供应链视角下的骨科耗材管理模式

张少博，彭志涛，左舒

武汉大学中南医院设备处 （湖北武汉 430071）

2019年，国务院办公厅发布了《治理高值医用耗材改革方案》（国办发〔2019〕37号），对管控高值医用耗材的重点任务进行了明确分工，根据方案要求，国家卫生健康委办公厅组织制定了《第一批国家高值医用耗材重点治理清单》（国卫办医函〔2020〕9号），将单/多部件金属骨固定器械及附件、脊柱椎体间固定/置换系统、髋关节假体等骨科耗材纳入首批重点治理清单。为应对日趋严格的政策要求，学者们致力于推动原本粗放的骨科耗材管理模式逐步向精细化的闭环管理模式转变[1-2]，然而，针对由此产生的管理成本，仍有必要进一步探究合理有效的成本管控方案。

1 骨科耗材管理模式的演进

骨科耗材细分品规繁多，同一注册证下往往包含多个组件，每个组件又以不同长度、直径、孔数等细分为数以百计的规格[3-4]，而骨科患者病情各异，通过影像学资料仅能预估术中可能用到的骨科耗材品规范围，因此，需要于术前进行骨科耗材备包。

1.1 传统管理模式及其改进

在传统管理模式下，手术日前，供应商进行整体实物备包；手术日后，供应商根据各台手术的实际使用情况择期补录系统备包。该模式极大地减少了供应商备包、运输、系统维护等成本，但实物备包与系统备包不同步将导致库房难以验收，可能引致相关方错记、串用等风险行为[5]。

目前，主流的改进方案是设备处要求供应商于手术日前根据每台手术需求单独备包，并提前录入系统，做到实物备包与系统备包同步，由此确保库房可对每台手术的实物备包分别验收，在一定程度上约束了相关方的风险行为[6-7]，从流程上实现了骨科耗材的闭环管理。

1.2 改进模式存在的问题

改进模式在实践中仍存在施行阻力，即使安排在同一手术日的类似术式，供应商仍须在各备包中完整配置所需的全部耗材，这将导致供应商备货总耗材数量增多，进而使得运输与维护等备货成本增加，准备时间延长，最终影响备包效率。可见，改进的模式实质上是管理成本的转嫁，由骨科耗材供应商承担了医院新增的管理成本。应当注意的是，供应商提供的耗材产品与医院提供的医疗技术共同构成了医疗服务，基于供应链视角，供应商与医院并非相互割裂、利益冲突的相对方，而是同在医疗服务供应链上的相关方[8]。须知，供应链相关方之间转移的成本最终都将由终端客户买单，即改进模式所增加的成本最终会以产品价格、服务质量等形式转由患者承担，这并不符合当前减轻患者就医负担的政策趋势，因而尚有继续优化的必要。

2 基于供应链视角的优化方案

通过以上讨论可知，优化方案应以改进的模式为基础，将管理视野拓展至供应链全局[9]，摈弃原有的成本转嫁思路，从改进医院内部运营着手，有针对性地控制相关阶段的新增成本，以期降低供应链全局成本。

2.1 模块化备包方案

在改进模式下，新增的成本主要源于供应商单独备包，属于标准化流程引致的成本，优化方案应着眼于改善流程中的关键操作——备包的便利性与可及性。考虑骨科耗材部分品规所具有的通用性特点，即同一品规适用于同种术式下的不同耗材组合方案，或可用于同专业下的不同术式，合理利用这一特性，将常规备包进行模块化处理，划分为基础备包与增量备包：对于特定术式，基础备包涵盖大部分具有通用性的骨科耗材，而针对不同的手术方案，增量备包按需列举了个性化的耗材组合。具体工作包含以下三个步骤：（1）医院根据骨科各专业的实际情况，在充分调研业务需求的基础上，结合术式特点建立本院的骨科耗材基础备包库；（2）各骨科专业结合已有的临床路径，在适当考虑各专业组诊疗风格的基础上，按需制作个性化的增量备包；（3）在信息系统的支持下，根据各台手术要求匹配相应的基础备包与增量备包，智能识别各备包中的通用骨科耗材，结合手术当日同种术式或类似手术方案的台数及次序，确定通用品规的最低需求数量，并给出备包组合方案与备货数量建议。

采用模块化备包方案预期可实现更加快捷的系统备包，在确保满足库房验收要求的同时，基于通用骨科耗材的合理配置，优化单独备包时可能出现的重复操作、冗余分配等问题，使供应商能以同一天关联手术的耗材最小需求数量进行实物备包，结合前置的系统备包操作，实现更快速、精确的备货过程，从而提高全局备包效率。

2.2 实践成果

较高的备包效率应体现为在其他条件不变的情况下，具有较低的运输、占用、配置成本，或具有较小的筹备数量，或具有更短的备包时间。为检验优化方案对备包效率的影响，考虑从备包成本、备包数量、备包时间三个方面进行评估。

目前，模块化备包方案尚处于试点阶段，于试点前、后共选取119台使用CL 品牌的髋关节置换术（试点前60台，试点后59台）。考虑该供应商备包成本占骨科耗材成本比率恒定（取供应商经验比率1%），主要依据是试点期间该品牌相关骨科耗材在院品规结构未发生变化，市场价格基本稳定；该品牌供应商未发生转配送事项，且运营情况良好。另分别采集各台手术的备包数量与备包时间，其中，备包数量为备包中配置的骨科耗材品规数量，备包时间为供应商完成备包所耗费的时间。使用SPSS 软件处理数据，结果见表1～2。

表1 采用模块化备包试点前后各指标统计

表2 单因素多元方差检验结果

两组样本量基本一致，考虑使用单因素多元方差分析，由于待考察的指标有三项，采用Bonferroni 方法校正显著性水平（0.05/3=0.0167）。检验结果显示，模块化备包方案实施与否对备包成本、备包数量、备包时间均具有显著影响（P＜0.01）。结合样本描述结果，模块化备包方案试点前备包成本均值为376.25元，备包数量均值为42件，备包时间均值为20.43 min；模块化备包方案试点后备包成本均值降至254.39元，备包数量均值减少至33件，备包时间均值缩短至15.34 min，降幅分别为32.39%、21.43%、24.91%。

3 讨论

模块化备包采用基础备包加增量备包的组合方案，实质上是在传统模式的整体备包与改进模式的单独备包之间进行权衡的结果，以基础备包应对普遍需求，充分发挥部分骨科耗材的通用性特点，以增量备包应对个性化需求，减少供应商备包时的重复工作，由此形成具有更高可及性和便利性的备包模式。从试点结果来看，采用模块化备包方案能显著降低备包成本，减少备包数量，缩短备包时间，从资金、空间与时间三个维度提升备包效率，相比传统模式及其主流改进方案具有更高的管理成效。

目前，关于骨科耗材管理模式的研究主要集中在流程改进与技术改进两方面。流程改进从制度建设、流程再造方面入手，致力于封堵各环节的监管漏洞，完善全流程闭环管理[10-11]。以改进的模式为例，类似的流程改进方案倾向于设计并推行更加严格的管理路径[12]，而忽视了随之产生的管理成本，在实践中，过高的管理成本往往会阻碍相关制度的贯彻与落实，为降低医院管理压力，部分管理成本将体现为对供应商的管理要求，转而由供应商承担。作为同在医疗服务供应链上的相关方，医院与供应商之间的成本转嫁无法解决新增管理成本的问题。优化思路是技术改进，主要以信息系统为基础，通过采用技术手段追求更高的管理效率[13-14]。值得注意的是，应审慎看待完全依赖于第三方提供管理服务所实现的技术改进，目前常见的第三方管理服务以提供耗材物流管理信息系统居多，且多是由上游耗材供应商向物流技术提供方支付配送、储存、入出库等管理服务费用以维持其运营[15]，此模式实质上仍是管理成本在医疗服务供应链上的转移，作为一种以成本转嫁换取效率的技术改进，其有效性仍有待进一步论证。

模块化备包方案综合应用了上述两种改进思路，其优势在于不改变骨科耗材管理模式框架，准确定位新增的成本点，以创新机制设计为主要抓手，辅以信息化系统的支持，于医院内部化解管理成本，进而降低全局成本。

后续的研究内容主要包括两方面：（1）如何在局部试点的基础上将模块化备包方案顺利推广至骨科各专业，由于创伤、关节、脊柱等专业专用的骨科耗材差异较大，进行模块化备包时既需考虑不同专业的业务需求，还需兼顾各专业组医师的使用偏好；（2）如何结合医院实际情况建立完备的骨科耗材备包数据库，由于骨科耗材品规繁多，若要同时对多台手术所需的多个品牌产品进行快速、精准的备包，不仅需要基础数据库的支持，还需引入标准化的耗材编码规则协助进行数据管理。

4 结论

改进的骨科耗材管理模式旨在封堵传统模式的监管漏洞，其实质是对传统模式的制度性完善，但由此产生的管理成本会经由医疗服务供应链转移，最终由患者承担。优化方案的实质为着眼于供应链全局成本，以机制创新为主，信息技术支持为辅，综合性完善院内骨科耗材管理方法，是在改进模式的基础上，通过推行骨科耗材模块化备包，于医院内部运营阶段消解新增的管理成本，避免出现成本转嫁的情形，从而降低备包成本、减少备包数量、缩减备包时间，实现更低的供应链成本，提升整体运营效率。