控制性低中心静脉压技术用于腹腔镜肝切除术中的可行性

潘小明

福建省龙岩市第二医院 （福建龙岩 364000）

肝切除术是治疗肝脏外伤、肿瘤、脓肿等疾病的重要方法，可根据病灶位置进行肝叶、肝段、半肝切除，并尽可能多地保留正常肝组织，维持肝脏功能，是一种较为成熟的外科手术[1]。传统开腹肝切除术手术创伤大、手术风险高，患者术后恢复慢，影响整体手术效果，患者预后欠佳[2]。随着微创技术的不断发展，腹腔镜肝切除术得到了广泛应用，表现出微创、并发症少、恢复快等优点[3]。但肝脏是重要的供血器官，血供极为丰富，术中出血量多，必须十分重视手术安全问题，因此，控制术中出血是目前临床亟需解决的难题。肝切除术中使用控制性低中心静脉压技术（control low central venous pressure，CLCVP）能够减小肝静脉压力，从而有效控制术中出血，近年来被广泛应用于临床[4]。鉴于此，本研究探讨CLCVP 用于腹腔镜肝切除术中的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年3月至2021年3月于我院进行腹腔镜肝切除术治疗的80例患者，随机分为对照组与试验组，各40例。对照组男26例，女14例；年龄26～72岁，平均（51.97±6.64）岁；体质量42～88 kg，平均（68.64±3.82）kg；发病位置，左侧22例，右侧18例。试验组男25例，女15例；年龄26～70岁，平均（51.65±6.82）岁；体质量42～87 kg，平均（68.32±3.67）kg；发病位置，左侧21例，右侧19例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准。

纳入标准：未合并其他严重疾病，可耐受手术；能够进行正常沟通，精神状态良好；肝功能分级≤B 级；患者已自愿签署知情同意书。排除标准：存在手术禁忌证；既往接受过肝切除术治疗；术中转开腹手术；凝血功能障碍。

1.2 方法

两组需完善术前检查，提前使用B 超定位病灶，择期行腹腔镜肝切除术；术中全身麻醉，入室后建立静脉通道，监测生命体征；两组麻醉方案相同。对照组术中进行常规操作，维持中心静脉压（central venous pressure，CVP）6～12 cmH2O，常规输血输液。试验组术中采用CLCVP，肝实质离断前控制输液量，控制CVP 在3～5 cmH2O，整个过程均维持在此范围内，切除肝叶后可缓慢扩充血容量，CVP 随之升高。两组术中需维持平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）≥60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），动脉收缩压≥90 mmHg，尿量为25 ml/h。

1.3 观察指标

（1）比较两组临床指标（切肝时间、出血量及输血量）。（2）比较两组肝功能及肾功能：分别于术前、术后5 d 采集两组空腹静脉血，抗凝处理后，采用上海安亭科学仪器厂生产的TGL-20KR 型高速离心机离心10 min 后取得血清样品备用（离心半径10 cm，转速3 000 r/min）；使用美国贝克曼库尔特公司生产的AU5800型全自动生化分析仪检测肝功能指标（谷丙转氨酶、总胆红素、谷草转氨酶）及肾功能指标（尿素氮、胱抑素及血肌酐）水平，操作流程严格按照说明书进行。（3）比较两组并发症（膈下积液、胆瘘、胸腔积液和消化道出血）发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 临床指标

试验组切肝时间短于对照组，出血量及输血量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）

表1 两组临床指标比较（±s）

组别 例数 切肝时间（min）出血量（ml） 输血量（ml）对照组 40 86.54±8.35 786.94±135.67 595.93±86.91试验组 40 78.89±6.63 599.54±112.38 354.28±60.79 t 4.538 6.728 14.410 P 0.000 0.000 0.000

2.2 肝功能

两组术前、术后5 d 组间肝功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组肝功能指标比较（±s）

表2 两组肝功能指标比较（±s）

组别 例数 谷丙转氨酶（U/L）术前 术后5 d对照组 40 66.34±8.04 65.01±7.64试验组 40 65.65±8.35 64.66±7.39 t 0.377 0.208 P 0.708 0.836组别 例数 总胆红素（μmol/L）术前 术后5 d对照组 40 18.56±2.04 17.29±1.83试验组 40 18.21±2.17 17.35±1.94 t 0.743 0.142 P 0.460 0.887组别 例数 谷草转氨酶（U/L）术前 术后5 d对照组 40 42.53±4.45 75.35±6.28试验组 40 41.16±4.59 74.71±6.57 t 1.355 0.445 P 0.179 0.657

2.3 肾功能

两组术前、术后5 d 组间肾功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组肾功能比较（±s）

表3 两组肾功能比较（±s）

组别 例数 尿素氮（mmol/L）术前 术后5 d对照组 40 5.03±1.67 5.55±1.23试验组 40 5.09±1.58 5.24±1.11 t 0.165 1.183 P 0.869 0.240组别 例数 胱抑素（mg/L）术前 术后5 d对照组 40 1.92±0.63 1.56±0.45试验组 40 1.96±0.58 1.47±0.32 t 0.295 1.031 P 0.769 0.306组别 例数 血肌酐（μmol/L）术前 术后5 d对照组 40 66.48±6.82 66.38±6.43试验组 40 67.26±6.95 65.79±6.57 t 0.507 0.406 P 0.614 0.686

2.4 并发症

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

随着外科手术经验的不断积累，腹腔镜肝切除术越发成熟，该术式具有微创、恢复快等优点，在肝内血管瘤、肝内胆管结石、肝癌等多种疾病中应用广泛，治疗效果确切[5]。但肝脏血管分布密集且复杂，血供较为丰富，占心排血量的25%，门静脉、肝动脉双重供血，加之原发疾病会对患者肝功能造成不同程度的损伤，术中出血风险较高[6]。为保障肝切除术的顺利进行，术中往往需要输血以维持正常的血流灌注，但大量输血不仅会对术野造成影响，还会增加并发症、传染性疾病的发生风险，部分患者甚至因输血反应而出现急性肾、肺损伤及多脏器功能障碍，严重威胁其生命安全，临床应积极采取措施控制肝切除术中的出血量[7]。

近年来，手术器械、外科技术均取得了长足进步，控制肝切除术中出血的方法也随之增多，如选择性肝静脉阻断、CLCVP 等，术中进行静脉阻断能够有效控制出血，但在腹腔镜下进行肝静脉分离操作难度较大，风险性较高[8]。CLCVP 是在满足人体重要器官血流供应的前提下，通过调节体位、予以药物等方法人为地降低CVP，使肝静脉压减小，从而避免肝静脉损伤导致的出血，能够减少术中出血量与输血量[9]。本研究结果显示，两组术前及术后5 d 组间肝功能、肾功能指标及并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但试验组切肝时间短于对照组，出血量及输血量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；表明腹腔镜肝切除术中使用CLCVP 的效果确切，利于缩短切肝时间，减少出血量、输血量，且不会增加并发症，安全性较高，具有较高的可行性。分析其原因为，肝静脉内无静脉瓣，肝静脉压理论上即为下腔静脉压，而肝窦内压力与肝静脉内压力关系密切，减小CVP 能够控制出血量。CLCVP 目前尚缺乏规范统一的定义，主要是指CVP ≤5 cmH2O，在腹腔镜肝切除术中应用安全可靠，能够维持机体功能正常运行，但既往临床认为，肝切除术中使用CLCVP 会对患者肝、肾功能造成损伤，增加气体栓塞的发生风险，术中合理控制患者体位、维持最少尿量25 ml/h 以及切肝后进行短暂的血容量扩张则不会对患者肝、肾功能造成明显影响[10]。此外，腹腔镜手术需建立CO2气腹，CO2在血液中的溶解度是空气的100倍，进入体内后可快速溶解，可降低气体栓塞的发生风险[11-12]。

综上所述，腹腔镜肝切除术中使用CLCVP 是一种切实可行的方案，对患者肝、肾功能无明显影响，不会增加并发症发生，且能够缩短术中操作时间，减少出血量、输血量。