基于CTA的血管3D可视化技术辅助保留LCA腹腔镜直肠癌根治术在直肠癌患者中的应用价值

张威

【摘要】 目的：观察基于CT血管造影（CTA）的血管三维（3D）可视化技术辅助保留左结肠动脉（LCA）腹腔镜直肠癌根治术在直肠癌患者中的应用价值。方法：选取2021年1月-2022年1月宜春市人民医院60例直肠癌患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组，各30例。对照组实施保留LCA腹腔镜直肠癌根治术，观察组采用基于CTA血管3D可视化辅助保留LCA腹腔镜直肠癌根治术，术前依据肠系膜下动脉（IMA）分型与LCA的相互关系制订前瞻性手术方案。统计观察组实际手术方案与术前设计一致性。比较两组术中指标（手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量），术后康复指标（首次肛门排气时间、腹腔引流量、术后住院时间）及术后并发症发生情况。结果：观察组中28例与术前预测方案相同，符合率为93.33%。观察组手术时间短于对照组，且术中出血量小于对照组（P<0.05），两组淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组腹腔引流量小于对照组（P<0.05），两组首次肛门排气时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组术后并发症发生率低于对照组（P<0.05）。結论：保留LCA腹腔镜直肠癌根治术前应用基于CTA血管3D可视化技术制定前瞻性手术方案，可有助于精准定位，减小手术创伤及并发症，提高安全性。

【关键词】 CT血管造影 血管3D可视化技术 保留左结肠动脉 腹腔镜直肠癌根治术 直肠癌

Application Value of CTA Based Vascular 3D Visualization Technology Supplemented with LCA Preservation Laparoscopic Radical Resection of Rectal Cancer on Patients with Rectal Cancer/ZHANG Wei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： 00-008

[Abstract] Objective： To observe the application value of CT angiography （CTA） based three-dimensional （3D） visualization technology supplemented with laparoscopic radical resection of rectal cancer with left colon artery （LCA） preservation on patients with rectal cancer. Method： A total of 60 patients with rectal cancer in Yichun Peoples Hospital from January 2021 to January 2022 were selected as the research objects， and divided into observation group and control group by random number table method， with 30 cases in each group. The control group was treated with LCA preservation laparoscopic radical resection of rectal cancer， and the observation group was treated with CTA based vascular 3D visualization technology supplemented with LCA preservation laparoscopic radical resection of rectal cancer. A prospective surgical plan was formulated according to the relationship between inferior mesenteric artery （IMA） typing and LCA. The actual surgical plan of the observation group was consistent with the preoperative design. The intraoperative indicators （operation time， intraoperative blood loss， lymph node dissection number）， postoperative recovery indicators （first anal exhaust time， abdominal drainage volume， postoperative hospital stay） and postoperative complications were compared between the two groups. Result： A total of 28 cases in the observation group were the same as the preoperative prediction plan， with a coincidence rate of 93.33%. The operation time of the observation group was shorter than that of the control group， and the amount of intraoperative blood loss was less than that of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the number of lymph node dissection between the two groups （P>0.05）. The abdominal drainage volume in the observation group was less than that in the control group （P<0.05）， and there were no significant differences in the time of first anal exhaust and postoperative hospital stay between the two groups （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in observation group was lower than that in control group （P<0.05）. Conclusion： The application of CTA based vascular 3D visualization technology to develop a prospective surgical plan before LCA preservation laparoscopic radical resection of rectal cancer can contribute to accurate localization， reduce surgical trauma and complications， and improve safety.

[Key words] CT angiography Vascular 3D visualization technology Left colon artery preservation Laparoscopic radical resection of rectal cancer Rectal cancer

First-authors address： Yichun Peoples Hospital， Jiangxi Province， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.002

腹腔镜下直肠癌根治术是直肠癌的常规治疗术式，肠系膜下动脉（IMA）高位结扎便于清扫主淋巴结，但也易造成结肠血供不足，因此部分学者建议在清扫主淋巴结同时低位离断IMA，保留左结肠动脉（LCA）[1]。目前的研究证实，保留LCA腹腔镜直肠癌根治术可改善吻合口血供，减少术后吻合口瘘的发生，符合加速康复外科理念[2]。但由于IMA变异性较大，且术中保留LCA使淋巴结清扫难度增加，故术前预判肿瘤位置、血管走行及相对关系，对提高手术有效性和安全性具有重要意义[3-4]。本研究在保留LCA腹腔镜直肠癌根治术前应用基于CTA血管3D可视化技术，并制订前瞻性手术方案，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月-2022年1月江西省宜春市人民医院60例直肠癌患者作为研究对象，按随机数字表法分为观察组与对照组，各30例。纳入标准：经肠镜及病理组织学确诊为直肠癌;临床TNM分期Ⅰ～Ⅲ期;无远处转移或广泛转移;临床资料完整;可耐受腹腔镜手术。排除标准：合并其他恶性肿瘤;存在肠穿孔、肠梗阻等并发症;术前曾接受放化疗;有腹部手术史。本研究在医院伦理委员会批准下开展，所有患者对本研究知情同意且签署知情同意书。

1.2 方法 对照组实施保留LCA腹腔镜直肠癌根治术，术前未制定前瞻性手术方案。气管插管全麻，腹腔镜五孔法操作，脐上缘切口建立CO2气腹，气腹压10～12 mmHg，做10 mm Trocar观察孔，脐水平线下双侧腹直肌外缘建立2个直径5 mm操作孔，左右麦氏点分别做2个直径5、12 mm操作孔。腹腔镜下对腹腔情况进行全面探查，将腹侧、外侧牵拉直肠乙状结肠系膜，切开直肠乙状结肠右侧腹膜，向上至IMA根部，期间注意保护十二指肠，牵拉切开的结肠系膜，左侧Toldt间隙采用超声刀游离，并朝着头部、外部、尾部扩展开，期间注意保护左侧输尿管及生殖血管，头部至肠系膜下静脉根部水平，外部至黄白交界线;裸化IMA根部，注意保护好肠系膜下神经丛，“削铅笔”法剔除动脉表面脂肪组织;暴露IMA各个分支，确认LCA，对No.253淋巴结进行清扫，自LCA根部远端离断IMA;肿瘤切除后，确保近端肠管无压力，以管状吻合器端端吻合进行肠道重建，若吻合口处肠管血运不佳，行预防性回肠双腔造口，经肛门注气检查是否有吻合口瘘。观察组在保留LCA腹腔镜直肠癌根治术前行CTA扫描及三维重建确定肿瘤及肠系膜主要血管解剖位置，制定手术方案。CTA扫描及三维重建：仪器采用SIEMENS SOMATOM Definition Flash双源CT机，准直器32 mm×0.6 mm，旋转时间0.5 s，螺距0.9，层厚1.0 mm。造影剂采用370 mg/mL碘佛醇。扫描前嘱患者进行屏气训练，平躺，进行全腹平扫及三期增强扫描，扫描范围由膈顶至耻骨联合处，经肘静脉高压注射器注入80 mL碘佛醇，流速4 mL/s，动脉期延迟24 s，门静脉期延迟50 s，延迟期100 s。采用syngo CT工作站进行三维重建，通过容积再现，最大密度投影及多平面重建显示肠系膜主要血管。手术操作与对照组相同。

1.3 观察指标 统计观察组实际手术方案与术前设计一致性。比较两组术中指标、术后康复指标及术后并发症发生情况。（1）术中指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量。（2）术后康复指标：首次肛门排气时间、腹腔引流量、术后住院时间。（3）术后并发症：吻合口瘘、吻合口感染、胃肠道损伤。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 观察组实际手术方案与术前设计的一致性 所有患者均顺利完成手术，无中转开腹病例。观察组中28例与术前预测方案相同，符合率为93.33%。

2.3 两组术中指标比较 观察组手术时间短于对照组，且术中出血量小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 两组术后康复指标比较 观察组腹腔引流量小于对照组（P<0.05），两组首次肛门排气时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.5 两组术后并发症比较 观察组术后并发症发生率低于对照组（字2=4.043，P=0.044），见表4。

3 讨论

直肠癌是发生率、病死率较高的消化道恶性肿瘤，且随着近年来人们生活习惯的改变，发生率呈现逐年增长趋势[5]。D3根治术是治疗直肠癌的主要手段，随着腔镜设备与技术的进步，腹腔镜下直肠癌根治术因其创伤小、手术视野清晰等优势而成为常规术式[6]。

术中高位结扎IMA，便于彻底清扫主淋巴结，但也存在影响结肠血供的问题[7]。而在清扫主淋巴结的同时行IMA低位离断，并保留LCA，可保证近端直肠正常的血供，可在一定程度上解决上述困扰[8-9]。既往研究证实，腹腔镜下直肠癌根治术保留LCA有助于改善吻合口血供，降低术中造口率，减少吻合口瘘，有利于术后胃肠功能恢复，且远期预后与不保留LCA相似，故而可作为理想术式[10-11]。因腹腔血管分支变异性较大，术中对肿瘤周围血管解剖结构把握不精准，则可能误伤血管，甚至造成难以控制的出血，这也是腹腔镜手术最大的缺陷所在[12-13]。除此之外，为了确保术后吻合口血供良好，术前更应对血管走行有清晰的概念，以便术中选择性离断血管[14]。过往多通过术前彩色多普勒血流显现等手段了解肿瘤与血管解剖结构，但这些二维影像无法准确反映肿瘤与血管的相对位置[15-17]。随着计算机技术与医学影像的发展和融合，三维重建技术在腹腔镜手术术前的应用越来越广泛[18]。本研究采用CTA技术，术前对腹腔血管进行三维重建，了解IMA的长度、分支分型等信息，预判手术切除范围及血管离断范围，做出相对准确的术前评估，術中将腹腔镜所见解剖关系进行对比，利于指导时机手术方案的选择。

本研究通过术前依据IMA分型与LCA的相互关系制订前瞻性手术方案，分析结果显示观察组28例与术前预测方案相同，符合率达93.33%。另外本研究显示，实施基于CTA的血管3D可视化技术辅助保留LCA腹腔镜直肠癌根治术单独的观察组与实施保留LCA腹腔镜直肠癌根治术的对照组在淋巴结清扫数量方面无明显差异，但观察组手术时间、术中出血量及腹腔引流量均小于对照组（P<0.05），考虑是由于术前明确肠系膜血管走行及空间定位，可缩短术中血管裸化追踪时间，进而减少损伤出血。但两组患者术后首次肛门排气时间、住院时间差异无统计学意义。基于CTA的3D血管可视化技术的空间定位功能便于术中精细操作，因此可减少部分并发症的发生[19]。其中，吻合口瘘是影响近期疗效的严重并发症，肿瘤大小、吻合口张力、吻合口血供等均为吻合口瘘发生的影响因素，其中吻合口血供不佳是最主要的危险因素。本研究显示，观察组术后不良反应发生率低于对照组，证实术前应用基于CTA的3D血管可视化技术的空间定位功能进行手术指导可减少手术并发症，手术提高安全性。

综上所述，保留LCA腹腔镜直肠癌根治术前应用基于CTA血管3D可视化技术制定前瞻性手术方案，可有助于明确肿瘤解剖位置及血管走行关系，减小手术创伤及并发症，提高手术安全性。

参考文献

[1]张忠涛，杨盈赤.结直肠癌外科临床研究进展及展望[J].中国实用外科杂志，2020，40（1）：65-69.

[2]李心翔，李清国.腹腔镜直肠癌术中左结肠动脉保留的意义[J].中华胃肠外科杂志，2018，21（3）：272-275.

[3]郑恢超，张勇，田跃，等.直肠癌根治术前三维CT血管成像评估肠系膜下动脉分型可行性研究[J].中国实用外科杂志，2019，39（7）：704-707.

[4]姜厚军，朱雅群.功能成像技术对局部晚期直肠癌新辅助治疗预测与评估价值[J].中华放射肿瘤学杂志，2018，27（10）：945-948.

[5]许涛，胡江涛.肠系膜下动脉低位结扎和高位结扎对腹腔镜直肠癌根治术的疗效影响[J/OL].中华普外科手术学杂志（电子版），2018，12（2）：144-147.

[6]吴传福，钱正海，郎建华，等.肠系膜下动脉在腹腔镜直肠癌根治术中的处理方式及保留左结肠动脉的临床意义[J].腹腔镜外科杂志，2019，24（4）：267-270，275.

[7]徐竹林，胥彬，刘贤，等.腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉对直肠癌患者胃肠功能、免疫系统及远期预后的影响[J].实用癌症杂志，2020，35（6）：1000-1004.

[8]杜乃亮，王庭，胡志峰，等.多层螺旋CT血管造影三维重建在腹腔镜结直肠癌根治术中的价值研究[J].肿瘤影像学，2019，28（3）：193-197.

[9]兰柯，卢凯，舒适龙，等.CT虚拟内镜精准肿瘤定位在腹腔镜中高位直肠癌根治术手术方案制定中的应用[J].中国现代手术学杂志，2020，24（2）：85-89.

[10]陈佳佳，陈志安，郭伟毅，等.基于CT图像应用Mimics软件的三维重建技术在腹腔镜直肠癌D3根治术中的价值[J].中国医学物理学杂志，2019，36（7）：778-783.

[11] LEE D J K，WANG K Y，SAGAR P M，et al.S1 Sacrectomy for Re-recurrent Rectal Cancer：Our Experience with Reconstruction Using an Expandable Vertebral Body Replacement Device[J].Dis Colon Rectum，2018，61（2）：261-265.

[12]卞琳杰，巫丹萍，陈义钢，等.多排螺旋CT检查血管成像和图像融合技术对腹腔镜直肠癌根治术的术前评估价值[J].中华消化外科杂志，2019，18（9）：884-889.

[13]李芊，周欣元，汪晓东，等.影像组学技术与结直肠癌临床应用研究进展[J].中国普外基础与临床杂志，2019，26（10）：115-120.

[14] JANSEN I，LUCAS M，SAVCI-HEIJINK C D，et al.Three-dimensional histopathological reconstruction of bladder tumours[J].Diagnostic Pathology，2019，14（1）：25.

[15] TOLKACH Y，THOMANN S，KRISTIANSEN G.Three-dimensional reconstruction of prostate cancer architecture with serial immunohistochemical sections：hallmarks of tumour growth，tumour compartmentalisation，and implications for grading and heterogeneity[J].Histopathology，2018，72（6）：1051-1059.

[16]赵琳，刘医辉，董春慧，等.CTC检测在胃癌结直肠癌预后的价值和差异性分析[J].西安交通大学学报（医学版），2020，41（2）：263-267.

[17]陆王锋，王博，张永宏.MSCTA三维重建对腹腔镜结直肠癌根治术的临床指导价值分析[J].中国CT和MRI杂志，2020，18（3）：48-50.

[18]蒋光耀，杜训松，孟春，等.多层螺旋CT血管造影肠系膜血管评估在腹腔镜结直肠癌手术的应用价值分析[J].中国医学装备，2019，16（12）：61-64.

[19]梁帅兵，于震，唐丹，等.低位结扎肠系膜下动脉在非Ⅰ型乙状结肠系膜腹腔镜Dixon术中的临床意义[J].实用肿瘤学杂志，2019，33（2）：155-159.

（收稿日期：2022-03-07） （本文編辑：田婧）