基于风险管控的公立医院资产内部控制体系建设

翁莉

【摘 要】 公立医院资产体量大、金额高，涉及的管理部门与内部控制风险点繁多。文章借鉴COSO法案内部控制方法，对公立医院资产管理内部控制理念、组织架构、配置评估、招标采购、日常管理、资产处置、风险评估与监管等方面存在的主要风险进行分析，阐述了公立医院资产管理环境控制、目标控制方法，并以资产管理环节重要风险点管控为切入点，介绍了信息化管理体系下资产管理风险事项识别和风险活动具体控制措施，将风险应对策略和方法嵌入到公立医院资产内部控制体系建设中，探索构建行之有效的公立医院闭环式资产内部控制体系。

【关键词】 公立医院; 资产管理; 内部控制; 风险管控

【中图分类号】 F234.3  【文献标识码】 A  【文章编号】 1004-5937（2022）10-0105-08

一、引言

随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，加强公立医院内部控制体系建设、有效防控公立医院内部运营管理风险，已经成为构建现代医院管理机制、促进公立医院高质量发展的重要组成部分。在实践中，公立医院围绕药品、耗材、器械等物质要素与市场存在交易关系[ 1 ]，并且资产管理涉及医院财务、资产管理、招标采购、医工、信息、资产使用科室等不同部门，涉及的内部控制风险点繁多，也是容易发生腐败的领域。因此，构建全流程、闭环式的公立医院资产内部控制体系成为当务之急，其重要性不言而喻。

二、公立医院资产管理内部控制存在的主要风险

（一）风险意识不强

近年来，随着纪检和审计部门对公立医院的巡视、监察工作日趋常态化，公立医院内部控制工作越来越受到关注和重视。虽然公立医院在不同程度建立了内部控制制度，但是公立医院风险管理意识淡薄仍然是亟待解决的问题。风险意识不强表现在：一是对法律法规、财经纪律缺乏敬畏之心，执行人的风险意识不强，工作中常以特殊性、灵活性为由不按规章制度和规定流程办事，使内部控制制度成为一纸空谈，内部控制的既定目标大打折扣，严重的可能产生廉政风险。二是公立医院重医疗业绩轻内部控制，管理层没能从战略角度认识到内部控制的重要性，致使内部控制制约机制不科学不严谨，不能切实有效地防范和管控医院内部运营风险。

（二）内控组织机制不严密

由于公立医院风险管理意识淡薄，造成内部控制体系不健全、內部控制环境薄弱、单位层面控制和业务层面控制存在缺陷、关键控制措施落实不到位、没有形成有效的内部控制机制等现象普遍存在[ 2 ]。有的公立医院尚未设立专门的资产管理部门，或者资产管理组织架构与内部控制管理不相适应，存在资产管理部门工作职责不清、互相推诿、效能低下、内部控制欠缺的管理风险。

公立医院应成立医学装备委员会、后勤管理委员会、全面预算管理委员会等内部管理机构，负责对医院资产配置战略规划、年度装备计划、大型医疗设备购置可行性分析、大型设备报废等重大事项进行评估、论证。常见的风险点表现在：医疗设备购置及大型基建项目立项前未经相关委员会和医院决策机构集体审议，或者集体审议走过场，搞形式主义，医院自身评估分析能力不足时未外请专家或第三方评估机构进行评估审查，审核决策时不严谨不认真，容易造成资产闲置与浪费。

预算管理委员会、院长办公会、党委会等未按照“量入为出、厉行节约、统筹兼顾、保障重点”的原则审核预算支出，未结合医院战略发展及学科建设需要安排资产采购预算，超过自身经济承担能力盲目购置资产，对医院生存发展带来长期的负面影响。另外，医院在不相容职责分离内部控制措施中也存在瑕疵，通常表现在职能部门功能设置缺失或者不合理，未严格实施决策、执行、监督三权分离制度，科室员工内部岗位设置未做到不相容岗位相互分离等。

（三）资产配置及招标采购不严格

使用科室在申报资产采购计划时未与医院整体战略发展和学科建设规划相结合，未考虑经济与社会效益，特别是甲类、乙类大型医疗设备资金投入金额高，运行维护成本高，使用技术复杂，对卫生费用增长影响较大，如果在购置前未认真进行可行性分析，提供虚假资料或采取其他欺骗手段取得大型甲类、乙类医疗设备配置证，或未按规定程序向主管部门履行申报手续，逃避上级部门监管，公立医院将面临违规被处罚的风险。大型医疗设备购置前未做科学严谨的可行性分析，盲目申请购置与自身学科发展不匹配的医疗设备，易发生资产闲置浪费、资产利用率不高的风险。采购计划与采购预算相脱节，未将资产采购预算纳入内部控制信息化建设体系，全面预算管理缺乏刚性管控手段。

招标技术参数是招标文件的重要组成部分，是医院向投标人表明采购设备与服务技术要求、功能需求和运用环境需求的描述。招标技术参数编写须准确、详实，它是编制招标文件、专家比较各投标人产品质量性能优劣、价格合理与否、签订合同等环节的最重要依据，直接影响招标采购的结果。带专用耗材试剂的医疗设备是医院采购的难点之一，单独采购医疗设备会导致后期配套试剂耗材的价格偏高[ 3 ]。

医疗设备技术采购参数制定环节是廉政风险管控的重点环节，常见的内部控制风险有：医院医工等部门业务能力欠缺或与设备供应商相互勾结，制定具有指向性的设备采购技术参数，采购技术参数具有排他性、特指性，致使招标采购工作流于形式，存在贪腐隐患。

投标人在招标采购环节贿赂其他企业，通过串标、陪标、围标等违法行为取得中标资格，有的中标后再违规转包、分包。医院可能存在的违法违规行为有：向投标人泄露招标底价和相关内容;私开标书;中标人与招标人意向不一致时故意流标;化整为零，分次分种类拆分招标，刻意规避对公开招标金额的限制监管;在投标人询标时，区别对待，致使其信息不对等，或恶意误导投标人;公告时间不足;未按规定选择招标采购方式，未按规定进行集中招标采购;标书编制不规范，故意在预审或招标公告中设置障碍，排斥特定或潜在投标人;评标人徇私舞弊，明招暗定，与意向投标人事先协商好标书内容再招标等。

（四）资产取得和在库管理存在薄弱环节

采购项目开标之后，医院要及时与中标企业签订经济合同，经济合同是医院与外部发生经济业务往来和财务结算的重要依据。公立医院经济合同除了受《民法典》调节外，还根据不同经济业务，受《政府采购法》《招投标法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》等法律法规的调节，需要掌握专业的法律法规知识，而医院往往重视医疗纠纷中的法律责任，忽视了合同纠纷中的法律责任[ 4 ]。此外，经济合同还需符合主管部门管理制度的规定，比如，房屋租赁合同的期限不可超出省级财政部门有关房屋租赁期限的规定等。

行政事业单位中许多管理人员缺乏经济合同意识，对合同的管理程度不够[ 5 ]。有的公立醫院未设置或明确经济合同归口管理部门，经济合同签章用印及档案管理混乱;经济合同签订前未经医院相关管理部门及法律顾问会审，或者审核不严格，致使经济合同中的核心条款表述不明确或严重背离招标公告内容，为日后经济合同履行过程中埋下纠纷争议的隐患，使医院蒙受经济损失，损害单位的信誉和形象。

公立医院资产的业务服务对象主要是患者，所使用的药品、卫生材料尤其是高值耗材等资产的质量、用法用量等都关系到患者的生命安全[ 6 ]。药品、耗材验收入库不认真，未按经济合同约定对资产的品牌、规格型号、性能、数量、质量等做好验收入库和在库管理，徇私舞弊，为不合格产品开绿灯，不仅会造成医院经济损失或发生不良事件，严重的甚至会引发医疗纠纷和医疗事故。

公立医院基本建设业务也容易滋生舞弊腐败，发生违法违纪行为，常见的风险点有：基建工程未立项报批报建就违规施工;工程预算缺漏项且未及时增补报批;批复概算形同虚设，超预算严重;建设单位、监理及跟踪审计单位未严格履责，沟通不足，对工程签证与设计变更把关不严;竣工验收不严格，竣工决算失真;建设项目档案管理不规范;资产入账、房屋产权证办理不及时，存在资产账实不符，产权不清风险。

按照《政府会计制度》规定，医院应当定期对固定资产进行清查盘点，每年年末至少盘点一次。实际执行中，常常存在敷衍马虎现象，如果公立医院对国有资产疏于管理，资产丢失损毁、公物私用、闲置浪费、营私舞弊、资产不清、账实不符，就无法实现公立医院国有资产的保值增值目标。

在付款环节，未达到经济合同约定的支付节点和验收质量标准就提前支付款项，或随意拖延支付时间，都存在徇私舞弊风险。

（五）信息化与日常运营管理维护不到位

大多数公立医院已利用信息化管理系统辅助开展业务与内部控制工作，但是办公自动化系统、医院信息系统、医院资源规划系统、病案、医保管理系统等各自为政，信息化管理系统之间尚不能做到互联互通、信息共享。智慧医院项目是一个复杂的系统工程，牵涉多部门、多业务、多系统之间的配合协作[ 7 ]，信息化建设是构建闭环式资产管理内部控制的重要基础。

医院大型医疗设备管理常常存在重购置轻管理和维护的情况，大型医疗设备通常仅仅在购置前开展可行性论证，利用使用中绩效评价结果指导后期同类大型医疗设备购置不足，缺乏根据使用中绩效评价结果促进提高资产使用效率的管理工作。

医疗设备通常具有自身技术特点，很多医疗设备维修维保必须由单一来源生产企业或设备特许经销商实施，医院在与企业磋商维修维保价格时常常处于信息不对等的劣势状态，存在支付不合理的高额设备维修维保费用的风险。另外，大型医疗与通用设备的维修维保制度和台账不全，使用人、设备专管员、工程师三级维保管理制度未落实，操作员岗前培训和上岗资格审查、工程师定期巡检维保等方面仍待加强。

（六）后续处置不规范

公立医院资产处置方式包括无偿调拨、出售、出让、转让、置换、报废、报损、对外捐赠以及货币性资产核销等。公立医院处置资产前，未经医学装备委员会和技术鉴定部门进行技术鉴定，资产残值未经专业资产评估机构评估，未采取公开招标等公开、公平、公正的方式处置资产，未按规定履行国有资产处置集体决策和报批审核程序，种种不规范处置行为将造成国有资产流失。

公立医院接受捐赠资产未计入医院资产账目，形成账外资产，造成国有资产流失。未严格按照政府会计制度规定的折旧与摊销年限计提固定资产折旧和无形资产摊销成本，随意调整折旧与摊销年限和方法，将此违规行为当作调节医院结余的蓄水池。

医院资产处置账务处理滞后，收到资产处置批复文件和资产处置机构的交易凭证后，没有及时进行账务处理，涉及未提足折旧的资产处置，延期账务处理还会影响医院当期成本的计量。财务部门与资产管理部门、资产使用部门之间未建立资产定期盘点核对制度，容易产生账账不符、账实不符风险。

（七）监管和治理机制待完善

现实中内部审计对基于医疗服务管理与经营管理活动融合的风险评估开展相对不足，限制了公立医院内部审计全面监管作用的有效发挥[ 8 ]。公立医院内部控制建设情况缺少量化评价体系，导致医院不能及时了解自身内部控制建设的整体情况[ 9 ]，风险评估可以让医院从风险发生的可能性及风险对医院产生的影响这两方面知晓、防范潜在风险。医院应充分考量内部控制成本效益及对风险的容忍度，从而针对不同风险采取不同的内部控制手段，根本目的是使各种风险都控制在可接受范围。近年来，公立医院内部审计和纪检监察部门在内部控制中的作用逐渐增强，但是全面、系统性的风险评估工作仍待加强，风险评估体系有待完善，对内部控制执行情况的监管尚待深入，风险控制措施整改落实不力。

三、公立医院资产内部控制体系构建

公立医院资产内部控制体系构建可以借鉴COSO风险管理框架。COSO风险管理框架把风险管理的要素分为以下八个方面：内部环境、目标制定、事件识别、风险评估、风险应对、控制活动、信息与沟通、监控。这八个风险管理要素同样也适用于公立医院资产内部控制管理。

内部控制的基本框架源于COSO法案。1992年9月，COSO委员会发布了《内部控制整合框架》，此后不断完善。为了实现经营效率与效果提升、财务报告可靠和遵纪守法三类子目标，内部控制COSO法案的内部控制要素分为五个方面，即控制环境、风险评估、控制活动、信息的沟通与交流、监督检查。

公立医院资产闭环式内部控制框架体系分为单位层面和业务层面两方面的内部控制体系建设。单位层面内部控制包括建立相互制衡的公立医院内部控制组织架构和权力决策机制、健全内部控制管理制度、加强关键岗位管理和信息化建设、内部控制监督评价等。业务层面内部控制包括各项业务的流程与关键风险点管控。

公立医院内部控制的范围在不断扩展，内部控制的深度和精度也在不断向精细化方向发展，内部控制建设要求越来越全面、具体，结合风险管理的八要素，从环境控制、风险评估、控制活动、信息的沟通与交流、内部监督五个方面构建公立医院资产内部控制体系势在必行。

（一）环境控制

1.内部控制环境培育

优良的内部控制环境可以抵御医院存在的某些风险，相反，内部控制环境差的单位发生内部控制风险的概率也会增加。公立医院应持续加强内部控制、风险防范和廉政教育，从职业道德、人生观、价值观等方面培养员工抵御贪腐、防控风险的能力。医院要注重内部控制文化培育，增强内部控制意识，内部控制制度不能仅仅挂在墙上、印在纸上，要将内部控制理念深植人心，落实在各项工作中，积极推动内部控制建设常态化、规范化，营造风清气正、一切为了患者的医院内部控制文化。

2.内部控制组织架构和权力决策机制

单位层面的内部控制环境建设必须构建行之有效的内部控制组织架构和权力决策机制，内部控制组织架构设置既要考虑工作业务的相关性，也要考虑不相容岗位职责相互分离。一个科学、分工制衡的组织架構，能有效识别和分析运营风险，从而采取积极的控制措施，在工作中不断加强内部控制的力度和效能。公立医院资产管理内部控制体系建设是全员性工程，合理有效的内部控制组织架构是内控目标实现的有力保障。某公立医院资产管理内部控制组织架构如图1所示。

公立医院资产管理内部控制最高决策机构是院长办公会和党委会，负责履行医院资产配置、处置等集体决策职能。

内部控制领导小组负责审核制定医院资产管理等内部控制制度及年度内部控制工作计划并组织落实。

内控风险评估领导小组负责对医院资产管理等内部控制情况进行风险评估，对内部控制执行情况进行评价并出具评价报告。

医学装备委员会由医院领导班子成员、临床医技和科研专家，以及医务、护理、资产管理、招标采购、医学工程等不同专业背景的专家组成。医学装备委员会结合医院整体战略和学科发展规划，根据成本效益等原则，初步审议医院大型医疗设备的配置需求，对重点项目进行重点保障和倾斜。特别重大的医疗设备购置、基本建设等项目实施前，可聘请院外专家或评估机构进行集体民主和科学决策审议。

全面预算管理委员会是医院全面预算管理工作的统一领导及决策机构，根据医院战略发展规划和年度计划目标，审议资产购置预算和预算调整方案，并对预算执行情况进行监督、检查，定期根据预算执行结果组织评价与绩效考核。

构建规范有效的公立医院内部控制组织架构和权力决策机制，尤其要注重建立程控机制、审批机制、公示机制、检查机制、举报机制、轮岗机制、惩罚机制[ 10 ]，将风险应对策略和方法嵌入到公立医院单位层面及业务层面的资产内部控制体系建设中，建立不能腐、不敢腐、不想腐的公立医院闭环式资产内部控制机制。

3.不相容岗位相互分离

公立医院在设置职能部门时，应充分考虑决策、执行、监督三权分离原则，将资产使用、医工、实物资产管理、国有资产管理、招标采购、资金支付、监察、审计等部门单独设置。具体到科室内部员工岗位设置也应做到不相容岗位相互分离，例如：实物资产管理科室内的采购计划申报、采购计划审批、验收、出入库、资产盘点等岗位，都应由不同的人员担任;资金支付审核、出纳付款、往来款项账目登记，也应由不同的人员担任。涉及人财物的重点岗位应定期轮岗。

（二）目标控制

1.招标采购参数控制

招标采购参数的制定对招标采购结果影响巨大，医院医工、招标采购等部门应不断提升自身业务能力，学习专业知识，积极追踪先进前沿医学进展，关注国内外先进医疗技术，多渠道了解不同品牌医疗设备的性能、核心技术、参数和价格，预先建立医疗设备等招标采购参数数据库，重大项目医疗设备采购技术参数可以外请行业内专家制定、审核、评估。特别要注意防范被企业围猎，违规设定和实际需求不相适应的资格、技术、商务条件，或者限定、指定特定的专利、品牌、产地或者供应商，故意设置不合理的、排斥其他潜在投标人的采购技术参数。重大项目招标采购参数公示前，医院可以采取相关部门联合审查的形式进行集体审核，审核采购参数的科学性、合理性，在满足临床需要的前提下，尽量选择国产或价格低的产品，合理降低运营成本。

医院大型医疗设备维修维保成本较高，可采取公开招标的方式降低维修维保费用。为防止企业在医疗设备中标后人为抬高医疗设备后续维保费用，在医疗设备采购招标时，可考虑将维保费用合并纳入招标采购范围，也可以在招标采购时要求企业对医疗设备易损件和配套使用的医用耗材单独报价，统筹评估医疗设备、配套使用的医用耗材与维修维保的综合成本。

2.开展资产使用绩效评价，控制运营成本

随着社会经济的发展，内部控制经历了以牵制约束、纠错防弊为目的，以可靠性和符合性为主要目的，发展到现在以提高经营效率效果、防范风险为主要目的三个阶段[ 11 ]。公立医院应将运营绩效评价更加紧密地结合到内部控制体系中，以内部控制量化评价为导向，达到规范医院内部权力运行、保障国有资产安全完整、提高资源配置和使用效益的控制目标。

公立医院应推进决策、执行、分析一体化信息平台建设，整合医院HIS、HRP、PACS、LIS、RIS、OA等信息化系统数据，强化数据共享和运用。对大型医疗设备开展使用中绩效评价，一方面可以校验大型医疗设备购置前绩效评价的效果，总结经验教训，供后期医疗设备采购决策时参考;另一方面可以根据使用中绩效评价结果，合理调配医疗设备，提高工作效率和社会效益。大型医疗设备使用中绩效评价对象可以是单机设备，也可以是医院某一类医疗设备，或是某一病区某一类医疗设备。通过对设备使用效益与维修备件的耗费等进行分析和评估，针对不同设备采取不同的维保策略（有的设备买全保，有的设备单次维修单次结算），进而降低维保费用[ 12 ]。公立医院开展大型医疗设备使用中绩效评价指标通常有：

（1）制度及记录

医疗设备临床使用管理制度、医疗设备不良事件管理制度、医疗设备使用人员培训和考核制度，医疗设备维修维保及报廢处置记录、不良事件记录。

（2）工作效率指标

使用率=实际服务病例数/额定服务病例数

机时使用率=实际开机时间/额定开机时间

设备完好率=正常开机时间/额定开机时间

（3）配置效率指标

功能利用率=功能使用数/合同约定配置功能数

功能完好率=功能使用完好数/合同约定配置功能数

工作量预测符合率=实际工作量/购置前预测工作量

（4）社会效益

检查阳性率=检查阳性病例数/检查总人数

科研成果：利用医疗设备发表的论文数、获得专利数

不良事件发生数：因设备质量不佳产生的不良事件

（5）经济效益指标

设备投资回收期=设备金额/设备年净收入

每百元固定资产的业务收入=业务收入/固定资产金额×100%

维保费占设备价格比例=年维保费/设备总额

收入增长率=（当年收入-上年收入）/上年收入

完善设备的绩效评价，一方面在提升医疗服务质量的同时，能够提高患者满意度，体现医院公益性，真正实现绩效考核的目的;另一方面，能够提高大型医疗设备的效益，保证公立医院的可持续发展[ 13 ]。

（三）风险事项识别和风险活动控制

公立医院资产内部控制体系构建的核心环节是做好风险事项的识别，并对风险活动进行有效控制，以降低舞弊发生的可能性。本文以某公立医院资产购置为例，具体说明公立医院风险事项识别和风险活动控制工作。

1.战略风险控制

战略风险控制是风险管控的关键环节，战略风险伴随着医院发展的全过程，尤其是公立医院从规模扩张向内涵建设转型阶段，战略发展定位是否准确关系到医院未来长期的兴衰，投资资本回报与医疗业务可持续增长是考评战略风险的重要指标。

某公立医院患者就医环境拥挤，学科发展处于瓶颈阶段，科研创新能力不足，为解决诸多发展问题，医院抢抓机遇，获批首批国家区域医疗中心建设单位，既符合国家深入实施健康中国战略，重点解决患者跨省就医问题，满足区域内常见病多发病医疗服务不出省，提高患者就医感受和满意度的要求，又是长三角一体化与医院自身高质量发展的需要。国家及省级财政对国家区域医疗中心新老院区建设均给予财政资金支持，有效解决了医院战略发展资金不足的问题。为加强运营管理，有效控制运营成本激增风险，国家区域医疗中心新院区开诊计划分步实施，根据患者需求分期开设病区。医院聘请第三方权威专业评估机构对所有学科进行评估，分析各学科现状及发展态势，合理预估病床使用率，选择患者较多、目前诊疗环境亟待改善、学科发展前景较好的病区作为首期开诊病区。同时，提前做好设备配置规划，在工程项目建设的同时，根据施工图做好每一间房屋的医疗设备和办公设备配置计划及可行性分析，科学合理配置资产。

2.预算审核控制

公立医院应坚持量入为出、厉行节约、保障重点的原则安排资产购置预算。医疗设备购置应由医学装备委员会组织开展可行性分析和集体审议，资产购置预算要求细化到具体的品名、数量、单价、金额。很少有医院的某一学科是在短时间内迅速发展起来的，因此医院层面的基础性发展投入对医院长远发展十分重要[ 14 ]，预算管理委员会在审核时应根据医院战略发展规划和学科评估意见，对重点学科建设预算予以倾斜支持。

3.招标采购环节内外部风险控制

招标采购环节的内部风险主要有：医院工作人员与投标企业串通投标，在开标前违规开启投标文件并将有关信息泄露给其他投标人;向投标人泄露评标委员会成员信息和标底;授意投标人撤换、修改投标文件;明示或暗示投标人压低或者抬高投标报价。招标采购环节的外部风险主要有：投标人相互串通投标。

风险控制措施是仔细查看标书，如不同投标人的标书由同一单位或个人编制，或者委托同一单位、个人办理投标，标书载明的项目管理成员为同一人，标书混装，文件异常一致或者差错一致，投标保证金从同一单位或个人的账户转出，凡此种种均可判断为投标人相互串通投标。

公立医院要建立完善招标采购制度，建立公开规范的招标采购流程，尤其要注意评标办法制定、招标谈判程序、招标方案制定、资质条件审核等风险大的环节[ 15 ]。按照《招标投标法》的规定，合理选择招标采购的方式，公开招标应作为公立医院政府采购的主要方式，邀请招标、竞争性谈判、单一来源采购、询价等其他采购方式都有其适应性，不可混淆其运用条件随意选择招标采购方式;招标公告内容应详实，对设备质量要求、技术性能表述要准确，质保期、付款及履约保证金支付方式应在招标公告中明确;不能设置“量身定做”型技术参数排斥潜在投标人。重大招标公告文件及合同可在招标前进行集体预审，报医院决策机构集体审议后实施。为防范风险，某医院召开供应商廉洁大会，在医院显要位置张贴无“红包”医院宣传资料，加强廉洁宣传与督导;对围标、串标，以行贿手段谋取中标或以其他弄虚作假方式投标的，一律按废标处理，同时将违规企业列入不诚信企业“黑名单”，取消其在一定期间内投标资格。

4.经济合同审核及签订风险控制

中标通知书发出之日起三十日内，医院应与中标企业签订书面合同。医院应建立经济合同事前审核制度，经济合同由招标采购部门根据招标文件和中标人的投标文件拟定后，在医院信息化系统中提交，分别由招标业务经办科室、法律顾问、监察、审计、财务、招标采购分管院领导、业务分管院领导、院领导签批。重大经济合同签订前，须经医院领导班子集体研究讨论、科学决策。经济合同内容一般应与招投标文件保持一致。

经济合同编号、用印应由归口部门统一管理，建立合同用印登记簿，严禁不具备法人主体资格的部门或假借法人名义对外签订经济合同，确保对外签订的经济合同真实、规范、合法，年度终了按照档案管理要求将经济合同移交档案室妥善保管。

5.资产验收出入库风险控制

医院购入的各种设备、耗材、药品等都必须对照经济合同、发票等，对资产的品名、规格、数量、质量、质保期、技术性能等逐项验收。医疗设备验收必须由使用科室、医疗设备管理部门及厂商代表共同参加。进口医疗器械通常必须有商检人员到场进行现场开箱查验，验收结果必须有记录并由各方共同签字。设备试运行、验收合格后才可办理入库，不符合要求或质量有问题的要及时退换货、索赔。验收合格的资产应及时办理入库手续。入库单一式三联，一联为财产会计记账联，一联为财务部门会计记账联，一联为库房保管员记账联。

医院要严格资产出库管理，各部门要做好成本控制，建立领用物资进销存台账。某医院借助信息化建设无人值守后勤仓库，对后勤物资实现零库存管理。基于二维码的医用高值耗材管理系统，可为医用高值耗材使用的合理性分析提供数据支撑，为医院降耗控费提供基础信息，为医用耗材的安全使用提供技术保障[ 16 ]，在患者使用时同时办理计费和出入库，减少流转环节，大大节约采购物资的备货成本，使资产精细化管理程度大幅提高。

6.资金支付风险控制

公立医院应建立资金支付管理制度及财务人员轮岗制度，在内部控制信息化系统管控下，严格按照经济合同约定的支付节点支付货款，增加款项支付透明度，合同签订与款项支付在信息化系统控制下实现互联互通、实时监控、信息共享。特别要关注药品耗材价格改革，平衡好药品耗材价格与药品耗材采货量、货款支付的关系[ 17 ]，讲求诚信，做好支付流程风险控制。树立现金为王理念，在保证现金流良性循环的前提下对医院的筹资、投资、分配等环节的资金收支进行动态监管与控制。

（四）信息控制

构建具有针对性、高效能和智能化的信息平台，加强大数据的运用，对优化医院提供公共服务的能力具有强化支撑作用，同时，也成为影响医院向智慧化转型的关键因素之一[ 18 ]。信息控制应实现医院资源全流程管控，建立覆盖全部资产及运营管理的信息共享平台和数据库，构建内部控制信息化系统，在信息数据支撑下，利用财务控制手段对资产等运营系统进行风险控制。

某医院正升级传统HRP系统，建立业务流、支付流、资金流、信息流统一的资产管理全流程闭环式内部控制信息化体系，实现采购需求申报、医疗设备购置前分析审核、招标采购信息发布、合同审签、采购验收领用、货款支付、资产盘点、资产处置及账务处理，涵盖资产管理全流程的闭环式内部控制信息化管理体系，积极建设防统方系统、能源管理系统、BIM运维及后勤服务系统、电子围栏系统、智能化报账系统。实现电脑及手机移动端报账审批、票据验真;报账系统与预算管理、合同审批、资产管理、人事管理、科研管理、财务电子档案系统及电子签名认证、银医直联支付等系统间互联互通，充分发挥信息化在国有资产及内部控制工作中的作用。这些与其他信息平台的互联共建，使得不同部门之间或者同部门不同信息系统之间可以进行数据获取，这种信息系统之间壁垒的打通，提升了获取数据的及时性、准确性与标准性，提高了财务工作效率[ 19 ]。闭环式资产内部控制信息化管理体系流程如图2所示。

（五）风险评估和监控

内部审计和纪检监察是公立医院廉政风险防控的两个重要部门，两者目标一致，都是要加强医院内部控制制度建设，从而有效防控公立医院廉政风险[ 20 ]。内部审计既是行政事业单位内部控制的一个部分，也是监督内部控制其他环节的主要力量[ 21 ]。公立医院内部审计部门或确定的其他部门牵头负责风险评估和内部控制评价工作。内部审计部门应认真梳理国有资产管理各环节的风险点，保持独立性，不受其他部门的影响，每年至少进行一次风险评估工作，主要针对内部控制设计和内部控制运行有效性进行内部控制评价。

公立医院在进行风险评估和监控时，可注重分析和防范舞弊行为的成因。理论界提出了企业舞弊形成的三角理论、GONE理论和企业舞弊风险因子理论等。舞弊三角论由美国注册舞弊审核师协会（ACFE）的创始人史蒂文·阿伯雷齐特（W.Steve Albrecht）提出，认为舞弊的产生由压力、机会和自我合理化三要素组成。压力和自我合理化都是个人主观感受，医院要营造清正廉明的工作环境，不断加强廉政教育，尽最大可能减少员工产生舞弊的不良动机。公立医院在进行风险评估和监控时，尤其要注重防范舞弊可能产生的机会，加强制度建设与宣传，避免舞弊者以不了解制度为借口进行舞弊;加强对经济活动关键流程管控的风险评估，对制度建设、集体决策程序、信息化手段监管、复核审核流程、穿行测试、不相容岗位互相制约等重点环节进行风险评估和监控。

公立医院经济活动的风险不是一成不变的，内部控制风险会随着制度、流程、内外部环境甚至关键岗位工作人员的变更而发生变化，内部审计、纪检监察、财务、资产管理等部门要善于发现风险，并积极采取措施防范风险，及时测试风险、调整制度与监管流程，保障国有资产安全完整。

四、結论

基于风险管控的公立医院资产内部控制体系建设是一项长期的、持续改进的、各部门全方位参与管控的管理能力提升工程，加强资产内部控制体系建设可以预防或减少舞弊行为，并以服务公立医院战略和学科发展规划、支撑医院业务发展、提升运营活动的效率与效益为导向，规范公立医院内部经济和业务活动，实现内部控制基本目标，合理保证国有资产保值增值。

【参考文献】

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