妊娠晚期孕妇预警评分表在高危孕妇筛查中的再预测分析

郭瑜瑜，郭锦丽，刘 芳，秦 璐，周 敏

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第二医院

在新时代“大妇幼、大健康”背景下，妇幼健康是全民健康的基石。2020 年，我国孕产妇死亡率已降至16.9/10 万[1]，提前实现联合国千年发展目标，但与《“健康中国2030”规划纲要》[2]中2030 年达到12/10 万的目标依旧存在一定差距。研究表明，高危妇女、重病妇女和死亡妇女之间存在风险连续性[3]，提高对危重孕产妇的早期预警与识别能力，在高危孕妇转向危重孕产妇的环节中，通过早期升级护理措施，将有效地避免孕产妇不良结局，是减少孕产妇死亡的关键举措。近年来，有关危重孕产妇早期预警识别的研究大量涌现，但大多集中在预警评估工具的开发与研制[4-6]，而忽略了评估工具的测评分析及进一步临床改进，往往造成此类工具在临床实践中的应用性差。因此，本研究在前期课题组研制预警评分表的基础上，通过扩大样本含量、纳入更多具有代表性的高危孕妇，与前期研究结果进行比较，以寻求妊娠晚期孕妇预警评分表的最佳临床阈值，从而更好地帮助临床护士尽早发现高危孕妇的潜在风险，为开展相关风险护理干预提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样方法，选取于2020 年7 月—2021 年7 月入住山西省某三级甲等医院产科的高危孕妇为研究对象。纳入标准：①符合《妇产科学》[7]中高危妊娠相关诊断标准，经产科临床检查确诊为高危孕妇；②妊娠28 周及以上；③单胎妊娠；④既往无精神疾患，可以正常沟通；⑤病人知情同意，自愿参加本次研究。排除标准：①孕妇由于多方面原因无法继续在本院治疗、放弃治疗或转院；②有严重精神疾病者。样本量估算方法：依据评分表条目数5～10 倍确定样本含量，该评分表有24 个条目，考虑到有10%～20%的缺失问卷情况[8]，初步预估样本量为144～288例，因时间问题最终纳入样本214 例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 调查工具包括一般资料调查表和妊娠晚期孕妇预警评分表。①一般资料调查表：收集有关孕妇年龄、孕周、文化程度、疾病诊断等基本信息。②妊娠晚期孕妇预警评分表：该预警评分表于2018 年由岳丽红[9]研制，通过德尔菲法构建了包含一般情况、症状、体征、检查和检验的5 项一级指标和24 项二级指标的危重孕产妇预警评估工具，其评定者间信度为0.978，内容效度指数为0.975，信效度较好，评分表最终得分为各条目累计得分，分值越高，说明孕产妇发生危重事件的风险越大。

1.2.2 测评方法 为了保证资料收集的一致性和准确性，在采用该评分表收集数据前，对资料收集人员进行统一培训，培训内容包括筛选合适的纳入对象、统一相关指标危重程度判别、资料保密协定、资料收集的注意事项、信息再次核实等相关内容，培训合格后方可参加资料收集。收集问卷时由1 名资深临床护士和1 名在读研究生通过逐条陈述，根据孕产妇的实际回答填写，有关实验室数据可通过查阅护士站医院信息系统（HIS）获取。数据收集过程中，对于指标赋分存在争议时，可咨询产科护士长协助解决，直至最后达成一致。该评分表在孕产妇入院24 h 内完成评估，病情发生变化时随时评估，选取最高得分作为最终分数纳入统计分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件对数据进行整理及分析，定性资料用例数、百分比（%）表示，定量资料用均数±标准差（±s）描述。妊娠晚期孕妇预警评分表的最佳截断点则用受试者工作特征（ROC）曲线分析，同时计算ROC 曲线下面积（area under curve,AUC）、真阳性率、真阴性率、约登指数等。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 共调查214 例高危孕妇，主要疾病排名前3 位的依次为妊娠期糖尿病31 例（14.5%）、妊娠合并瘢痕子宫21 例（9.8%）、羊水过少19 例（8.9%）；孕 妇 年 龄16～46（30.45±4.68）岁；孕 周28～41（38.08±2.14）周；文化程度：小学12 例（5.6%），初中35 例（16.4%），高中14 例（6.5%），中专14 例（6.5%），专科25 例（11.7%），本科及以上114 例（53.3%）。

2.2 前期课题组最佳阈值预测效果评价 通过对某三级甲等综合医院产科高危孕产妇进行评分（以产科医生下“危重”或“病重”医嘱为金标准），在214 例研究对象中有21 例高危孕妇发生产科急性事件；同时，当以前期课题组最佳阈值10 分[9]作为截断点时，被评估为有妊娠风险的高危孕妇仅有12 例，并且其中有2 例并未发生产科危重事件，故妊娠晚期孕妇预警评估工具只真正筛查出10 例有妊娠高风险的孕产妇。在被评估为无风险的11 例发生产科危重事件的孕产妇中，绝大多数的评分远远低于阈值（见表1），表明评分表的最佳阈值还有待进一步斟酌。

表1 以10 分为最佳临界值时高危孕妇妊娠晚期预警评分结果与实际情况 单位：例

2.3 妊娠晚期孕妇预警评分表的最佳阈值 鉴于实测结果与真实事件发生情况偏差较大，结果可靠程度欠佳，故课题组再次分析以寻求最佳ROC 曲线诊断阈值。通过对214 例妊娠晚期高危孕妇的预测分值进行统计学处理，得出各阈值点所对应的灵敏度、特异度和约登指数见表2。约登指数也称正确判断指数，为灵敏度与特异度之和减1，范围为0～1，取其最大时所对应的阈值为预警评分表的最佳阈值[10]。由表1 可以得出，约登指数最大为0.6 时，所对应的灵敏度为0.667，特异度为0.933。考虑到预警评估工具的构建目的就是筛选出更多妊娠晚期风险较大的高危孕妇，同时结合临床孕产妇病情变化突然的实际情况，故以5.5 分作为诊断最佳临界值，因量表得分无小数，故将5.5 分进行调整，最后得出评分表最佳临界值为6 分。

表2 妊娠晚期孕妇预警评分表各阈值点所对应的灵敏度、特异度和约登指数

2.4 妊娠晚期孕妇预警评分表的ROC 曲线图 妊娠晚期孕妇预警评分表ROC 曲线下面积为0.854[95%CI(0.756,0.952）]，见图1。ROC 曲线下面积反映评分表的准确性，通常认为取值为0.8～0.9，认为妊娠晚期孕妇预警评分表具有中等诊断价值。

图1 妊娠晚期孕妇预警评分表的ROC 曲线图

2.5 妊娠晚期孕妇预警评分表的最佳高危临界值的预测效果评价 在214 例高危孕妇中，有21 例孕妇发生产科急性事件（以产科医生下“危重”或“病重”医嘱为判断金标准），193 例高危孕妇并未发生。当以妊娠晚期孕妇预警评分表得分≥6 分作为临界值时，被评估为有妊娠风险的高危孕妇50 例，其中15 例真实发生妊娠危重事件；无妊娠风险的高危孕妇为164例，见表3。以此为依据计算出妊娠晚期孕妇预警评分表的阳性预测值、阴性预测值分别为0.30 和0.96，Kappa 值为0.33，可见预警评估工具可靠性尚可。

表3 高危孕妇妊娠晚期孕妇预警评分结果与实际情况 单位：例

3 讨论

自2015 年全面二孩政策实施以后，高龄孕产妇比例不断上升，妊娠合并症和并发症发病风险增高，孕妇的健康状态波动频率增加[11]，妊娠晚期风险明显提高，因此，在研制本土化的早期预警评估工具的同时，在临床中开发并且验证高敏感度和高特异性的预警评估工具来保证高危孕产妇的安全迫在眉睫。本研究是在前期课题组研制妊娠晚期孕妇预警评分表的基础上，通过扩大样本含量、纳入更多具有代表性的高危孕产妇来进一步探讨妊娠晚期孕妇预警评分表在高危孕妇使用中的最佳临界值，为产科医护人员识别危重状态的高风险孕产妇提供科学依据。

3.1 指标的合理性是预警评估工具准确性的重要基础 在本研究中，妊娠晚期孕妇预警评分表共包含一般情况、症状、体征、检查、检验5 项一级指标及24 项二级指标[9]。生命体征和意识水平是识别产科病人病情危重的基础指标。在2019 年有关产科早期预警评估工具的一项系统评价中指出，在纳入的16 种早期预警评估工具中的14 个版本就包含了脉搏、呼吸频率、体温、血压和意识水平5 项基本生命体征[12]，表明这5 项指标的改变与产科的危重程度有着极其密切的关系，证实选用这些基本指标是合理的。而前期课题组进行指标筛选中，因“呼吸”和“体温”指标不满足指标筛选的要求均被剔除[9]。在某种意义上，这两项指标的剔除也可能是导致评估工具灵敏度减弱的因素。

3.2 预测指标的全面性和专科性是预警评估工具的发展趋势 相比传统的孕产妇预警评分工具，该评分表除了包含脉搏、血压、意识水平基本指标外，还纳入对孕妇病情变化有影响的胎儿特异性指标，如胎盘位置、胎心监护图形、胎儿估重、宫缩等。自1993 年，Morgan 等[13]最早提出仅包含病人心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识的早期预警评分（Early Warning Score,EWS）来评估疾病危险性；2010 年，Lynch 等[14]增加了胎心监护、子宫收缩、出血和深肌腱反射4 项指标，形成了产科早期风险预警系统(Obstetric Early Warning System,OB-EWS)来评估病情恶化的孕产妇。2012 年，英国的改良产科早期预警系统（Modified Early Obstetric Warning System，MEOWS）在 借 鉴EWS 的 基 础 上 增 加 了 疼 痛 指 标[15]；随 后，2016 年Shields 等[16]制定的孕产妇早期预警工具（Maternal Early Warning Trigger Tool,MEWT）不仅包含了心率、呼吸、血压、平均动脉压、血氧饱和度、体温等基本指标，还增加了护士主观判断病人情况较差、意识改变、胎心率等指标，通过验证该评估工具显著降低了危重孕产妇发病率和复合疾病孕产妇发病率。由此可见，随着产科预警评估工具的不断完善，评估体系纳入指标全面、专科特异性强已成为发展趋势。妊娠晚期孕妇预警评分表在前期设计时充分考虑到产妇合并症和并发症等因素对孕产妇健康状态的影响，因此，也纳入了丙氨酸氨基转移酶、尿蛋白定性、血小板计数、血红蛋白含量等指标[9]。遗憾的是，在指标的选择仅仅通过专家咨询法并非循证的方法，这也会影响测评工具的灵敏度。因此，指标的可靠性还有待大样本数据的进一步考量。

3.3 妊娠晚期孕妇预警评分表对高危孕妇风险预测性能良好 ROC 曲线是一种用来研究二分类问题的有效的统计学方法，广泛地应用于临床医学诊断试验中[17]。AUC 反映诊断试验的准确性，通常取值为0.5～1.0，AUC 越接近1，说明诊断的准确性越高[10]。本研究中，通过与前期研究结果做对比，再次对妊娠晚期孕妇预警评分表整体效能进行判别，最终得出该评估工具真实约登指数为0.533 时，所对应的灵敏度为0.714，特异度为0.819，ROC 曲线下面积为0.854,；当以评分表得分≥6 分作为预警临界值时，评估为有妊娠风险的高危孕妇50 例（其中15 例确实发展为危重状态），无妊娠风险的高危孕妇为164 例。因此，妊娠晚期孕妇预警评分表的阳性预测值、阴性预测值分别为0.30 和0.96，Kappa 值为0.33，表明预警评估工具可靠性尚可。

4 启示与展望

在使用妊娠晚期孕妇预警评分表的过程中提出如下要求：①评分表指标的筛选需建立在循证基础上，通过Meta 分析筛选出病情变化敏感性指标；②评分结果应是指标变动与临床经验相结合的产物，仅仅依靠实验室指标的变动进行赋分很难敏锐地把握孕产妇病情发展态势，巧妙结合临床医生和护士的丰富经验，做到依据疾病实际严重程度和指标波动联合赋分才能真正做到防患于未然；③单一的预警评估工具很难实现涵盖产科所有疾病的预测指标，除了针对出血、血栓栓塞和高血压等特定情况定制的预警工具包外，还需与多种反映疾病恶化情况的早期预警系统联合使用；④需将早期预警评估工具植入临床电子信息系统（HIS）中，根据病人病情变化自动求和得出风险值并发出预警提醒，减轻工作负担的同时提高护士的警觉性；⑤高效运行危重孕产妇救治网络来改善威胁母亲安全的“三大延误”（个人家庭延误、转运延误和卫生服务延误）[18]，以期实现危重孕产妇早转诊、早入院、早治疗、早安全。

5 小结

本研究着眼于高危孕产妇危重产科事件，将其作为孕产妇死亡事件发生的前置监测指标，在前期课题组的基础上，预测分析再评估得出妊娠晚期孕妇预警评分表最佳临界值为6 分。本研究局限性在于样本量较小未能实现回代验证，今后的研究需进一步扩大样本量来寻求最佳诊断阈值，同时需依据临床疾病严重程度重新调整量表条目赋分来提高妊娠晚期孕妇预警评分表的灵敏度和特异度。