创伤后急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗的疗效分析

吴 边 董建华 李 川 范文静 黄 力 葛永纯

急性肾损伤(AKI)是创伤患者的严重并发症之一,创伤后AKI发生率为16.5%～29%,其中6%～15%需接受肾脏替代治疗(RRT)[1]。AKI是创伤患者重症监护病房(ICU)住院时间增加和死亡的重要因素[1-2]。文献报道78%～100%创伤后AKI存活患者的肾功能恢复良好,但患者创伤和AKI程度往往轻重不一,尤其缺乏需要RRT的创伤后AKI患者的预后分析[3-5]。本文通过回顾性分析接受连续性肾脏替代治疗(CRRT)的危重症创伤后AKI患者的预后及影响因素,旨在为合并严重AKI的危重症创伤患者救治提供临床实践参考。

对象和方法

研究对象筛选2014年1月至2019年12月在国家肾脏疾病临床医学研究中心住院的创伤患者615例,选取接受CRRT的创伤后AKI患者86例。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)创伤严重程度评分(ISS)>16分;(3)合并AKI;(4)住院期间接受CRRT;(5)ICU住院时间>24 h。排除标准:(1)年龄>70岁;(2)创伤前已存在慢性肾功能不全;(3)入院48 h内死亡;(4)CRRT时间<24 h;(5)合并恶性肿瘤。9例患者因不符合入选标准而被排除,其中2例入院48 h内死亡,7例CRRT时间<24 h,77例纳入本研究。

临床观察指标患者年龄、性别、基础疾病、创伤类型,开始CRRT时的ISS、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、序贯器官衰竭评分(SOFA),是否合并休克、脓毒症,以及应用血管活性药物和机械通气情况。采集开始行CRRT时血常规、肝肾功能、心脏指标、电解质、炎症指标和血清乳酸水平等观察指标,记录发生AKI至开始CRRT的间隔时间,以及CRRT总时间。

相关定义AKI及慢性肾脏病(CKD)诊断及分期依据《改善全球肾脏预后组织(KDIGO)指南》[6-7]。休克诊断以收缩压<90 mmHg或较基础值下降30%以上为标准。脓毒症诊断依据美国与欧洲重症医学会联合发布的《脓毒症3.0诊断标准》[8]。

随访截止2020年12月,分析患者28 d和90 d死亡率及其影响因素,以及AKI的恢复情况。肾功能恢复指血清肌酐(SCr)恢复正常或SCr升高≤25%基线值。

CRRT方案采用中心静脉留置双腔导管建立血管通路,血流量100～150 mL/min,枸橼酸或枸橼酸联合小剂量低分子肝素抗凝,治疗模式为连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)或连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD),治疗剂量为2 L/h或4 L/h。

统计学方法采用《SPSS 20》软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示,两组间比较采用两独立样本t检验;非正态分布计量资料以中位数(四分位间距)表示,两组间比较采用秩和检验(Mann-Whitney U检验)。计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。Kaplan-Meier法绘制生存曲线,采用log-rank检验比较两生存曲线的差异。应用多因素COX比例风险回归模型分析影响患者28 d和90 d预后的风险因素。采用《X-tile》软件寻找各因素预测患者死亡的最佳cut-off值。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料本研究共纳入77例接受CRRT的严重创伤后AKI患者,男性67例、女性10例,中位年龄47(37,53)岁。其中10例(13%)患者合并高血压病,3例(3.9%)患者合并2型糖尿病,1例患者曾患脑梗塞。

创伤类型46例(59.7%)为交通事故伤,13例(16.9%)为重物撞击/挤压伤,9例(11.7%)为烧/烫伤,3例高空坠落伤、2例爆炸伤、2例利器伤和1例枪击伤。所有患者均为重伤或严重伤,ISS 评分为25(18,36)分,APACHEⅡ评分为17.9±6.2分。57例(74%)患者病程中合并休克,44例(57.1%)合并脓毒症,68例(88.3%)需要机械通气,62例(80.5%)需要血管活性药物。

肾脏损伤和CRRT情况11例(14.3%)存在肾挫裂伤,余患者均无直接肾脏创伤。CRRT开始治疗时,57例(74%)患者为AKI 3期,11例(14.3%)为AKI 2期,9例(11.7%)为AKI 1期;发生AKI至开始CRRT间隔时间为6(1.5,12.5)d,CRRT模式以CVVH为主(62例80.5%),CRRT剂量为3.64±0.78 L/h,累计治疗时间126(65.5,311.8)h。2例患者因出现高胆红素血症,行组合式CVVH-胆红素吸附治疗。

预后与风险因素患者28d死亡率为24.7%(19例),死亡组患者机械通气率高、CRRT累计治疗时间短、基线血磷水平较低、C反应蛋白高、间接胆红素高(表1)。COX回归分析,开始CRRT时血磷水平是接受CRRT的创伤后AKI患者28 d死亡的独立危险因素(HR=0.137, 95%CI 0.038～0.491,P=0.002)。血磷预测创伤后AKI患者28 d死亡的最佳cut-off值为1.0 mmol/L。血磷>1.0 mmol/L的28 d生存率为87.2%,血磷≤1.0 mmol/L的28 d生存率为55.6%(P=0.01)(图1)。

患者90 d死亡率54.5%(42例),死亡组APACHE Ⅱ评分、ISS评分高,脓毒症发生率高,血管活性药物应用和机械通气率高,AKI至CRRT间隔时间长,总胆红素高,且以直接胆红素升高为主(表1)。AKI至CRRT中位间隔时间为6 d,间隔时间<6 d和≥6 d患者90 d生存率分别为56.4%和36.8%(P=0.082)(图2)。COX回归分析显示总胆红素是接受CRRT的创伤后AKI患者90 d死亡的独立危险因素(HR=1.007, 95%CI 1.002～1.011,P=0.003)。总胆红素预测严重创伤后AKI患者90 d死亡的最佳cut-off值为141.6 μmol/L。总胆红素>141.6 μmol/L的90 d生存率为0,总胆红素≤141.6 μmol/L的90 d生存率为53.8%(图3)。

图2 AKI至CRRT时间与创伤患者90 d生存情况AKI:急性肾损伤;CRRT:连续性肾脏替代治疗

图3 不同总胆红素水平创伤患者的生存情况

远期随访35例存活患者中,中位随访时间39(26,55)月,1例失访,肾功能恢复情况不详,28例(82.4%)肾功能恢复正常,6例进展为慢性肾功能不全,其中1例进展至终末期肾病接受维持性血液透析。

讨 论

AKI是创伤后的严重并发症之一,创伤后AKI患者死亡率为27%,死亡风险是非AKI创伤患者的3.4倍[1]。不同创伤类型和肾损伤程度的AKI患者死亡风险不同,混合性创伤、颅脑损伤和战创伤后AKI患者死亡风险是非AKI患者的2.9倍、4.4倍和8.8倍,轻度、中度和重度AKI患者死亡风险分别是非AKI患者的2.8倍、5.3倍和6.9倍[1]。本研究中接受CRRT的严重创伤后AKI患者的28 d和90 d死亡率为24.7%和54.5%,与Zarbock等[10]报道的28 d死亡率(35.5%)和90 d死亡率(47.1%)接近。创伤后AKI存活患者的肾功能恢复率达78%～100%[3-5,9],本研究中82.4%的存活患者肾功能恢复。接受CRRT的创伤后AKI患者病情危重,死亡率高,但存活患者肾功能恢复情况良好。创伤患者以青壮年为主,合并基础疾病较少,可能是存活患者肾功能恢复良好的重要因素。

本研究中创伤后AKI 90 d存活者发生AKI至开始CRRT间隔时间更短,提示早期CRRT可能改善创伤后AKI患者预后。ELAIN研究显示，早期启动RRT可显著降低AKI患者90 d死亡率,促进肾功能恢复,同时缩短RRT治疗时间及住院天数[10]。然而,AKIKI研究[11]、IDEAL-ICU研究[12]和STARRT-AKI研究[13]均显示早期RRT并不能改善AKI患者预后[14]。进一步分析，ELAIN研究中94.8%AKI患者为外科手术患者,均行CRRT(CVVHDF模式);而AKIKI、IDEAL-ICU和STARRT-AKI研究中67.0%～79.7%AKI患者为内科患者,仅36.7%～69.2%行CRRT,余患者行间歇性血液透析和持续低效血液透析治疗;外科手术患者作为研究对象和CRRT作为主要治疗方式可能是ELAIN研究得出阳性结果的主要原因。CRRT适用于创伤后AKI患者不仅仅是部分替代肾功能,更具有血流动力学稳定,连续、缓慢清除水分和溶质,有效清除中大分子、改善炎症状态,精确控制容量负荷及调节免疫等优势。

本研究发现,开始CRRT时血磷和胆红素水平是预测创伤后AKI患者28 d和90 d死亡的独立危险因素。CRRT是血磷丢失的主要因素,CRRT期间低磷血症发生率在10.8%～78.6%,高容量血液滤过治疗患者低磷血症发生率高[16]。低磷血症可导致膈肌无力、心律失常、横纹肌溶解、癫痫发作和溶血,以及呼吸机脱机困难和气管切开增加,延长患者住院时间并增加死亡率[15]。重症患者低磷血症患病率高达80%,体内磷酸盐存储量耗尽情况下磷酸盐重新分布至细胞内是最常见的发病机制。目前大部分置换液不含磷,CRRT期间易出现低磷血症,而血磷水平与患者预后密切相关。因此,创伤后AKI患者在CRRT期间能否通过补磷治疗改善预后仍值得探讨,如通过口服、静脉或置换液中加磷等方式补充磷酸盐。血胆红素和胆汁酸在严重创伤早期升高,几乎与细胞因子风暴同时出现,后续脓毒症、肠外营养、药物和高血糖均会引起胆红素进一步升高,导致缺氧性肝炎和胆汁淤积性肝功能障碍[17-18]。高胆红素血症与重症患者死亡风险独立相关[19]。

本研究为回顾观察性研究,部分患者资料收集不全,随访时间不统一,样本数较少,缺少对照,潜在的混杂因素难以去除。未来还需前瞻性对照研究进一步明确影响创伤后AKI患者预后的危险因素。

小结:创伤后AKI是临床常见的危重症,是创伤患者严重并发症之一,其救治难度大,死亡率高[20]。本研究通过回顾性分析发现血磷和总胆红素水平分别是预测接受CRRT的创伤后AKI患者28 d和90 d死亡的独立风险因素,提示在严重创伤患者中需关注上述指标变化及其对预后的影响;长期随访数据提示部分存活的AKI患者会进展至CKD,其慢性化进展相关风险因素需进一步扩大样本量深入研究。