我国初步建立现代血友病防治体系

文图/《中国当代医药》主笔 潘锋

杨仁池教授做学术报告

为更好地完善血友病综合治疗，让血友病患者获得接近健康正常人的生活，北京血友之家罕见病关爱中心日前在天津举办“中国血友病交流大会”。会上，多位我国知名血液学及其相关领域专家应邀到会分享了最新血友病诊疗进展，探讨了中国血液学未来发展新动向。其中，中国医学科学院血液病医院血栓与止血诊疗中心主任杨仁池教授所作的《中国血友病防治的远期目标：属地化管理同质化诊疗》主题报告，全面回顾了近年来我国血友病诊疗体系发展状况，阐明了血友病患者管理的未来发展新动向，引起了与会人员的广泛关注。

建立中国血友病协作组

杨仁池教授介绍说，血友病是一种X 染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A 和血友病B，两种血友病的临床表现基本相同，外伤或手术后延迟性出血是血友病的特点。轻型患者一般很少出血，只有在损伤或手术后才发生；重型患者自幼即有出血，身体的任何部位都可出血；中间型患者出血的严重程度介于轻型和重型之间。如果患者出现上述症状且不能用其他原因来解释，就应考虑可能是血友病并进行相关实验室检查以便确诊。

杨仁池教授说，1985年，中国医学科学院血液学研究所成立国内第一家血友病中心，由杨天楹教授牵头成立了全国血友病协作组。1990年，经原卫生部与外交部协商，批准中国医学科学院血液病医院代表中国加入世界血友病联盟（WFH），成为其国家成员组织中的一员。为提高我国医务工作者和血友病患者及其家庭成员对血友病的认识，WFH 于1993年5月11日至14日在天津召开首届WFH 中国血友病讲习班，来自全国各地的血液病专科医生、护士、检验人员和从事输血的200 多名专业人员参加，对促进我国血友病防治的普及推广发挥了重要作用。

在WFH 的支持下，2004年，我国6 家具有血友病工作基础的单位发起成立了中国血友病协作组（HTCCNC），6 家单位分别是中国医学科学院血液病医院、北京协和医院、上海瑞金医院、广州南方医院、安徽省立医院、山东省血液中心。在中华医学会血液学分会血栓与止血学组领导下，在WFH以及加拿大姐妹中心专家的大力支持下，中国血友病协作组每年举办各种规模的面向血友病医生、护士、康复师、检验师等专业学习班，对有志于从事血友病防治的医务人员进行培训，学习班为中国血友病防治工作培养了一批高素质的专业队伍。同时，还组织开展患者和家属教育活动，已举办十余次全国血友病大会。全国血友病大会面向血友病防治的多学科专业人员和血友病患者及家属，使中国血友病防治工作与国际相关领域前沿逐步接轨。中国血友病协作组的努力得到了国内外有关方面的认可，WFH 于2009年正式将中国纳入其全球共同进步联盟（GAP）项目，并于2010年授予中国血友病协作组的六家创始中心为“WFH 中国血友病培训中心”。

杨仁池教授介绍，目前HTCCNC 主要开展登记注册、出血凝血检查实验诊断技术培训、护理培训、康复理疗物理治疗培训和儿科工作组5 个方面的工作，有效带动全国部分三甲医院和省级医疗机构的血友病防治工作，推动向边远地区和基层医院的进一步覆盖。近年来，我国血友病诊疗区域协作网逐步完善，初步建立起血友病分级诊疗体系，使得全国血友病诊疗能力和患者疾病管理能力不断提高。

新版指南提供诊疗规范

杨仁池教授介绍，HTCCNC 成立之后，国内又成立了中国罕见病血液病工作组/中国医师协会整合医学分会、中国罕见病联盟血友病学组等学术组织，各学术组织致力推进我国血友病学科建设，制订了一系列血友病防治有关的专家共识或指南，倡导各级政府出台系列政策，为血友病防治保驾护航。此外，还针对性地提出具有中国特色的小剂量预防治疗方案，建立了具有中国特色的血友病关节超声评估积分，逐步完善全国血友病病例信息管理系统，推动血友病基因治疗临床研究取得重大进展。

近年来，血友病防治领域发展迅速，为了帮助临床工作者提高血友病防治水平，为患者提供更好的预防指导和更加规范合理的诊疗，由杨仁池教授主编，多名中国血友病协作组编委专家合作编撰的《中国血友病管理指南（2021 版）》应运而生，并于2021年11月1日正式上线发布。杨仁池教授介绍，血友病作为一种伴随患者终身的遗传性疾病，常伴发多种并发症，需要进行综合管理，既往制定的共识或指南多是发表在中华医学会的系列刊物或其他学术期刊上，均有字数的限制，相关内容不能详尽表达。在中国血友病协作组以及国内同道的通力合作下，2021 版指南内容详尽，约20 万字，包括15个章节的内容，对规范治疗血友病具有重要作用。

杨仁池教授认为，2021 版指南内容是临床一线专家结合临床实践编撰的，同时参考了国际的最新进展，为药品监管部门、医保相关部门等政府机构制定政策提供了新的参考；为患者提供了指导；也为国内的一些生产血友病治疗产品的相关企业提供了参考。其中，2021 版指南的最大亮点是加入了合并血栓性疾病的治疗建议。在既往血友病患者的治疗中只关注出血的问题，但是现在发现有些患者会发生血栓。患者本身容易出血，发生血栓后需要溶栓或抗凝治疗，又增加了出血的可能性。在这种情况下，血友病治疗就像“踩钢丝”，一方面要防止出血，另外一方面还要治疗血栓，增加了治疗难度。2021 版指南加入了抗栓治疗的一般原则与注意事项以及合并静脉血栓栓塞症及心血管疾病的治疗，用以指导临床实践。可以说，2021版指南为血友病临床工作者提供了更为全面的诊疗规范，内容不仅包括替代治疗，还包含有手术治疗、围手术期管理、口腔管理、合并血栓性疾病的治疗以及伴抑制物的处理等，就血友病患者可能发生的其他合并症提供了多学科指导意见。

据介绍，日前发布的《药物代谢动力学指导血友病A 治疗的中国专家共识》，其目的是指导国内的同行给血友病A 患者提供个体化精准预防治疗方案。此前，临床给病人进行个体化预防治疗，大都是一个统一的剂量给予所有患者，但实际上每一个患者在不同阶段需要的凝血因子量是不同的。另外，仍在发育过程中的患者尤其小孩子，其凝血因子的清除也不太一样，所以如果不分情况给患者固定的剂量，有的患者可能会出血，而有的患者则会被过度治疗。因此，首先对每一个血友病患者进行精准测算，然后再根据药代动力学数据给病人提供个体化的精准预防治疗，可以最大限度减少患者出血风险，也有利于节省有限的凝血因子资源。

杨仁池教授介绍说，为规范血友病的诊治，除2021 版指南外，中国血友病协作组近年来还会同有关专家先后制定了《血友病诊断与治疗中国专家共识》（2011年版、2013年版和2017年版）、《儿童血友病诊疗指导原则/诊疗规范》（2011年版、2017年版和2019年版）、《获得性血友病A 诊断与治疗中国专家共识（2014年版）》《中国血友病骨科手术围术期处理专家共识》《凝血因子FⅧ/FⅨ抑制物诊断与治疗中国指南（2018年版）》和《血友病治疗中国指南（2020年版）》等规范性文件。此外，我国学者还结合临床经验提出了自己的超声评分系统、凝血因子药物代谢动力学评估方法等，为我国血友病诊疗提供了客观的评估工具。目前国内部分血友病中心已开发血友病自我管理系统，以现代化手段提高患者和家属的自我管理能力。

建设中国三级血友病中心

据了解，2010年，原卫生部开始建立血友病病例信息管理制度，指定中国医学科学院血液学研究所为国家血友病病例信息管理中心。2012年，原卫生部印发通知，提出建立血友病分级诊疗体系，确定血友病定点医疗机构，成立省级血友病专家组，大力开展血友病知识宣传，提高县医院和基层医疗卫生机构血友病筛查能力和常规治疗水平，统筹推进药品供应和医疗保障工作，完善血友病病例信息管理制度，加强信息登记和报送网络建设，做好血友病病例信息登记和统计工作。全国血友病病历信息采集系统的建立，使全国各中心能够直接上报血友病病例。截至2021年5月，全国血友病病历信息采集系统共登记血友病病例36 049 例，其中例数超过500 例的有24 家中心。但总体来看，中国血友病中心的数量仍然较少且水平参差不齐，仍有较多中心没有开展抑制物和WVF 相关检验。

杨仁池教授说：“众所周知，中国罕见病患者群体的求医问诊之路非常漫长，确诊之后也面临无药可用的局面。因此，以血友病中心为样板，联合社会各界力量推动血友病三级诊疗体系建设，推动血友病诊疗水平提升，必将为中国包括血友病在内的罕见病防治事业发展带来标杆作用和深远影响。”

杨仁池教授介绍，2019年，国家制定了《中国三级血友病中心建设标准》，并在《临床血液学杂志》上发表。《中国三级血友病中心建设标准》参考了2014年欧洲发表的《欧洲血友病中心标准》和《亚太血友病防治原则》。但中国标准与国外不同之处在于：我国把中心分为三个部分，第一个部分是血友病综合管理中心，相当于国外的CCC；第二个部分是血友病诊疗中心，包括诊断和治疗，这也是国外没有的；第三个部分跟国外一样叫作血友病治疗中心HTC，但其职能不太一样，国外的HTC 也包括诊断，中国的HTC 就是治疗中心。也就是说，不管是县级医院还是一个社区医院，只要能够给患者提供合理规范的治疗就可以。

2019年，我国开始建立罕见病登记制度与儿童血液病登记制度。HTCCNC 与中国罕见病联盟联合发起血友病中心评估。为进一步提高我国血友病诊疗水平，2020年，HTCCNC 与中国罕见病联盟联合发起中国血友病中心能力建设项目，根据HTCCNC 制定的血液病中心建设标准和血友病中心评估细则，对提出申请的医疗机构在血友病管理能力方面进行综合评估，符合标准的医疗机构授予血友病中心称号。该项目旨在通过评估促进我国血友病诊疗能力的提升，让更多血友病患者受益。截至2021年12月，已有215 家医院向国家血友病病例信息管理平台上报了数据，108 家医院提出了评估申请，70 家医院通过了国家血友病病例信息管理中心的数据审核，38 家医院通过现场评审并获得授牌。“希望同道们继续努力，按照颁布的血友病中心建设标准和评估细则积极准备，加强MDT 建设，争取在硬件和软件上尽快达到相关要求，为健康中国助力，为提高我国血友病患者的诊疗水平继续贡献力量。”杨仁池对项目发展充满信心。

全方位提升患者保障水平

杨仁池教授表示，血友病是一种并不罕见的罕见病，目前国内血友病患者约10 万人，登记病例3 万人左右。近十年来，我国血友病患者的综合管理得到了快速发展，血友病诊疗中心的建设帮助患者得到了从诊断、治疗、并发症管理到提高生活质量等多方面的服务，但更好地进行患者的长期管理以及实现个体化治疗等，仍需各方不断努力。

杨仁池教授介绍说，出血严重影响血友病患者生活质量。血友病患者作为一个完整的个体，不仅仅是凝血因子缺乏就补充凝血因子，而是涉及到很多方面。比如：关节出血需要由骨科来处理；一般人都会有的龋齿，牙齿有漏洞需要补牙，这时就需要口腔科医生；如果是手术康复或者关节出血以后的康复还涉及到了康复科。此外，血友病患者从一出生就是病人，这就会涉及到儿科、产科等，可见血友病的治疗必须是多学科的集体合作。多学科参与的综合治疗模式是现代血友病治疗的最理想模式，可以使血友病患者的生存质量得到很大提高。一项血友病患者接受多学科综合治疗和非综合治疗对比研究显示，接受综合治疗的血友病患者平均寿命明显延长,而住院天数、关节疾病患病率、年门诊次数、失业率明显降低。为此，血友病患者应该在血友病诊疗中心接受综合治疗团队的诊疗与随访。

据介绍，作为罕见病群体，血友病患者是不幸的。但幸运的是，社会与医学的进步正在帮助他们走向健康，患者家庭、医务人员、血友病病友、公益组织、医药企业、政府部门等多方面人员凝心聚力，同心同行，一直在为提高中国血友病患者的生存质量而努力，实现了从治疗药物、治疗方法，以及支付保障、社会关注的全方位提升。

杨仁池教授认为，相较于十几年前，我国血友病防治整体水平已经有了长足进步，未来可以从以下几个方面发力：一是国内医药企业通过创新提供更多的“好药”，丰富血友病治疗手段。二是血友病领域防治专业人士应更加努力，为中国血友病的诊治贡献智慧和力量，患者组织能够持续发展壮大，开展更好的互助活动。三是出台更好的政策为血友病患者治疗提供保障，减少他们的后顾之忧。

杨仁池教授指出，成人血友病预防治疗目前还没有被纳入医保，希望各地医保部门统筹考虑如何将医保政策落地，使其真正惠及血友病患者。另一方面，患者也要珍惜医疗资源，合理使用医保资金。可喜的是，经过各方的呼吁和努力，2017年国家新出台的医保目录将儿童血友病的预防治疗纳入了医保。此外，客观来说，血友病是一个经济负担很重的罕见病，当前还不能仅仅依靠扩大医保覆盖面来解决全部问题，制药企业、基金会、商业保险都应参与其中，形成以国家医保为主体、多方共付的保障模式，切实为血友病患者提供支持，真正实现“属地化管理”“同质化诊疗”，帮助血友病患者过上正常人的生活。

杨仁池教授还认为，当前，我国血友病防治仍有不足，沉重的诊疗负担、有限的治疗手段、缺失的交流途径等都是今后需要努力改进的方向。未来血友病防治工作的重点还是要进一步提高预防治疗的覆盖率，让更多患者加入到长期管理中来，这样才能进一步提高血友病患者的生活质量，降低致残率。（封面图为中国医学科学院血液病医院杨仁池教授）