医保DRGs付费改革下基层医院的应对探索

2022-05-13 20:57苏斌
中国典型病例大全 2022年11期
关键词:医保基层医院应对策略

苏斌

摘要:在深化医疗制度改革中明确规定了医保DRGs付费改革相关事项,且该改革行为成为当前医疗保障支付改革工作开展的主要趋势。基于此,本文围绕医保DRGs付费改革展开探讨,分析医保DRGs付费改革制定方式以及相关政策颁布情况,对其存在的问题进行研究,并思考基层医院应对措施。

关键词:医保;DRGs付费改革;基层医院;应对策略

【中图分类号】F840.684 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026(2022)11--01

前言:目前,随着医院医保基金支出迅速增加,使得医保DRGs付费改革工作成为一种必要行为。而医保DRGs付费改革模式,作为当下世界范围内被广泛认可的一种先进疾病组合费用支付模式,能够促进医疗资源实现合理分配,提高临床付费行为合理化,并且能够保证医院诊断工具使用规范性。近些年来,经过大量实现研究,均表明医保DRGs付费模式是一种实现医疗费用控制的有效手段,并且会随着病案首页规范化和信息化程度提升,使其成为一种潮流和趋势。

1 医保DRGs付费改革概述

按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs),属于一种按病种付费的医保支付模式,其实施的基本依据是病例组合。管理期间以患者为基础,

通过对患者个体性别、年龄、住院天数、病症、手术、临床诊断、疾病严重程度、合并症与并发症等相关因素进行综合分析和考虑,将费用消耗接近与临床过程相近患者划分在相同组中进行统一管理,以便于展开管理。通过DRGs付费模式能够将患者治疗与产生的费用快速联系起来,并为付费标准制定提供良好基础。

2 医保DRGs付费改革政策颁布与制度制定

2.1政策颁布

于2019年6月,我国国家医疗保障局正式启动医保DRGs付费改革试点工作,并于同年10月制定了《国家医疗保障DRG 分组与付费技术规范》和《国家医疗保障 DRG(CHS-DRG)分组方案》,推动了我国医保DRGs付费模式开始向规范化、标准化以及个性化方向发展。且在同年公布了试点城市名单,共计29个。同时确定了试点城市具体工作进程。2020年10月,国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》,实现了医保总额预算与点数法结合,使得住院开始按照病种分值付费方式,进行多元化付费。支付模式实施中以病种为基本单元,以结果为导向,逐渐形成现代化医疗服务新型付费体系[1]。

2.2制度制定

医保DRGs付费改革背景下,医疗费用支付采用按照病组分值付费方式,将地区医保总额预算统筹结果与点数法相结合,能够解决医保费用增长问题。该付费方式实质上属于一种病例组合分类方法,以经办机构和基金总控制总额为基础,结合患者年龄、疾病类型、并发症合并症、治疗方式以及资源消耗等各项因素,将患者划分为若干个小组进行分别管理,从医院服务质量数量和价值方面赋予不同分值。然后以基金总额和区域总分值为依据,对分值单价进行计算,并根据医疗机构累计分值与定点医疗机构确定的费用进行结算。通过引导医疗机构展开合理治疗,加强费用主动控制,能够极大程度上抑制随意开具处方,以及不合理的使用检查设备等行为,利于减少不必要的医疗费用。

3 医保DRGs付费改革中存在的问题

医院作为医保付费模式改革工作开展的主要执行方,其产生的支付行为会对改革工作开展产生直接影响。由于医疗服务模式具有多样性、复杂性,使得任何付费模式均无法完全适应适用于各种病例行为,且都存在一定缺陷。由于按病种付费方式应用时间较短,在应用中依旧存在一些问题和困难。首先,医院领导重视程度不足,管理体系不完整,各部门工作未能很好统筹开展,医院未明确自身功能定位,及时调整收治结构。其次,該模式能够控制医疗费用增长,但基层医院由于缺乏管理人员,使得DRGs付费理念缺乏,无法采用有效控费手段。再次,基层医院缺乏成本控制,同时信息化建设落后,相关工作人员对病种费用核算等方面存在明显不足,尚未针对落实DRGs付费管理对临床科室形成有效的管理。最后,多数基层医院在填写病案首页时,通常由临床医师进行,首页质量管理不完善,使得存在的诸多行为会导致病案首页质量降低,进而对付费结算结果产生影响。

4 应对医保DRGs付费改革下基层医院工作措施

首先,对基层医院职能部门管理职能进行完善,从医院顶层设计建立院、职能科室、临床科室的三级管理体系,到医疗、医保、信息、财务、临床科室等全面参与,各司其职,做到科学分析、前瞻预测,同时做好医疗管理、学科建设和医保付费工作。同时在医保DRGs付费制度改革环境下,医院应积极参与到医共体建设中,发挥自身作用,借助上级医院内的医保、财务及病案等方面专业化人才,实现对基层医院人才培训。其次,基层医院应推动医院联盟发展模式应用与推进,基层医院在技术化、规模化和信息化方面较为落后,而医保DRGs付费制度规则依赖于计算机等相关基础设施,这就需要基层医院利用联盟医院管理部门优势,依靠主管部门建立卫生联盟体系。并通过承担人员财务等方面建设成本前提下,建立人员共用、平台统一的管理体系,共同建立病案信息医保专业化人才队伍和系统平台,以此提升基层医院管理水平,实现管理与利益双赢[2]。最后,做好病案首页数据质量管理,针对数据完整性、准确性以及病案原始数据内涵质量进行流程化管理,确保数据真实有效反映医院实际情况。

结论:随着医院信息化和专业化程度不断提升,推动了医保DRGs付费改革,但在实际改革期间依旧存在一定困难。医保DRGs付费改革属于医疗行业发展中面临的不可逆转潮流趋势,通过增强自主控费意识,不仅利于降低医疗成本,而且可以保证医疗质量,促进医保费用控制方面实现精细化管理,符合新时期医疗改革发展潮流。而在具体改革中,应加强对医保DRGs付费改革了解,并明确改革中存在的问题,然后采用有效措施进行应对,确保医保支付能够为医院发展提供有力支持。

参考文献:

[1]李琪.DRGs医保支付制度改革对医院绩效管理的影响及对策研究[J].环渤海经济瞭望,2021(05):105-106.

[2]陈志,孙金金.DRGs医保支付制度改革对医院财务管理的影响及对策研究[J].中国乡镇企业会计,2019(01):66-67.

基金项目:惠州市科技计划(医疗卫生)项目(2020Y394)

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