两种植骨材料在桡骨远端骨折治疗中的应用效果比较

何亚青，何博文，蔡 桦

老年患者发生桡骨远端骨折大多为低能量所致的骨质疏松性骨折[1]，以AO分型中的A3、C2、C3型骨折多见，临床上主要采用切开复位掌侧钢板内固定术治疗。对于同时存在骨量丢失、关节面塌陷等情况时，术中植骨能实现良好固定并可有效避免骨折再次移位，对腕关节早期功能恢复具有积极作用[2]。目前对于如何选用植骨材料以及各种植骨材料临床效果的差异尚未达成共识。2016年12月～2019年12月，本研究对行切开复位掌侧锁定钢板内固定及植骨术治疗的120例基线资料匹配成功的老年桡骨远端骨折患者资料进行分析，旨在比较自固化磷酸钙人工骨和同种异体骨2种植骨材料在治疗中的应用效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 影像学检查符合桡骨远端骨折AO分型A3、C2、C3型，复位后骨折不稳定且易发生再移位；② 单侧闭合新鲜骨折，既往患部无外伤手术史；③ 年龄≥60岁；④ 术前基础疾病控制良好，无恶性肿瘤、免疫缺陷、严重创伤、全身感染、代谢紊乱等消耗性疾病；⑤ 手术过程顺利，术中及术后影像学提示内固定位置良好，螺钉未向关节面突出，下桡尺关节无脱位；⑥ 术后按要求定期完成了随访，病历及影像学资料完整。本研究共纳入188例，均行切开复位掌侧锁定钢板内固定及植骨术治疗，其中100例采用自固化磷酸钙人工骨植骨，88例采用同种异体骨植骨。将患者性别、年龄、骨密度、骨折AO分型、合并症等基线资料采用多变量logistic回归模型进行倾向性评分匹配分析(PSMA)，以消除数据偏差及混杂干扰因素的影响，120例配对成功，A组(采用自固化磷酸钙人工骨植骨例)和B组(采用同种异体骨植骨)各60例。① A组：男25例，女35例，年龄60～89岁。骨折AO分型：A3型29例，C2+C3型31例。伤后至手术时间1～15 d。② B组：男17例，女43例，年龄60～88岁。骨折AO分型：A3型23例，C2+C3型37例。伤后至手术时间2～16 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。植骨材料的选择主要根据术者经验、习惯及患者的经济能力等因素决定。自固化磷酸钙人工骨由上海瑞邦生物材料有限公司生产(规格：5 mm×5 mm×50 mm/包);同种异体骨由山西奥瑞生物材料有限公司生产(规格：5 cm3/包)。

1.2 手术方法臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。患者平卧位，上肢外展上气囊止血带。取桡侧腕屈肌腱和桡动脉间入路做长约6 cm的纵向切口，逐层切开皮肤、皮下和筋膜层，注意保护桡动脉。L形切开旋前方肌，骨膜剥离子剥离骨膜显露骨折端，清除断端血肿、软组织。通过牵引、撬拨、撑顶等方法复位骨折块，克氏针临时固定。C臂机透视确认桡骨高度、掌倾角、尺偏角及关节面平整度恢复满意后，根据干骺端骨折塌陷、压缩复位后遗留的骨质缺损程度，将适量自固化磷酸钙人工骨多孔条形骨块或条状同种异体骨松质骨条(表面脱矿,置入前经常温生理盐水充分浸泡10 min以上)掰折成短柱状或颗粒状植入，填塞充分后尽量压实植骨材料，以便更好地支撑关节面、纠正短缩畸形、恢复桡骨高度，再置入掌侧锁定钢板、螺钉内固定。C臂机透视再次确认骨折端对位对线良好，内固定位置合适后，生理盐水冲洗创面，修复旋前方肌。放置1根引流管后逐层缝合切口。

1.3 术后处理两组术后均根据患者情况预防性使用抗生素，并给予止血、消肿、补液等对症支持治疗，术后1～2 d拔除引流管。两组患者术后锻炼方法相同：① A3型骨折：术后石膏托中立功能位固定1周，术后即进行肩、肘及掌指关节屈伸、握拳功能活动，待石膏拆除后逐步进行腕关节主被动屈曲、伸直以及桡偏和尺偏锻炼。② C2、C3型骨折：术后石膏托中立功能位固定4周，术后锻炼方法同A3型骨折。根据患者术后切口愈合情况，两组均于术后2周左右拆线。术后1个月摄X线片复查，根据骨折愈合情况逐步加强腕关节功能锻炼，术后3个月两组均开始腕关节负重锻炼。

1.4观察指标及疗效评价① 术后抗生素使用时间，拆线时间，住院时间，切口甲级愈合率，术后12个月骨折临床愈合率，术后并发症发生率。② 术后12个月影像学指标及腕关节活动度。③ 采用Gartland-Werley评分评价腕关节功能：优——0～2分，良——3～8分，可——9～20分，差≥21分。

2 结果

患者均获得12个月随访。术后两组骨折均解剖复位。术后1个月两组骨痂均开始形成，骨折处植骨材料显影清晰，其边缘与宿主骨分界清楚。术后12个月，两组骨折端均对位对线良好，内固定在位，无松动、断裂；X线片显示两组植骨材料的早期高密度影已大部分被自身重建骨小梁取代，植骨材料明显降解且显影范围显著缩小，边缘模糊出现宿主骨明显的爬行替代。术后抗生素使用时间、拆线时间、住院时间、切口甲级愈合率、术后并发症发生率及术后12个月腕关节尺偏、桡偏活动度A组均明显优于B组(P<0.05)；其余各指标两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；见表1。术后12个月采用Gartland-Werley评分评价腕关节功能:A组1～21(5.33±3.11)分，其中优3例，良52例，可4例，差1例，优良率91.7%(55/60);B组1～23(8.20±5.12)分，其中优3例，良38例，可17例，差2例，优良率68.3%(41/60)；腕关节功能优良率A组明显高于B组(P<0.01)。

表1 两组术后各项指标比较

两组典型病例见图1～8。

图1 患者，女，74岁，左桡骨远端骨折，AO分型A3型，行切开复位掌侧锁定钢板内固定及自固化磷酸钙人工骨植骨治疗 A.术前X线片，显示左桡骨远端骨折，尺偏角25°,桡骨高度14 mm,掌倾角0°；B.术后1 d X线片，显示骨折复位满意，内固定在位，尺偏角19°，桡骨高度11 mm，掌倾角10°；C.术后12个月X线片，显示骨折已愈合，内固定在位，尺偏角20°，桡骨高度12 mm，掌倾角11° 图2 患者，女，62岁，左桡骨远端骨折，AO分型C2型，行切开复位掌侧锁定钢板内固定及自固化磷酸钙人工骨植骨治疗 A.术前X线片，显示左桡骨远端骨折，尺偏角15°,桡骨高度9 mm,掌倾角-32°；B.术后1 d X线片，显示骨折复位满意，内固定在位，尺偏角23°，桡骨高度16 mm，掌倾角12°；C.术后12个月X线片，显示骨折已愈合，内固定在位，尺偏角25°，桡骨高度14 mm，掌倾角12° 图3 患者，女，68岁，右桡骨远端骨折，AO分型C2型，行切开复位掌侧锁定钢板内固定及自固化磷酸钙人工骨植骨治疗 A.术前X线片，显示右桡骨远端骨折，尺偏角7°,桡骨高度5 mm,掌倾角-25°；B.术后1 d X线片，显示骨折复位满意，内固定在位，尺偏角24°，桡骨高度14mm，掌倾角16°；C.术后12个月X线片，显示骨折已愈合，内固定在位，尺偏角22°，桡骨高度11 mm，掌倾角15° 图4 患者，女，75岁，右桡骨远端骨折，AO分型C3型，行切开复位掌侧锁定钢板内固定及自固化磷酸钙人工骨植骨治疗 A.术前X线片，显示右桡骨远端骨折，尺偏角17°,桡骨高度10 mm,掌倾角-30°；B.术后1 d X线片，显示骨折复位满意，内固定在位，尺偏角23°，桡骨高度13 mm，掌倾角13°；C.术后12个月X线片，显示骨折已愈合，内固定在位，尺偏角21°，桡骨高度11 mm，掌倾角13°

图5 患者，女，68岁，右桡骨远端骨折，AO分型A3型，行切开复位掌侧锁定钢板内固定及同种异体骨植骨治疗 A.术前X线片，显示右桡骨远端骨折，尺偏角20°,桡骨高度11 mm,掌倾角-25°；B.术后1 d X线片，显示骨折复位满意，内固定在位，尺偏角22°，桡骨高度11 mm，掌倾角10°；C.术后12个月X线片，显示骨折已愈合，内固定在位，尺偏角23°，桡骨高度11 mm，掌倾角9° 图6 患者，男，61岁，右桡骨远端骨折,AO分型C2型，行切开复位掌侧锁定钢板内固定及同种异体骨植骨治疗 A.术前X线片，显示右桡骨远端骨折，尺偏角15°,桡骨高度8 mm,掌倾角-33°；B.术后1 d X线片，显示骨折复位满意，内固定在位，尺偏角20°，桡骨高度12 mm，掌倾角11°；C.术后12个月X线片，显示骨折已愈合，内固定在位，尺偏角21°，桡骨高度12 mm，掌倾角13° 图7 患者，女，65岁，左桡骨远端骨折，AO分型C2型，行切开复位掌侧锁定钢板内固定及同种异体骨植骨治疗 A.术前X线片，显示左桡骨远端骨折，尺偏角23°,桡骨高度11 mm,掌倾角29°；B.术后1 d X线片，显示骨折复位满意，内固定在位，尺偏角21°，桡骨高度11 mm，掌倾角15°；C.术后12个月X线片，显示骨折已愈合，内固定在位，尺偏角20°，桡骨高度10 mm，掌倾角12° 图8 患者，男，71岁，右桡骨远端骨折，AO分型C3型，行切开复位掌侧锁定钢板内固定及同种异体骨植骨治疗 A.术前X线片，显示右桡骨远端骨折，尺偏角20°,桡骨高度13 mm,掌倾角-14°；B.术后1 d X线片，显示骨折复位满意，内固定在位，尺偏角26°，桡骨高度15 mm，掌倾角13°；C.术后12个月X线片，显示骨折已愈合，内固定在位，尺偏角25°，桡骨高度15 mm，掌倾角12°

3 讨论

3.1 桡骨远端A3、C2、C3型骨折植骨治疗的必要性老年及骨质疏松患者因骨质脆弱，桡骨远端骨折常伴有关节面的塌陷、骨质丢失，采用非手术治疗难度较大，手法复位后骨折端再移位发生率高，非手术治疗效果较差，故对于AO分型为A3、C2、C3型的桡骨远端粉碎性骨折，临床上多采用切开复位手术治疗。掌侧入路是治疗桡骨远端骨折的常用入路，因旋前方肌覆盖于掌侧钢板上可起到隔离保护作用，能有效减轻术后钢板螺钉对肌腱和神经的刺激、磨损，在达到良好复位效果的同时减少了术后并发症的发生[3-4]。但手术治疗时，由于骨折部位的骨量减少，骨微细结构被破坏，使骨折再移位的发生风险增大，置入的内固定物也易发生松动造成手术失败。这种情况下临床上一般认为可采用干骺端植骨，在填充骨折缺损的同时诱导成骨活动，促进骨折愈合[2]，更好地恢复桡骨高度及正常掌倾角、尺偏角，保持关节面平整，恢复腕关节结构完整性和稳定性，使患腕可以尽早开始关节康复训练，以防止腕关节僵硬、功能受限，对患者早期功能恢复起到积极作用。

3.2 植骨材料的选择自体骨植骨作为骨移植的金标准[5]已被临床广泛应用，但对于老年严重骨质疏松者或粉碎性骨折需骨量较多者，因自体骨量有限，故无法满足大的空腔型骨缺损或大段骨缺损的修复需要。另外，自体骨的采骨会对患者产生二次创伤，增加了手术风险，尤其对于老年及基础疾病多且耐受力差者将再次造成手术创伤打击，这些因素使得自体骨植骨在临床的应用上受到了限制。因此，临床上对同种异体骨、合成或天然组织工程骨材料的需求日益增加。自固化磷酸钙人工骨与同种异体骨是目前临床上较常使用的两种植骨替代材料，比较研究两者的临床疗效有一定的临床意义。

3.3 植骨材料对切口愈合的影响本研究中，术后抗生素使用时间、手术切口甲级愈合率A组明显优于B组(P<0.05)，术后切口拆线时间B组明显迟于A组(P<0.05)，但两组均无切口丙级愈合的病例。患者切口并发症主要表现为切口持续渗出淡黄色液体，导致切口延迟愈合。分析原因为植入物排异反应所致，在确定为排异反应后，短期使用糖皮质激素可明显缓解上述局部症状，但由于担心合并感染，在使用糖皮质激素的同时一般会预防性使用抗生素，导致抗生素使用时间延长。B组使用的是经表面脱矿的同种异体干燥松质骨条，同种异体骨在制备时清除了其细胞成分和一部分基质成分，植骨后虽不会引起严重的局部和全身免疫排斥反应，但仍存在一定的抗原性，相对于人工骨，同种异体骨还同时存在有引起疾病交叉传播感染的危险[5-6]。与使用人工骨的A组相比较，B组有17例出现切口液体持续渗出、切口愈合延迟，这也许与同种异体骨的异体抗原性可能导致一定程度的免疫排斥反应有关。报道[7]显示，术中在同种异体骨植入前在其微孔表面均匀滴入少量地塞米松注射液可以减少术后排异反应，此经验或可在今后临床实践中加以验证。

3.4 植骨材料对骨折愈合的影响本研究使用的自固化磷酸钙人工骨多孔条形骨块和表面脱矿的同种异体骨松质骨条都具有良好的生物相容性。虽然两者同时都存在着力学强度不足、脆性大、抗折弯强度低的弱点，但用于桡骨远端骨折的手术治疗时，我们可以利用这两种植骨材料脆性大的特点将其折断成短柱状或颗粒状均匀地填充缺损区，挤压、夯实植骨材料使其保持一定的形状及厚度，起到填充缺损和支撑塌陷的作用，有利于恢复、维持桡骨远端正常解剖结构及关节面的平整。术后12个月两组骨折临床愈合率及影像形态学指标均令人满意，且两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。说明人工骨和同种异体骨均能达到填充骨质缺损区、维持骨折复位后的解剖形态、防止关节面塌陷、促进骨折愈合的目的。术后12个月X线片显示两组植骨材料的早期高密度影已大部分被自身重建骨小梁取代，说明两种植骨材料的骨传导性、骨诱导性以及吸收替代周期等特性有助于治疗桡骨远端骨折。

3.5 植骨材料对腕关节功能恢复的影响本研究中，术后12个月腕关节功能优良率A组明显高于B组(P<0.01)。究其原因是切口甲级愈合率B组低于A组，故部分患者开始功能锻炼的时间明显晚于A组，从而影响患者术后腕关节功能恢复。参照Budapest诊断标准，两组患者腕关节功能恢复较差的病例不能排除可能并发有“复杂性局部疼痛综合征(CRPS)”，CRPS成因复杂，发病机制不明[8]，但其发生与植骨材料的选择是否有关值得临床进一步探讨。

综上所述，在切开复位掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折时，采用自固化磷酸钙人工骨植骨在切口愈合及腕关节功能恢复方面优于同种异体骨植骨，可明显修复骨质缺损，维持骨折复位，对促进骨折愈合具有积极作用。