分级复温策略对创伤凝血病患者超早期复温的护理研究

彭小玲 张昕 章芩

【摘要】目的：探讨分级复温策略在创伤凝血病（TIC）患者中的应用价值。方法：选取2020年7月至2021年7月收治的96例急性创伤患者为研究对象，经随机数字表法分为两组，对照组（48例）采用常规复温措施，观察组（48例）采用分级复温策略。观察不同时间点生命体征、凝血指标，评估预后情况。结果：两组达急诊科时体温、平均动脉压（MAP）相近（P >0.05），观察组入急诊室0.5.h、1.h 时，体温、MAP 与对照组相比显着升高（P <0.05）。两组达急诊室检查活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）和纤维蛋白原（Fib）相近（P >0.05）;观察组入急诊室1.h 的 APTT、PT和 TT 与对照组相比明显更短， Fib 与对照组相比显着降低（P <0.05）。观察组抢救成功率为95.83%，明显高于对照组的85.42%（P <0.05）;觀察组寒颤、酸中毒发生率分别为6.25%、2.08%，明显低于对照组的20.83%、14.58%（P <0.05）;观察组死亡率（2.08%），与对照组死亡率（8.33%）比较，无明显差异（P >0.05）。结论：分级复温策略能维持 TIC 患者生命体征平稳，改善凝血指标及患者预后。

【关键词】分级复温策略;急诊创伤;凝血功能

【中图分类号】R473【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2022）06-0114-04

急性创伤患者病情危重，并发症多，死亡率高，每年因急性创伤死亡患者占全部人数10%，而在急性创伤致死患者中，30%～40%患者因并发创伤凝血病（TIC）死亡[1]。在急性创伤患者抢救过程中，为方便检查常需暴露伤者躯体，加之大量补液及输注镇静剂，易引起低体温。研究指出[2]，低体温、凝血功能障碍和酸中毒被称为创伤患者“致死三联征”，三者相互影响，形成恶性循环。可见，积极复温可改善凝血功能障碍对改善急性创伤患者预后具有重要意义。分级复温是一种新型保温措施，为探索其在急性创伤并发凝血病得患者中的应用价值，本研究纳入96例创伤凝血病患者进行研究，报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

选取2020年7月至2021年7月收治的急性创伤患者96例作为观察对象，采用随机数字表法分为两组。观察组48例中男29例，女19例;年龄23～68（45.31±4.69）岁;致伤原因包括交通伤19例，打击伤10例，坠落伤 13例，其他6例。对照组48例中男27例，女21例;年龄 21～69（45.14±4.52）岁;致伤原因包括交通伤17例，打击伤11例，坠落伤13例，其他7例。两组患者临床资料对比无显着差异（P>0.05），有可比性。

纳入标准：（1）伤后4 h内入院，并发TIC，且符合

该症诊断标准[3];（2）年龄18～70岁;（3）体温≤36℃;（4）既往无抗凝药物服用史;（5）患者及其家属均知情，签署知情同意书。

排除标准：（1）伤前存在凝血功能障碍;（2）合并恶性肿瘤、全身感染以及血液系统疾病;（3）严重脑损伤所致的中枢性发热患者;（4）急救过程中使用肌松或镇静麻醉药患者。

1.2方法

对照组采用常规复温措施。患者入室则立即测量体温，根据患者体温采用吹暖风罩、加盖保暖被等保暖措施，尽可能缩短患者躯体暴露时间。

观察组在基于分级复温策略上进行超早期复温。患者入院用高精红外线耳温计测量体温，根据低温程度分级，体温34℃～36℃为轻度低体温（三级），32℃～34℃为中度低体温（二级），<32℃为重度低体温（一级），根据不同分级给予针对性复温措施。（1）三级，采用被动复温联合主动体外复温，每间隔15 min 检测1次体温，去除潮湿衣物，加盖棉被，将室内温度调升至28℃，升温毯温度调升到38℃～40℃。（2）二级，在三级复温基础上联合主动体中心复温，检测体温由15 min一次改为5 min一次，氧气及呼吸机湿化增温至40℃～45℃，补液、输血时采用自动输液加温装置，将液体增温至37℃。（3）一级，在二级复温基础上联合侵入性复温，即采用体外循环、体腔灌洗和持续动静脉导管进行增温处理。

1.3观察指标

（1）生命体征。检测混着达急诊科时、入急诊室0.5 h、1 h 体温和平均动脉压（MAP）。（2）凝血指标。于达急诊科时、入急诊室1 h采集患者外周静脉血，用 TCL-T0P700型全自动凝血分析仪检测活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）以及凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fib）。（3）预后。统计抢救成功率、寒颤、酸中毒及死亡率。

1.4统计学方法

研究数据均用 SPSS 22.0软件进行处理分析。组间正态分布计量资料用（±s）表示，采用 t 检验;计数资料用[ n（%）]表示，采用χ2检验。以 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组体温及MAP比较

两组达急诊科时体温和MAP 比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组入急诊室0.5 h、1 h体温、 MAP 均明显高于对照组（P<0.05），见表1。

2.2两组凝血指标对比

两组达急诊室 APTT、PT、TT 和 Fib 指标对比，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组入急诊室1 h的 APTT、PT 和 TT明显短于对照组， Fib 与对照组相比明显更低（P<0.05），见表2。

2.3两组预后对比

观察组抢救成功率明显高于对照组（P<0.05），观察组寒颤、酸中毒明显更低（P<0.05），两组死亡率相当（P>0.05），见表3。

3 讨论

急性创伤是临床常见损伤类型，患者多伴有严重

組织损伤，大出血等症状，易引起低体温、酸中毒和凝血功能障碍等，并发TIC。造成 TIC 的原因是急性创伤后，在组织受损及大量出血刺激下激活凝血、纤溶以及抗凝过程，造成急性凝血功能紊乱。孙融[4]研究表明，严重创伤患者中，约20%～30%患者合并急性创伤凝血病，该病会增加患者多器官功能障碍或休克风险，是造成创伤患者死亡独立危险因素，伴创伤凝血病的急性创伤患者死亡率较未合并急性创伤凝血病患者死亡率增高3～4倍。严重创伤患者在低灌注、低血容量以及输入冷的液体会诱发低体温，低体温可进一步加重 TIC凝血功能紊乱，影响预后[5]。人体作为一个平衡体，体温是维持机体正常生命活力及新城代谢的基础，一旦处于低体温则会影响血小板活化、聚集以及凝血因子活性，继而出现弥漫性出血症状[6-7]。研究表明，低体温是散热减少或机体产热增加，亦或是二者共同所致的结果[8]。造成低体温原因较多，包括手术过程各种内脏暴露时间过长、室温与人体温差较大造成体温过度散失、严重创伤影响下丘脑体温调节中枢而抑制了机体产热活动以及输入低温及血液带走热量等。低体温危害较多，一方面会对机体基础代谢造成不良影响，造成缺氧，另一方，会增加TIC 发生风险，导致失血量增加，严重可引起休克、死亡。不仅如此，受低体温刺激会削弱氧在体内传送能力，引发寒颤，还会增加机体氧耗量而造成缺氧，继而出现急性呼吸窘迫综合征和酸中毒等一系列并发症，甚至危及生命。可见，积极、有效的超早期复温在急性创伤并发 TIC 患者中极为重要。

近年来，临床对创伤后低体温越来越重视，对患者采取保温措施已成为临床共识。常规复温内容包括尽可能减少机体暴露引起的热量散失，确保室内温度合适，检测体温后给与保温毯等。但常规复温措施单一，且无统一规范及管理要求，复温效果不甚理想。分级复温策略是基于急诊医学分级和分区救治模式发展而来的一种新型复温措施，指根据不同体温分级，予以针对性复温措施。分级复温策略根据患者体温，分别对轻度、中度、重度体温采取不同复温措施，层层递进，针对轻度低温者，采用棉被、升温毯等方式，中度低体温联合主动体中心复温，重度低体温联合侵入性复温，按照分级复温策略，可弥补常规复温的缺点。赵泽华等[9]研究指出，体温测量频率是影响复温的关键因素，测量频率过低易延误病情，测量频率过高则会增加医护人员负担。分级复温策略根据不同低温程度，分别采取不同频率测量体温，对患者体温进行持续监测，根据体温变化，及时调整复温策略，使复温效果达到最优化。由于急性创伤患者，需大量补液或输血，而大量补液、输血易引起低体温。分级复温策略则在患者达中度低体温时，采用输液加温装置，可先将输入液体加温至37℃，避免出现低体温。杨旻斐[10]等研究结果显示，加温输液能在短时间内让严重创伤患者体温恢复正常，并减少寒颤及死亡发生率。本研究中，观察组患者入急诊室0.5 h、1 h的体温及MAP 均明显高于对照组，提示分级复温策略能让急性创伤并发 TIC患者尽快恢复体温，保持生命体征平稳。

低体温可对机体造成多种不良影响，包括免疫力降低、机体代谢速度减慢、感染风险增加等，其中影响最大的为凝血功能障碍[11]。低体温造成的凝血功能障碍表现为血液黏稠度增加，凝血因子活性降低，机体凝血——纤溶机制被破坏[12-13]。采用分级复温策略通过控制室内温度，借助棉被和保温毯防止体表温度散失，应用加温输液装置及侵入性复温方式让患者机体核心温度保持正常，从而一定程度拮抗凝血功能受损。 APTT 和 PT是临床常用凝血功能指标， APTT 是反映内源性凝血系统的敏感性指标，其通常用于内源性途径凝血因子的定量检测; PT可反映外源性凝血系统功能，该指标常被用来测定外源性途径和共同途径凝血因子，无论 APTT，还是PT，二者与多种凝血因子活性密切相关。 TT是反映血浆纤维蛋白原向纤维蛋白转变需用时间，时间延长提示肝素增多或存在肝素类物质。当机体出现凝血功能障碍，则会抑制机体凝血机制，导致肝素分泌增多，进一步加重凝血功能障碍，形成恶性循环。 Fib 有促进内皮细胞和平滑肌增值，血小板聚集，一旦机体发生创伤， Fib 降低，阻碍血小板聚集，使失血增多，导致病情恶化[14]。王彧姣等[15]对低体温重度创伤患者应用综合复温法，抢救30 min患者 APTT、PT 和 TT均短于缩短， Fib 降低。本研究中，观察组入急诊室1 h的 APTT、TT 和 PT与对照组相比，明显更短， Fib 与对照组相比明显更低（P<0.05），提示采用分级复温策略，通过提高机体核心温度，最大限度降低低体温对凝血因子酶活性的影响，纠正凝血异常，改善凝血指标。研究表明，低体温可对消化系统、呼吸系统和心血管系统造成不利影响，酸中毒、体温过低和凝血障碍是造成患者死亡高危因素[16]。本研究中，观察组寒颤和酸中毒明显低于对照组，抢救成功率显着高于对照组（P<0.05），提示分级复温策略能减少低体温引发的并发症，提高抢救成功率。理论上，分级复温策略可实现早期复温，减少TIC 患者死亡风险，但本研究中，两组死亡率相当，这可能与本研究量少有关。

综上所述，分级复温策略在急性创伤并发TIC 患者中，能短时间内恢复体温及血压，并改善凝血功能障碍和预后，该复温措施简单，易操作，且具有较强实用性，在不同层级医院均可实施，具有临床推广价值。

参考文献

[1] 黄剑吟，封启明.急性创伤性凝血病发病机制的研究进展[J].海南医学，2015，26（21）：3190-3194.

[2]  Shah M ，Parikh K ，Patel B ，et al.Use of therapeutichypothermia among patients with coagulation disorders - A Nationwide analysis[J].Resuscitation，2018，124（1）：35-42.

[3]  江利冰，蔣守银，张茂.严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（第四版）[J].中华急诊医学杂志，2016，25（5）：577-579.

[4]  孙融.出凝血检查在急性创伤性凝血病诊疗中的价值[J].东南国防医药，2019，21（2）：185-188.

[5] 杨婧，李俊杰，虎晓岷，等.创伤患者创伤性凝血病的相关因素分析[J].临床急诊杂志，2015，16（12）：909-911，916.

[6]  Kander T，SchttU.Effect of hypothermia on haemostasisand bleeding risk：a narrative review[J].The Journal of international medical research，2019，47（8）：3559-3568.

[7]  Ama B，Js A，Fa C，et al.Impactoftherapeutic hypothermia onbleeding events in adult patients treated with extracorporeal life support peri-cardiac arrest-Science Direct[J].Journal of Critical Care，2020，62（2）：12-18.

[8]  顾微.急诊创伤危重患者采取全程保温护理后的干预效果及低体温发生率研究[J].中国药物与临床，2021，21（2）：361-363.

[9] 赵泽华，聂时南，刘云，等.急诊创伤后患者低体温管理流程的研究进展[J].护理学杂志，2017，32（12）：98-102.

[10] 杨旻斐，王钰炜，詹玥，等.基于指南的加温输液输血策略对严重创伤伴低体温患者复温效果的研究[J].中华急诊医学杂志，2018，27（5）：492-498.

[11]  Durila M，Lukas P，Astraverkhava M，et al.Evaluationof fibrinogen concentrates and prothrombin complexconcentrates on coagulation changes in a hypothermic i n  vi t ro  m ode l  usi ng  t hromboe la stome t ry  a ndthromboelastography[J].Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation，2015，75（5）：1-8.

[12] 杨婉君，耿智隆，吴俊东.创伤性凝血功能障碍相关机制研究进展[J].中国急救医学，2020，40（3）：263-267.

[13]  Takauji S，Hifumi T，Saijo Y，et al.Accidental hypothermia：Factors related to a prolonged hospital stay-A nationwide observational study in Japan[J].American Journal of Emergency Medicine，2021，47（20）：167-175.

[14]  吴柏瑶，吕立文，唐宇涛，等.严重创伤患者大出血所致凝血功能障碍与预后的关系研究[J].中国全科医学，2019，22（1）：134-136.

[15]  王彧姣，韩玉婷，陈兰兰，等.综合复温法纠正低体温重度创伤患者的临床研究[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2016，11（6）：563-565.

[16]  张丽燕，符爱兰，韩惠芳，等.集束化保温干预对急诊创伤患者自发性低体温发生情况及凝血功能的影响[J].中国实用护理杂志，2020，36（4）：293-297.

（收稿日期：2021-11-17）