不明原因高钙血症合并四肢肌肉肿痛1例

任沭丽 孙占娟 刘惠杰

摘要：高钙血症：钙是一种人体必须的矿物质，在骨骼形成、肌肉收缩、激素分泌以及脑神经功能中起着重要作用。当血液中血清蛋白浓度正常，而钙的浓度过高，超过2.6mmol/L时，就称为高钙血症，主要是因为负责调节血钙浓度的甲状旁腺过度活跃而导致的。其他原因，如某些癌症、过度使用维生素D和补充钙剂、甲亢、肾上腺皮质功能减退等，也可能导致高钙血症。

关键词：高钙血症、多发性肌炎、肌痛

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）11--01

1 临床资料

患者，女，69岁，2年余前无明显诱因下出现四肢肌肉局部疼痛肿胀，伴纳差，未予以特殊重视，期间自用草药治疗，效果不佳。2月余前患者自诉疼痛肿胀不适加重，伴口苦、纳差、头晕，偶有双膝关节酸痛，无晨僵，无发热，无皮疹，无脱发，无口腔溃疡，于当地医院就诊，查血钙升高，诊断不详，予以降钙等治疗，症状改善不明显。1月余前患者因纳差、消瘦于当地医院就诊，查“生化报告：白蛋白33.2g/L，白球比1，尿素氮12.5mmol/L，肌酐110umol/L，尿酸556umol/L，钙3.33mmol/L，乳酸脱氢酶 243U/L，肌酸激酶27U/L。神经元特异性烯醇化酶测定 22.85ng/mL，细胞角蛋白19片段8.31ng/ml;24小时尿蛋白353mg/24h，24小时尿钙14.95mmol/24h，24小时尿肌酐4871umol/24h，24小时尿磷24.5mmol/24h。甲状旁腺素6.01pg/ml。胃镜示慢性非萎缩性胃炎，骨髓细胞学检查示：粒系比例增高，红系比例减少。胸+全腹CT示：两肺钙化结节;右侧局部肋骨骨折左下肺磨玻璃结节。左肾结石。子宫形态增大伴结构不清，两侧腹股沟区淋巴结增大。浅表脏器超声检查报告：甲状腺右侧结节（TI RADS：3级）;双侧甲状旁腺区域未见明显肿块;双侧乳腺未见明显占位性病变;双侧腹股沟多发淋巴结肿大（建议排除淋巴瘤）。甲状腺CT示：甲状腺密度不均”，诊断考虑“高钙血症、腹股沟区淋巴结增大（淋巴瘤？）、肺结节、肿瘤标志物异常、肾功能不全、慢性非萎缩性胃炎、甲状腺结节、肾囊肿、腔隙性脑梗死、高尿酸血症”，予以“鲑降钙素、补液、补钾”等治疗，并建议患者行淋巴结活检治疗或PET-CT检查，患者及其家属拒绝，后至于我院，查“血清-急诊心肌酶谱：肌酸激酶同工酶 36 U/L↑;右大腿磁共振平扫3.0：右大腿肌肉及肌间隙水肿”，门诊拟“肌肉疼痛原因待查、高钙血症”收治入院。近期患者纳差，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，无腹痛腹泻，睡眠一般，小便正常，便秘，近几年体重减轻40余斤。入院查体：BP120/75mmHg，神清，巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，HR72次/分，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。四肢肌肉多处肿胀，按压痛，肌力肌张力尚可。辅检：生化报告：白蛋白33.2g/L，白球比1，尿素氮12.5mmol/L，肌酐110umol/L，尿酸556umol/L，血钙3.33mmol/L，乳酸脱氢酶 243U/L，肌酸激酶27U/L。细胞角蛋白19片段8 31ng/ml;24小时尿蛋白353mg/24h，24小时尿钙14.95mmol/24h，24小时尿肌酐4871umol/24h，24小时尿磷24.5mmol/24h.甲状旁腺素6.01pg/ml。自身免疫抗体谱、自身免疫肝病抗体谱无异常肌电图：未见明显异常。后患者未在我院复诊，后电话随访，患者告知再次复查PET/CT仍未明确病因，疾病控制情况不详。

2 讨论

高钙血症是一种常见的内分泌疾病，指血钙浓度≥2.75mmol/L。高钙血症原因复杂，最多见的为甲亢[1]，其次为恶性肿瘤，如乳腺癌、肺癌、肾癌、甲状腺癌、前列腺癌等晚期常引起高钙血症。此外多种药物也可诱发高钙血症。轻症患者可无任何症状，严重者可引起对机体的多系统损伤，如：骨骼系统：可引起骨骼系统出现迁移性钙化，引起关节痛等;消化系统：引起多发性为十二指肠溃疡、急性胰腺炎等;泌尿系统：出现肾结石、肾钙化，严重者晚期可发展成尿毒症;心血管系统：可出现血压升高、心动过速或心动过缓、传导阻滞、心脏骤停等，神经肌肉系统：可出现淡漠、消沉、烦躁、反应迟钝、记忆力减退，严重者可出现幻觉、躁狂等，患者还会出现四肢疲劳、四肢近端为主的肌力下降，部分患者可出现肌肉疼痛、腱反射减弱等。多发性肌炎常以四肢近端肌肉无力为首要症状，常伴有肌肉疼痛，颈肌无力可有抬头困难，咽喉肌肉无力，可有吞咽困难，声音嘶哑，可伴有肌萎缩。部分可合并系统性红斑狼疮，类风湿关节炎等疾病，可并发恶性肿瘤，如肺癌等。血清肌酸激酶和乳酸脱氢酶在病情活动期增高。肌电图提示为肌源性损害，肌活检出现横纹肌变性、坏死、再生、非特异性炎症改变。治疗上建议早发现早治疗，尽早进行糖皮质激素治疗，可减轻症状控制病情发展。该患者住院期间复查肌酶正常，全身腫瘤筛查PET/CT未见明显肿瘤性病变，且查肌电图未见明显异常，查彩超右下肢肌层多发条状低回声，予以激素、非甾体消炎药及补液降钙治疗，患者四肢肌痛、高血钙症状无明显改善，综合患者病史、体征及辅助检查，患者无法诊断多发性肌炎合并肿瘤。患者病因复杂，虽暂无法明确病因，在临床中也有一定的参考价值。医学道路，道阻且长。

参考文献：

1. Bilezikian JP. Primary hyperparathyroidism[J].Endocr Pract， 2012，18（ 5） ： 781-790.

2. Abboud H，Abboud FZ，Kharbouch H，et al. COVID-19 and SARS-Cov-2 infection：pathophysiology and clinical effects on the nervous system[J]. World Neurosurg，2020，140： 49-53.