60例妊娠合并血行播散型肺结核的临床报告

宋邱伟 许宗斌 张红 王瑞松

【摘要】目的：分析妊娠期肺结核已有向“血行播散型肺结核”发展的趋势。方法：收集2009年8月至2015年3 月本院60例妊娠合并肺结核患者的资料，对其临床特征、抗结核治疗及疾病转归等进行回顾性分析。结果：妊娠合并重症结核以妊娠中晚期居多，占比86.67%（52/60），主要为血型播散型肺结核合并结核性脑膜炎及结核性（多）浆膜腔炎，占比分别为50.00%（30/60）和16.67%（10/60）;而常见临床表现主要有发热、咳嗽、纳差、乏力、消瘦、头痛等。60例患者经积极抗结核治疗后，有58例（96.67%）终止妊娠;有55例（91.67%）病情好转，3例（5.00%）放弃治疗，2例（3.33%）接受急诊处理产科情况。结论：结核病对妊娠期妇女影响较大，该时期的女性肺结核患者重症肺结核感染逐渐增多，因此，及时规范治疗、适时终止妊娠，对挽救患者生命具有十分重要的意义。

【关键词】妊娠;血行播散型肺结核;临床特征;抗结核治疗

【中图分类号】R714.25  R521.4【文獻标识码】A 【文章编号】2096-5249（2022）06-0159-04

血行播散型肺结核属于结核分枝杆菌单次或是多次反复进入机体血液中循环，进而导致机体的肺部病变以及病理、生理学改变，当其造成多脏器病变时则被称之为血行播散型结核病。血行播散型肺结核亦是一种对人类威胁较大的危重结核病，其可由原发型的结合疾病发展，亦可由其他结核干酪样灶破溃引起，该病多发于儿童期，成人同样可发生。根据血液循环中的结核杆菌毒力、数量、途径以及身体免疫情况等不同，亦可分为三种类型，包括亚急性、慢性以及急性血行播散型肺结核。妊娠是结核病发生的高危因素之一。随着结核病疫情的回升，妊娠合并肺结核的发病率亦有所上升。据有关调查，妊娠期妇女感染结核者已占妊娠妇女的2%～7%[1]。现将本院2009年8月至2015年3月收治的60例女性肺结核病同时合并妊娠的患者临床资料报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

收集2009年8月至2015年3月入住本院且确诊为妊娠合并肺结核的60例患者临床资料。其中初产妇50例，经产妇10例;年龄1～34（24.32±4.38）岁;病程1～4（2.28±0.78）个月。病例来源为农村45例，城市15例;发病时期为妊娠早期妊娠8例，中期妊娠40例，晚期妊娠12例。

妊娠诊断：在排除病理性停经及营养不良致停经的情况下有明确的停经史;血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）>10μg/L、尿 HCG 阳性;妇科B超证实宫内妊娠。

结核性浆膜炎诊断标准：参照人民卫生出版社2011版《临床结核病学》[2]标准。

纳入标准：（1）B超等影像学检查发现浆膜腔积液，且经浆膜腔穿刺检查后，积液性质符合渗出液或渗漏混合性改变;（2）X线胸片或胸部 CT 片提示肺内有肺结核、胸腔积液的征象;（3）痰结核分支杆菌抗酸染色阳性;（4）浅表淋巴结针吸或切除活检，其结果符合淋巴结结核的病理诊断;（5）内/外科胸腔镜活检，其结果符合结核的病理诊断;（6）纯蛋白衍生物（5IU）皮肤试验（pure protein derivative，PPD/5IU）结核菌素试验（++++）;（7）血和（或）浆膜腔积液结核抗体检测阳性;（8）浆膜腔积液中的腺苷脱氨酶（adenosine deaminase ， ADA）≥45 U/L 或浆膜腔积液中的 ADA/血浆中的 ADA>1;（9）对诊断性抗结核治疗有效。

排除标准：丝虫病;恶性肿瘤;肝源性、心源性、肾源性或风湿性疾病等所致的浆膜腔积液。

1.2方法

收集娠合并血行播散型肺结核患者的临床病例质料，分析其临床特征。

1.3观察指标

观察妊娠合并血行播散型肺结核患者妊娠合并肺结核延误情况、临床表现、肺结核类型、合并肺外结核、合并症、处理及转归等情况。

1.4统计学处理

所有受试者资料均均使用SPSS 19.0软件行统计分析。计数资料以[ n（%）]表示，采用卡方检验;计量资料采用（±s）表示，使用 t检验。当 P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1妊娠合并肺结核延误情况

妊娠期确诊患者60例，其中妊娠中、晚期52例，占86.67%（52/60）;就诊延迟患者55例，占91.67%（55/60）;其中就诊延迟最长时间为2+月。

2.2临床表现

本文的60例患者均有发热等全身感染中毒症状，占比100.00%（60/60），尤以高热（体温>38.3℃）突出，有48例，占比80.00%（48/60）;咳嗽为主要的呼吸道症状，有41例，占比68.33%（41/60）;近一半病例有头痛、意识改变等中枢神经性症状，占比50.00%（30/60）;绝大部分病例合并乏力、纳差及中-重度营养不良，分别有51例、52例和46例，所占比重分别达到85.00%（51/60）、86.67%（52/60）和76.67%（46/60）。其临床症状属于重症结核范畴。

2.3辅助检查

60例均做X线胸片和（或）胸部 CT检查，肺部病灶广泛浸润，其中50例肺部病灶呈血行播散性肺结核的典型影像学改变，占比83.33%（50/60）;痰直接涂片查抗酸杆菌阳性20例，占33.33%（20/60）;痰抗酸杆菌阴性40例，占66.67%（40/60）。

胸部CT及浆膜腔B超提示合并浆膜腔积液10 例，占比16.67%（10/60）;其浆膜腔液性质如下。生化：（1）糖<6mmol/L有10例，占比100.00%（10/10）;（2）氯化物<130mmol/L有10例，占比100.00%（10/10）;（3）蛋白>35g/L 有10例，占比100.00%（10/10）;（4）ADA>45U/L 有8例，占比80.00%（8/10）;（5）乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase， LDH）>200U/L有10例，占比100.00%（10/10）;（6）浆膜腔液 LDH/血LDH>0.5有10例，占比100.00%（10/10）;（7）浆膜腔液ADA/血ADA>1有8例，占比80.00%（8/10）;（8）浆膜腔液蛋白/血总蛋白>0.5有10例，占比100.00%（10/10）;（9）浆膜腔液蛋白草黄色浑浊6例，占比60.00%（6/10）;茶色浑浊3例，占比30.00%（3/10）;血性1例，占比10.00% （1/10）;（10）蛋白阳性10例，占比100.00%（10/10）;（11）总细胞数>200个/μL有10例，占比100.00%（10/10）;（12）以淋巴细胞为主10例，占比100.00%（10/10）。

脑脊液生化及常规检查符合结核性脑膜炎（结脑）改变30例，占比50.00%（30/60）。其脑脊液性质如下。生化：（1）糖<2.5 mmol/L 有30例，占比100.00%（30/30）;（2）氯化物<119 mmol/L 有25例，占比83.33% （25/30）;（3）蛋白>0.4 g/L 有30例，占比100.00% （30/30）;（4）ADA>8 U/L 有15例，占比50.00%（15/30）;（5）脑脊液蛋白无色透明20例，占比66.67%（20/30）;淡黄色微浑10例，占比33.33%（10/30）;（6）蛋白阳性28例，占比93.33%（28/30）;（7）总细胞数>10个/μL有28例，占比93.33%（28/30）;（8）以淋巴细胞为主20例，占比 66.67%（20/30）。

结核抗体检测阳性10例，占比16.67%（10/60）;PPD 弱阳性有12例，占比20.00%（12/60），PPD 阴性有45例，占比75.00%（45/60）。

2.4肺结核类型

根据《临床结核病学》[2]中的结核病分类，60例病人中，血行播散型肺结核50例，占比83.33%（50/60）为重症肺结核;继发性肺结核10例，占比16.67% （10/60）;其中初治患者55例，占比91.67%（55/60）;复治患者5例，占比8.33%（5/60）。

2.5合并肺外结核

因妊娠期孕妇体内内环境紊乱，代谢功能异常，神经功能失调，机体免疫功能紊乱，免疫力下降等，结核菌生长、繁殖迅速，大量的结核菌极易沿体内淋巴系统播散至血循，最终致全身扩散，故妊娠期肺结核患者合并肺外结核者较多，且病情复杂。经统计本文中合并结核性脑膜炎（Tuberculous meningitis，TBM）患者30例，占比50.00%（30/60），合并结核性浆膜腔炎患者10例，占比16.67%（10/60）。

2.6合并症

Ⅰ型呼吸衰竭有50例，占比83.33%（50/60）;其血气分析：二氧化碳分压<50 mmHg，氧分压<60 mmHg;有5例药物性肝损，占比8.33%（5/60）。

2.7处理及转归

（1）处理。该60例患者中55例初治患者均予 “HRZE”（瓶装药）抗结核治疗，即异烟肼（苏州第五制药厂有限公司，批准文号H32022930）0.3～0.4 g ，1次/d;利福平（沈阳抗生素厂，批准文号H21020837）0.45～0.6 g，1次/d;乙胺丁醇（成都天台山制药有限公司，批准文号 H51023010）0.75～1.0 g，1次/d;吡嗪酰胺（上海福达制药有限公司，批准文号H31020635）0.5 g，3次/d。其中30例合并TBM患者在“HRZE”治疗基础上加地塞米松（广东三才石岐制药有限公司，批准文号 H44024276）10 mg冲击治疗，减轻全身炎症反应及结核中毒症状，同时予20%甘露醇注射液（北京雙鹤药业股份有限公司，批准文号H11020861）125 mL快速静滴脱水、降颅压，减轻脑组织水肿，并积极予腰椎穿刺（监测脑脊液形状）及椎管内注药（异烟肼100 mg+地塞米松5 mg）防止椎管内粘连;10例结核性浆膜腔炎患者在全身化疗的基础上积极予浆膜腔内穿刺抽液，缓解浆膜腔压迫及减轻浆膜腔内粘连;5例复治患者予“HRZES”（瓶装药），其中“S”[链霉素（深圳华药南方制药有限公司，批准文号H20083235）每次0.75 g，1次/d]疗程暂定2月抗结核治疗。（2）转归。结合患者的病情，包括合并肺外结核的情况以及其他并发症、合并症等，终止妊娠58例，占比96.67%（58/60）;经积极抗结核治疗后好转55例，占比91.67%（55/60）;放弃治疗3例，占比5.00%（3/60）;急诊处理产科情况2例，占比3.33%（2/60）。

3 讨论

临床研究发现[3-4]，结核对妊娠有不利影响，妊娠期结核可导致流产或结核病播散。活动性肺结核的妊娠妇女可有流产、胎儿宫内感染结核、胎死宫内等情况发生，尤其是已有肺功能不全者，妊娠分娩会加重其病情，甚至引起孕产妇死亡。

本文中60例患者中有57例PPD直径≤10 mm，占95.00%（其中弱阳性12例，占20.00%;阴性45例，占75.00%），结核抗体检测阴性50例，占83.33%;此数据反映该时期患者机体均处于低免疫状态，其体内结核菌生长繁殖活跃，易致结核病的进行性恶化。其中血行播散型肺结核50例，占83.33%，合并TBM 30例，占50.00%，均属重症肺结核;痰菌阳性20例，占33.33%。

妊娠期妇女肺结核临床症状重、重症肺结核逐渐增多，归咎原因大致为以下几点。

（1）因妊娠妇女的生理、心理、营养需求。营养平衡均已发生明显改变，加之体内性激素分泌增加，内分泌功能失调，代谢紊乱等引起毛细血管通透性改变致肺呈充血状态，同时自主神经功能调节失调，从而影响机体的体液免疫功能和细胞免疫功能紊乱，机体

免疫力下降，易使孕妇感染结核致发病或体内结核病复发[5-6]。

（2）孕妇患肺结核后所致的发热致体能过度消耗;纳差致营养摄入不足;且妊娠中期后由于下丘脑-垂体受到孕激素的影响促使肾上腺皮质功能亢进，体内的皮质激素分泌水平明显增高，特别是孕12周后呈进行性升高;又因肾上腺皮质激素可影响体内微循环，故此期间肺毛细血管通透性增加，同时体内T 淋巴细胞活性降低，致细胞免疫功能下降，引起体内结核菌易由淋巴系统扩散至循环系统，一旦发病，病情进展迅速，极易致血行播散[7]。

（3）与患者自身的心理因素有关。由于怀孕，恐惧看病就医或担心放射线线对胎儿的影响故拒绝接受胸片或胸部CT等相关检查，从而影响了医生对“肺结核”的及时诊断，以致延误治疗[8]，最终加大了妊娠期妇女患重症肺结核的概率。

（4）结核病高发于经济水平相对落后的贫困山区。农村患者占绝大多数，人口素质普遍低下，对该病种的认知程度不足;且农村妇女多不受重视，再加上早期的肺结核病与一般上呼吸道感染的症状极为相似，极难鉴别[9-10]，以致患者及家属未引起足够的重视，未能及时就诊。

有研究表明[11]，对疑似感染结核的妊娠期妇女进行常规筛查发现其肺结核发病率已达1.0%。妊娠期肺结核由于就诊较晚，往往诊断时病情已急、重;加上血行播散极易导致结核菌透过胎盘屏障使胎儿宫内原发感染，新生儿的原发性结核发病率大大增加[12-13]。因此，妊娠期肺结核直接影响母婴身心健康，给家庭带来巨大的经济负担，对社会产生不良影响。

综上所述，做好育龄期妇女的结核病预防、保健及宣教工作尤为重要，加强婚前、孕前体检，孕期保健检查，做到早发现、及时就诊、规范治疗、适时终止妊娠，对挽救患者生命具有十分重要的意义。

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（收稿日期：2021-01-22）