改良DeVega 成形与人工瓣环成形治疗三尖瓣关闭不全的效果比较*

王冲，顾亮，赵强

(1 南通瑞慈医院，南通大学附属瑞慈医院心胸外科，南通 226010；2 上海瑞金医院心脏外科)

目前越来越多的心脏科医师认同在治疗左心系统瓣膜疾病的同时更加积极地处理三尖瓣，能减少围术期心肺功能不全的发生，术后心功能改善更加明显，生活质量的改善也更加显著。三尖瓣病变临床多见，可单独存在，表现为狭窄或关闭不全，但更多的是和其他心脏病变或肺部病变并存，特别是左心系统瓣膜疾病、慢性肺组织疾病。三尖瓣外科手术包括瓣膜成形、瓣膜修复及瓣膜置换术。本研究探讨心脏瓣膜病合并三尖瓣关闭不全行改良DeVega 成形与三尖瓣环成形术后三尖瓣反流及右心功能情况，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2014 年6 月—2020 年10 月在南通大学附属瑞慈医院接受手术治疗的心脏瓣膜病合并三尖瓣关闭不全患者60 例作为研究对象，入选标准：(1)术前明确诊断为左心系统瓣膜病变，同时合并三尖瓣关闭不全，手术指征明确，无手术禁忌证；(2)均由同一组外科医师完成手术，操作方法相同，三尖瓣手术所用的缝线和成形环相同；(3)依从性好，能接受超声心动图检查和随访。排除标准：(1)术中术后发现三尖瓣存在原发性病理基础；(2)肺血管弥漫性狭窄、肺动脉高压。其中男24 例，女36 例；年龄26～68 岁，平均(56.97±10.20)岁；X 线片提示心胸比例为0.44～0.75；术前纽约心功能分级Ⅱ级15 例，Ⅲ级32例，Ⅳ级13 例；术前诊断为二尖瓣病变38 例，二尖瓣与主动脉瓣联合病变14 例，主动脉瓣病变8 例。根据术中三尖瓣关闭不全的手术方式将患者分为人工成形环组和改良DeVega 组，各30 例，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。本研究获得南通大学附属瑞慈医院医学伦理委员会审查通过(通瑞伦理号：108)，患者均知情并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较(n,)

表1 两组患者一般资料的比较(n,)

1.2 手术方法 所有患者均采用全麻低温体外循环，升主动脉阻断心脏停跳后，先行二尖瓣、主动脉瓣置换。为减少心肌血运阻断时间，在复跳后并行循环期间，再行三尖瓣成形术。

1.2.1 人工成形环组 采用Carpentier 人工环成形：使用两把神经钩牵拉起三尖瓣前瓣两侧的腱索，让前叶充分舒展开，用三尖瓣专用的测瓣器测量面积，确定人工环的大小。Carpentier 成形环为非标准的C 型结构，注意将C 型的开口部位朝向隔瓣中部减少对传导束损伤的风险。用多个带垫片的瓣膜成形线间断褥式缝合植入环。为有效环缩和固定三尖瓣瓣环，瓣膜成形线的双头针在Carpentier 人工瓣环上的针距和在三尖瓣自身瓣环上的针距成一定比例(一般为1∶1.5)。

1.2.2 改良DeVega 组 采用改良DeVega 成形术：带垫片的3-0 prolene 缝线，第1 针缝合从前隔瓣交界处开始，顺钟向绕前瓣环，直至后隔叶的交界处，第2 针缝线以斜行螺旋式从心房面进针至三尖瓣瓣环，打结环缩瓣环可容纳二指余。注水试验主要检查右心室膨胀是否满意和三尖瓣反流情况。

两组患者待心内操作结束，心脏复跳后并行循环期间经食管超声评价三尖瓣关闭情况，食管超声三尖瓣未见明显反流表示三尖瓣成形成功，常规关胸。

1.3 观察指标 于术前1 d 和术后第6、12 个月评估患者心功能，通过超声心动图直接测量左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、右心房内径(right atrium diameter,RAD)、右心室内径(right ventricular diameter,RVD)、三尖瓣反流面积(tricuspid regurgitation area,TRA)、三尖瓣瓣环内径(tricuspid valve annulus diameter,TRD)。通过测量后计算出患者Tei 指数、肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure,PASP)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行数据分析。计量资料以表示，组间比较采用成组t 检验，组内比较采用重复测量的方差分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后心脏超声学指标比较 两组患者术前RAD、RVD、TRA、TRD 相比差异均无统计学意义(均P＞0.05)，术后6、12 个月时均较术前明显下降(均P＜0.05)。与改良DeVega 组相比，人工成形环组患者术后6 个月TRA、TRD 改善更为显著(P＜0.05)，而术后12 个月RVD、RAD 降低更为显著(P＜0.05)，见表2。

2.2 临床随访和血流动力学指标比较 两组患者围术期和术后随访的1 年中无死亡，无三尖瓣不良事件需再次手术者。患者随访期间心功能较术前改善2～3 级，无胸闷气急，无腹胀、双下肢水肿等临床症状。两组患者治疗后PASP、Tei 指数明显降低，LVEF 明显升高(P＜0.05)。人工成形环组患者术后12个月的PASP、Tei 指数明显低于改良DeVega 组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者心超检查结果比较()

表2 两组患者心超检查结果比较()

注：与术前相比，#P＜0.05；与改良DeVega 组相比，*P＜0.05。

3 讨 论

3.1 三尖瓣的基础和临床 临床上三尖瓣病变非常多见，特别是合并左心系统疾病、慢性肺部疾病等时。三尖瓣关闭不全的常见原因有三尖瓣本身形态学异常如先天发育不良、瓣叶穿孔、腱索冗长等，但更多是继发于左心系统疾病。早年认为[1]在处理心脏瓣膜病合并三尖瓣关闭不全时，如三尖瓣轻中度关闭不全，随着左心系统术后心功能改善，三尖瓣关闭不全可自行减轻或消失。随着研究的深入，特别是在大量病例随访中发现即使首次术前三尖瓣无反流或轻度反流，也有不少病例术后出现三尖瓣不同程度的关闭不全[2]。因此，越来越多的心脏外科专家认为即使是轻度三尖瓣关闭不全也应积极处理[3]。

体外循环心脏直视手术中是否同期处理三尖瓣的危险性是不同的。增加的危险因素不是因为增加了手术时间，而是这类患者的病情均偏重，很多患者的肺血管和右心室心肌均产生了病理性改变，远期疗效大打折扣。研究[4]显示，动物的右室间隔及前壁被非收缩性物质取代以后，其短期内即可出现血流动力学异常，进而发生死亡，显示右心室在维持整个心脏循环系统方面起着重要作用。

3.2 三尖瓣关闭不全的手术方法 三尖瓣关闭不全通常首选瓣膜成形，少部分情况选择三尖瓣瓣膜置换。三尖瓣置换不作为首选的原因：明显延长了体外循环时间，加重组织器官缺血再灌注损伤；在缝合过程中损伤传导束，出现房室传导阻滞，更有损伤右冠状动脉的可能[5]；右心系统血流偏慢，三尖瓣人工瓣膜出现血栓的概率加大[6]；抗凝要求高，出血风险明显加大。

三尖瓣成形最常用的方法有人工瓣环成形和缝合线成形。1965 年J.H.KAY等[7]和1972 年N.G.DEVEGA等[8]开创性地引入缝合技术达到成形效果，是三尖瓣外科发展的重大节点。Kay 成形操作简单，充分利用三尖瓣前瓣功能，但术后易出现二瓣化畸形，临床使用减少。而经典DeVega 由于缺乏有效固定，长期随访术后出现关闭不全的比例偏高。经典DeVega 术后≤1 年的反流率为25%～46.2%[9]。这类患者轻则通过利尿减轻心脏的容量负荷改善心功能，重则再次手术处理三尖瓣，给患者带来经济和生活质量的双重影响。在经典DeVega 术式基础上出现了许多改良，如节段性DeVega 成形术。本研究中采用的改良DeVega 术式第1 针和经典DeVega 术式相同，不同的是第2 针的螺旋式缝合达到有效固定不易松开的作用。A.CARPENTIER等[10]提出了人工瓣环成形治疗三尖瓣关闭不全，则是三尖瓣外科的革命性变化，通过缝合固定，重塑三尖瓣环解剖结构。本研究中，两组患者术后6 个月和12 个月的RAD、RVD、TRA、TRD 均较术前明显改善(均P＜0.05)，说明两种方法都能明显减少三尖瓣的反流量、瓣环内径和右心房、右心室的大小。原因除了三尖瓣外科处理以外，左心系统瓣膜手术后，左心房、肺静脉压力得到缓解，右心功能逐渐恢复。但人工成形环组的均值均低于改良DeVega 组，进一步说明了三尖瓣人工瓣环由于含有的金属结构塑形能更加持久并有效地维持三尖瓣的马鞍型立体结构，增加了右心室顺应性，使右心系统的舒张和收缩功能进一步协调强化。本研究中人工成形环组患者术后6 个月内的TRD明显缩小，TRA 明显减少，和改良DeVega 组比较差异具有统计学意义。这也说明了成形环能更加快速高效地将瓣环缩小固定在术中测定的理想范围，所以反流也就更少。而人工成形环组12 个月的RAD和RVD 与改良DeVega 组比较差异具有统计学意义，结合Frank-Starling 机制，说明随着左右心室功能的持续改善，早期右心功能不全时增加的前负荷逐渐降低，右心室舒张末期容积减少，心腔扩大拉长了的心肌纤维逐渐缩短，右心房和右心室缩小更加明显。三尖瓣瓣环内径扩大是影响继发性三尖瓣关闭不全的独立危险因素[11]。在心脏立体结构中，房室瓣环间的空间关系相互影响。如果说左心系统手术是三尖瓣环空间立体结构发生改变的外在间接因素，那么人工瓣环则是直接因素。这些因素的叠加作用促进了三尖瓣的有效关闭功能，改善了血流动力学。

3.3 影响术后三尖瓣关闭不全的主要因素 肺动脉压力、左右心室的功能、心律失常等因素均影响三尖瓣术后的疗效。研究[12]发现，肺动脉收缩压每增加10 mmHg，严重三尖瓣关闭不全的发生风险相应增加(OR=2.26)，肺血管本身的病变如淀粉样变性、结缔组织病、先天性肺血管狭窄畸形、肺血管血栓导致的肺动脉高压直接增加右心室的前后负荷，影响三尖瓣术后疗效。本研究两组患者术后PASP 较术前明显下降，说明左心系统手术、三尖瓣的有效处理明显促进了肺动脉压力进一步下降，改善了右心功能。而人工成形环组12 个月的PASP 和改良DeVega 组比较差异具有统计学意义，说明成形环对右心系统的改善更加明显，提示肺动脉压力的下降是个长期的缓慢的过程，证实了术后长期回访的必要性。1995 年日本学者Tei 提出了一个评价心脏收缩与舒张整体功能的新指标——心肌运动指数，又称Tei 指数[13]，心脏功能下降，Tei 指数增加。本研究中，两组患者术后Tei 指数较术前均明显改善，提示两种方法均有改善右心功能的作用。人工成形环组12 个月的Tei指数明显低于改良DeVega 组，说明人工成形环组的人工瓣环能更好地维持三尖瓣的形态和功能，改善右心功能，从而提高患者整体的心功能状态。心房颤动是引起三尖瓣术后残余反流的独立危险因素[14]，具体可能的机制为心房肌电和机械活动紊乱，导致心房的收缩舒张功能失去规律[15]，血液不能正常充盈和排出，结果出现血液瘀滞、心房扩大、肺静脉、肺动脉压力升高，最终导致三尖瓣环的扩张。

综上所述，左心系统手术的同时，通过人工瓣环或缝线积极处理三尖瓣的关闭不全，对改善心功能，提高生存质量有重要意义。但影响心脏瓣膜术后右心功能不全和三尖瓣关闭不全的因素很多，下一步将采用Logistic 多因素回归分析。另外近年来改良DeVega 方法也很多，如在两缝线之间增加长条型涤纶补片等，效果有待进一步的技术更新和长期随访。