低于对照组（P<0.05）。结论：下肢骨折手术老年患者接受神经阻滞联合椎管内麻醉，麻醉效果尚佳，可有效减轻麻醉对血液循环功能的影响，降低术后疼痛，减少术后谵妄情况的发生，该联合麻醉方式在临床上具有较高推广价值。

【关键词】 神经阻滞 椎管内麻醉 老年患者 下肢骨折手术 麻醉效果 谵妄

Effect of Nerve Block Combined with Intraspinal Anesthesia on Postoperative Delirium of Lower Limb Fracture Surgery in Elderly Patients/LIU Weiting， ZHANG Ying， ZHANG Wei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： 0-063

[Abstract] Objective： To investigate the effect of nerve block combined with intraspinal anesthesia on postoperative delirium of lower limb fracture surgery in elderly patients. Method： A total of 80 elderly patients who underwent lower limb fracture surgery in Beijing Red Cross Emergency Rescue Center from January to December 2020 were randomly divided into two groups， the control group received intraspinal anesthesia， and the study group received nerve block anesthesia on the basis of the control group. The anesthetic effect， perioperative blood pressure and heart rate， pain and postoperative delirium were compared between the two groups. Result： The anesthetic total effect rate in the study group was higher than that in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in blood pressure and heart rate between the two groups before anesthesia （P>0.05）， the SBP and DBP in the study group were higher than those in the control group at different time points after anesthesia and at the end of operating （P<0.05）， there was no significant difference in HR between the two groups （P>0.05）. The VAS scores of the study group were lower than those of the control group at 12， 24 h after operation （P<0.05）; the score of DRS-R-98 in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Nerve block combined with intraspinal anesthesia in elderly patients undergoing lower limb facture surgery has good anesthesia effect， which can effectively reduce the influence of anesthesia on blood circulation function， reduce postoperative pain and reduce the occurrence of postoperative delirium， this combined anesthesia method has a high promotion value in clinical practice.

[Key words] Nerve block Intraspinal anesthesia Elderly patients Lower limb fracture surgery Anesthetic effect Delirium

First-author’s address： Beijing Red Cross Emergency Rescue Center， Beijing 100085， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.015

近年来，随着国内医疗科学技术的发展，下肢骨折老年人进行手术治疗的人数在逐年增加[1]。下肢手术老年患者是术后谵妄的高发群体，而适宜的麻醉方式对于降低术后谵妄发生，加快康复进程具有极为重要的作用[2-3]。当前阶段，椎管内麻醉因其适应性广泛的特点，已经成为临床常用的麻醉方式[4]。神经阻滞麻醉是一种对交感神经不造成任何影响的阻滞麻醉，患者呼吸系统、循环系统受到的影响较小，利于术后恢复[5-6]。鉴于此，本次重点分析下肢骨折手术老年患者应用神经阻滞联合椎管内麻醉的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机将2020年1-12月在北京市红十字会急诊抢救中心接受下肢骨折手术的80例老年患者分为对照组与研究组，各40例。纳入标准：（1）年龄65岁及以上、对外周神经阻滞无任何禁忌。（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ、Ⅲ级者、治疗依从性高，研究内容知晓后，自愿加入。排除标准：（1）精神智力异常，沟通交流不畅。（2）过往有脑卒中史、短暂脑缺血情况。（3）心肝肾等器官严重性功能障碍。（4）过往有药物成瘾情况、酗酒情况。本研究经医学伦理委员会批准。患者对本研究知情同意。

1.2 方法 （1）患者進入手术室后均给予常规心电监护、检查血氧饱和度。建立静脉通道，同时给予面罩吸氧支持，咪达唑仑注射液（生产厂家：江苏九旭药业有限公司，批准文号：国药准字H20153019，规格：3 mL︰15 mg）1～1.5 mg静脉输注。（2）对照组接受椎管内麻醉。医护人员协助患者选取侧卧体位，疼痛剧烈患者预先给予芬太尼（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20113508，规格：2 mL︰0.1 mg）1～2 μg/kg静脉注射，于L3～L4间隙以16G穿刺针行硬膜外穿刺成功后置入25G腰麻针，见脑脊髓液溢出并回抽通畅，注射0.5%盐酸布比卡因（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31022839，规格：5 mL︰37.5 mg）1.5～2 mL，硬膜外腔头向置入导管3～5 cm，根据患者情况决定硬膜外局部麻醉药物是否追加，以保证麻醉效果。（3）研究组膝关节以上手术患者入室先进行前路股神经阻滞，待患肢疼痛明显减轻后，再于医护人员协助下侧卧位行椎管内麻醉穿刺;膝关节以下手术患者先予以前路股神经阻滞，再于侧卧位行坐骨神经阻滞及椎管内麻醉穿刺（局部麻醉药物适当减少）。使用B超或神经刺激仪、神经刺激针行前路股神经阻滞，局部麻醉药物采用0.5%盐酸罗哌卡因（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20133178，规格：10 mL︰100 mg），股神经阻滞15～20 mL，坐骨神经阻滞20～25 mL。股神经定位操作：患者选取平卧体位，定位处在患者患侧腹股沟韧带下约2 cm、股动脉搏动外侧约1.0 cm。坐骨神经定位操作：患者选取侧卧体位，患侧要位于操作上方，患肢稍微屈曲，做一条直线将患侧髂后上棘和股骨大转子最高点连接，在该直线中点再向下做一条垂直线，沿垂直线由上至下5 cm位置即可作为穿刺点。穿刺点确认后，B超下找到坐骨神经，或者神经刺激仪引导下，调整神经刺激仪器电流为1 mA，频率调制到2 Hz，同穿刺针进行连接。穿刺针释放电流后会刺激相应肌群，使其出现收缩反应，将电流减小到0.3～0.5 mA，若肌群还有收缩反应，表示已经到达注药点，针管内无回血则可将局部罗哌卡因麻醉药物（5 mL）注入，观察是否出现不良反应，若无不良反则将剩余局部麻醉药物注入。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 麻醉效果对比 麻醉后，患者在手术过程中无意识，未感觉到疼痛，较为安静评价为显效;麻醉后，患者在手术过程中精神意识较为模糊，会有轻微疼痛感觉评价为有效;麻醉后，患者在手术过程中出现躁动情况，疼痛感觉强烈评价为无效。麻醉总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3.2 围术期血压、心率水平对比 分别在麻醉前、麻醉后15 min、麻醉后30 min、手术结束时对患者舒张压（SBP）、收缩压（DBP）、心率（HR）进行检测对比。

1.3.3 术后疼痛情况对比 术后不同时间点借助视觉模拟量表（VAS）对患者疼痛情况展开评价对比。VAS量表以0～10分进行评价，0分表示无疼痛感觉，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示疼痛剧烈，难以忍受。

1.3.4 手术后谵妄情况对比 通过谵妄评定量表（DRS-R-98）对患者术后谵妄严重程度展开评价对比，其中13个评分条目，DRS评分最高分39分，评分≥15分即为谵妄，评分越高表示谵妄情况越严重。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0软件分析数据，临床疗效、手术后谵妄情况等计数资料采用字2检验，围术期血压、心率水平、术后疼痛情况等计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比 对照组男24例，女16例;年龄65～79岁，平均（70.60±1.40）岁。研究组男25例，女15例;年龄65～80岁，平均（70.50±1.50）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组麻醉效果对比 两组麻醉总有效率比较，差异有统计学意义（字2=4.211，P=0.040），见表1。

2.3 两组围术期血压、心率对比 两组麻醉前血压、心率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;麻醉后不同时间点、手术结束时，研究组SBP、DBP均高于对照组（P<0.05），两组HR对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组疼痛情况对比 两组患者均给予常规术后静脉镇痛，研究组术后12、24 h VAS评分均低于对照组（P<0.05），见表3。

2.5 两组术后谵妄情况对比 研究组术后DRS-R-98量表评分为（12.47±3.48）分，低于对照组的（16.97±4.11）分（t=5.285，P<0.05）。

3 讨论

老年下肢骨折手术患者手术前疾病情况较为复杂，全身器官机能下降情况明显，同时在术前患者普遍合并一种甚至多种慢性疾病，对于麻醉、手术的耐受情况较差，而且围术期内患者呼吸系统、循环系统的相关并发症发生率较高，其中以术后谵妄最为常见[7-8]。术后谵妄是因为神经元调节功能异常而引发一种暂时性神经系统功能障碍，主要表现为认知功能发生障碍，注意力难以集中、睡眠质量差等。而适宜的麻醉方式能够有效减少术后谵妄发生[9-10]。

老年下肢骨折手术患者在临床中常采用椎管内麻醉技术，但是由于老年人大多伴有基础疾病，心肺功能一般，而椎管内麻醉对其循环功能影响较大，容易发生低血压;同时呼吸功能也会受到影响，致使手术治疗的风险性增加[11]。而且老年患者椎管内间隙较窄，椎间孔若闭锁，局部麻醉药物会扩散到头侧，因此阻滞平面会升高，继而发生广泛阻滞，出现低血压情况，因此选择该麻醉方法时要慎重考虑[12]。此次研究显示，研究组麻醉效果高于对照组（P<0.05），两组麻醉前血压、心率差异不明显（P>0.05），麻醉后不同时间点、手术结束时，研究组SBP、DBP均高于对照组（P<0.05）。结果提示，神经阻滞联合椎管内麻醉效果尚佳，对血流动力学影响较小。分析认为，椎管内麻醉是老年患者下肢手术最为常用的一种麻醉方法，操作简便、技术发展成熟、安全性较高，但是会出现手术后镇痛不理想、剧烈机体应急反应等问题，易在术后出现谵妄率升高现象[13]。老年下肢骨折手术患者因为合并症较多，采取神经阻滞联合椎管内麻醉干预，能够保证血流动力学水平维持稳定，降低术后并发症发生率，属于较为理想的麻醉选择，特别是神经阻滞，对循环功能造成的影响较小，较为适合老年患者[14]。

術后谵妄是老年下肢手术患者围术期最为常见的一种中枢神经功能障碍，患者主要表现为手术后发生急性的精神意识、认知情况、感知能力改变[15]。患者若症状较轻则持续的时间会较短，容易恢复，若症状较重则会导致认知功能下降[16]。术后谵妄还会导致住院治疗时间延长、疾病病死率、相关疾病发生率增加，严重影响患者日常生活，此外给其家庭及社会均会带来的影响也较大[17]。疼痛是引发术后谵妄的主要危险因素之一，疼痛程度同谵妄发生率之间关系密切，有效减轻术后疼痛，能够降低谵妄发生率[18-19]。此次研究显示，两组患者常规静脉镇痛的情况下，研究组术后12、24 h VAS评分均低于对照组（P<0.05），术后DRS-R-98量表评分低于对照组（P<0.05）。提示，神经阻滞联合椎管内麻醉在减轻术后疼痛，降低术后谵妄严重程度方面效果较为突出。分析认为，神经阻滞联合椎管内麻醉，可降低谵妄等并发症发生率，进一步保障手术疗效[20]。

综上所述，下肢手术老年患者接受神经阻滞联合椎管内麻醉，麻醉效果尚佳，可有效减轻麻醉对血液循环功能的影响，降低术后疼痛，减少术后谵妄情况的发生，该联合麻醉方式在临床上具有较高推广价值。

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（收稿日期：2021-07-21）

①北京市红十字会急诊抢救中心 北京 100085

通信作者：刘卫廷