腹腔镜膀胱肌瓣输尿管成形术治疗输尿管长段病损5例报告

张兆林 曾庆明 刘林伟 谢天朋 吴玉婷 徐 辉 刘佛林 伍耿青 张国玺 邹晓峰 袁源湖

(赣南医学院第一附属医院泌尿外科，赣州 341000)

输尿管医源性损伤是输尿管镜手术和盆腹腔手术较常见的并发症，输尿管长段狭窄和缺损时有发生，临床治疗极为棘手。输尿管长段病损治疗方法主要包括输尿管皮肤造口术[1]、回肠代输尿管术[2]、膀胱肌瓣输尿管成形术[1，2]、自体肾移植术[3]等。我院2018年8月～2019年12月应用腹腔镜膀胱肌瓣输尿管成形术治疗输尿管长段病损5例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组5例，女3例，男2例。年龄26～69岁，中位年龄52岁。BMI 15.35～24.51，平均21.61。右侧2例，左侧2例，双侧1例。病程5 h～12个月，中位时间9个月。输尿管病损长度6～14 cm，平均9.4 cm。影像学检查包括计算机断层扫描泌尿系造影(computed tomography urography，CTU)(图1A、B)、磁共振尿路水成像(magnetic resonance urography，MRU)或静脉尿路造影(intravenous urography，IVU)评估输尿管病损情况。5例术前情况见表1。

表1 5例术前基本情况

病例选择标准：输尿管良性病变；输尿管病损≥6 cm。排除标准：输尿管原发肿瘤性病变或继发肿瘤侵犯；患侧肾功能严重受损。

1.2 方法

全麻，留置尿管。健侧70°卧位，脐旁置入一10 mm trocar，患侧锁骨中线脐上3 cm、脐下5 cm处分别置入一5 mm(或10 mm)和10 mm trocar，患侧腋前线平脐置入一5 mm trocar(图2)。术中于髂血管处寻及输尿管或自肾盂顺行游离输尿管，游离输尿管病损处及近端正常输尿管，最大程度保护输尿管血供。生理盐水350～400 ml充盈膀胱，游离膀胱壁，保护膀胱上动脉及分支。离断输尿管病损与正常输尿管交界处，测量输尿管缺损长度(自输尿管病损处近端正常输尿管处至膀胱顶部距离)，根据缺损长度，沿血管走行切取膀胱肌瓣，顶部宽2.0～2.5 cm，基底部宽3.0～4.0 cm，裁取膀胱肌瓣长度较输尿管缺损长度长1.0～2.0 cm。裁剪近端输尿管末端呈倒“V”形，与膀胱瓣顶部吻合，置入F7双J管1根，膀胱瓣绕双J管卷管成形输尿管(图3、4)。病例1、5缺损较长，吻合存在张力，术中联合膀胱腰大肌悬吊以达到张力无吻合。更换尿管，缝合膀胱。膀胱注水观察有无漏尿，游离带蒂大网膜覆盖成形输尿管，留置输尿管旁引流管，关闭切口。

1.3 随访

术后3、6、12个月行尿常规、泌尿系超声随访，每6个月行IVU或CTU随访，其后每年至少随访1次，包括尿常规、泌尿系超声、IVU或CTU。

2 结果

本组5例均成功，无中转开放手术。术中膀胱肌瓣成形输尿管长度8～16 cm，中位长度12 cm。手术时间100～180 min，中位时间120 min。术中出血量 50～320 ml，中位出血量110 ml。引流管拔除时间术后2～5 d，中位时间 4 d。术后住院时间6～11 d，中位时间8 d。腹部穿刺口均愈合良好。5例术后均无尿漏、腰痛、发热等并发症。术后2周拔除导尿管，1个月拔除双J管。术后3～6个月复查IVU或CTU示患侧上尿路显影良好，成形输尿管通畅(图1C～E)。5例随访18～30个月，平均21.6月，未见输尿管狭窄、肾积水加重。见表2。

表2 5例术中、术后情况

图1 女，52岁，输尿管镜碎石术后输尿管节段性狭窄 A.CTU示双侧输尿管狭窄； B.CTU三维重建示双侧输尿管狭窄；C.术后6个月CTU示左侧成形输尿管通畅，左肾中度积水，较术前减轻；D.术后6个月CTU示膀胱瓣成形术后输尿管；E.术后6个月CTU三维重建示左侧输尿管通畅 图2 腹腔镜穿刺孔及引流管 图3 腹腔镜下裁剪膀胱肌瓣 图4 腹腔镜下膀胱瓣卷管成形输尿管

3 讨论

输尿管损伤以医源性损伤为主，多见于输尿管腔内治疗和腹盆腔手术。输尿管镜手术输尿管损伤发生率为3%～6.7%，严重并发症包括输尿管穿孔及撕脱[4]，发生率0.06%～0.45%[5，6]。本组5例输尿管病损均为医源性损伤，其中3例为输尿管镜手术相关输尿管损伤;4例为输尿管狭窄。1例为输尿管撕脱。

输尿管病损的处理原则是尽早解除输尿管梗阻，恢复尿流通畅，防止继发性肾功能损伤，最大程度保护肾功能[7，8]。根据病变性质、损伤时间、位置、长度、严重程度和患者全身情况选择合适的治疗方案[9]。输尿管下段长段病损可行输尿管膀胱再植术，联合腰大肌悬吊或膀胱肌瓣可修复6～10 cm缺损[10]。对于中上段长段狭窄可行肠代输尿管术或自体肾移植术，但因手术操作复杂，肠道相关并发症和血管并发症发生率高使其应用受限。Bai等[11]报道膀胱肌瓣在输尿管全长撕脱及上段长段缺损中的应用，修复长度可达21 cm，远期随访效果满意。本组5例缺损长度6～14 cm，均行腹腔镜膀胱肌瓣输尿管成形术，较长缺损联合膀胱腰大肌悬吊术，从而避免行肠代输尿管术，随访显示输尿管通畅，3例积水改善，2例积水无加重，效果满意。

结合本组5例诊治经验我们体会如下。①术式的选择：腹腔镜手术并非长段输尿管狭窄的手术禁忌，本组5例均行腹腔镜手术，无中转手术，但需熟练掌握腹腔镜游离及吻合技术，保证无渗漏、无张力吻合。②血供保护：在使用膀胱瓣手术中，无需过多游离正常输尿管，减少输尿管血供损伤；游离膀胱时应注意保护膀胱上动脉及分支。③肌瓣长宽适宜：本组膀胱肌瓣顶部宽2.0～2.5 cm，基底部宽3.0～4.0 cm，沿血管走行裁剪，保证肌瓣充足血供，肌瓣长度较输尿管缺损长度长1.0～2.0 cm，保证足够长度的代输尿管，确保无张力吻合。④腰大肌悬吊术：本组2例缺损段较长，术中联合膀胱腰大肌悬吊，以减少所需肌瓣的长度。⑤输尿管膀胱肌瓣吻合：本组纵行裁剪输尿管末端呈倒“V”形后与膀胱肌瓣吻合，可使吻合口更宽阔，减少吻合口狭窄的发生。⑥大网膜覆盖：裁剪带蒂大网膜覆盖吻合口及成形输尿管，利用其促进局部血管生长、局部组织愈合和抗炎作用[12]，促进吻合口生长并减少并发症发生。⑦输尿管损伤手术修复时机的选择：输尿管损伤后重建时间仍存在争议，有学者建议在损伤后4～6周进行[9]。术中发现或术后7 d内发现的输尿管损伤，我们认为应尽早手术治疗。本组1例输尿管撕脱伤外院转诊后即刻手术治疗，术中输尿管易识别及游离，周围无明显粘连，术前接受长期置管扩张的患者输尿管周围组织粘连明显，分离较困难。⑧尿管及双J管留置时间：我们认为对于吻合确切病例，可以尽早拔除尿管和输尿管支架管，可减少导管相关并发症。本组均留置1根F7双J管，术后1个月拔除，随访输尿管通畅，均未见狭窄复发。

综上所述，腹腔镜膀胱肌瓣卷管输尿管成形术治疗输尿管长段病损安全、可行，联合膀胱腰大肌固定可减少吻合张力，疗效显著，值得临床推广应用。