CO2 点阵激光治疗绝经期泌尿生殖综合征的临床疗效观察

张 英，姚 茜，于小雯，宋燕莉，俞丽丽，岳秀兰，苏 丽，徐驰宇，周明芳，胡 珊，易 萍，徐 竞

（重庆医科大学附属第三医院妇产中心，重庆，401120）

绝经期泌尿生殖综合征(genitourinary syndrome of menopause,GSM) 是指绝经期伴随雌激素及其它性激素下降引起的一系列躯体及精神心理状况变化，以下泌尿生殖道症状和体征为主要表现，包括生殖器症状如干燥、烧灼感、和刺激症状；性功能症状如缺乏润滑、不适或疼痛和功能损伤；泌尿症状如尿急、尿痛、和反复性泌尿道感染[2.3]。生殖器症状为临床上绝经泌尿生殖综合征中最常见的表现，以往称为老年性阴道炎，主要发病群体为绝经后的中老年女性，发病率高达50%以上[1]。老年性阴道炎也是绝经生殖泌尿综合征的核心表现，主要表现为阴道干涩、刺痛、分泌物增多，外阴瘙痒、性交不适、以及反复发作的外阴、阴道感染等[2,3]，近年来日益受到关注[4]。因此予以有效的治疗对于改善症状，提高绝经期女性患者的生活质量和身心健康有积极意义。GSM 的既往治疗方法包括性咨询、使用阴道润滑剂、润肤霜及激素药物，但均有其局限性。阴道润滑剂及润肤霜仅暂时缓解阴道干燥症状，未能改变疾病的病理生理。阴道使用低剂量雌激素是局部治疗的金标准。对比安慰剂，雌激素治疗是有效的，但雌激素长期使用有潜在风险，且不适合用于乳腺癌、内膜癌术后等患者。CO2点阵激光治疗作为一种新兴的治疗手段，用于治疗GSM安全、有效、方便、副作用小，逐渐受到越来越多医生及患者的关注[13]。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年1月到2019年12月在本院门诊就诊、并接受CO2点阵激光治疗的61名绝经期泌尿生殖综合征患者作为研究对象，平均年龄45-73岁，平均绝经时间0.5-25年，平均病程0.5-13年。治疗前61名，治疗1次30名，治疗2次17名，治疗3次14名。

纳入标准：年龄45-80岁；绝经时间≥0.5年；患者存在一种或几种临床表现，如干涩，外阴瘙痒，灼烧感及性交痛；妇科查体，可见到阴道黏膜呈萎缩状，皱襞消失，上皮变平滑，黏膜有散在出血点，严重者可见浅表性溃疡；辅助检查阴道分泌物符合老年性阴道炎诊断。

排除标准：患有外阴色素减退性疾病、细菌性阴道炎、滴虫性阴道炎及念珠菌性阴道炎的患者；治疗区域损伤（阴道前庭、阴道口、阴道壁的损伤或出血）或者急性感染；不明原因的阴道出血；直肠阴道筋膜损伤；患有高血压，心脏病，肝肾功能不全，静脉血栓等；有光过敏禁忌证者或者有服用光敏药物等。

1.2 治疗方法

患者治疗前检查：白带常规II度及以下，新柏氏液基细胞学检测（Thinprep cytologic test，TCT）低度鳞状上皮内病变（low squamous intraepithelial lesion,LSIL）及以下。二氧化碳点阵激光治疗操作方式：患者取截石位，常规外阴和阴道消毒后，采用Lumenis公司AcuScan 120型二氧化碳点阵激光仪进行治疗，选择Scan点阵模式，治疗手柄：HP tips，治疗参数：密度10%，能量10mJ，治疗范围：先将手柄置于阴道顶端，以60度为旋转点，分别在阴道前壁12、2、4、6位置，由里向外环绕整圈6个点，每1cm退后一次，从阴道顶端至处女膜缘，视阴道不同长度予以相应的治疗范围，连续2遍；间隔4周一次治疗，治疗后嘱患者注意阴道及外阴清洁卫生，术后7天禁止性生活，术后72小时禁盆浴，坐浴和蒸桑拿，同时7天内避免阴道和外阴用药，治疗后一个月开始进行每次治疗的常规随访并评估。治疗后6个月-12月进行长期疗效的电话随访，长期疗效平均随访时间8个月。

1.3 观察指标

1.3.1 患者自主感受评价

从是否存在干涩感、瘙痒感、灼烧感、性交疼4个方面,由患者进行自主感受评价。因不同患者的自主感受不尽相同，患者可能只有1种症状，也可能有2种甚至更多种症状，故按照不同症状感受，进行治疗前后的比较，采用存在症状人数的百分比来评价治疗后患者自主感受的变化。存在症状人数百分比=存在症状的人数/总人数。

1.3.2 阴道健康评分

采用阴道健康评分表，由医生对患者的阴道健康程度进行评分，共4项（阴道粘膜弹性，阴道分泌液体量，阴道上皮的完整，潮湿度），采用5级评分法进行打分评价：1分为非常差，2分为差，3分为一般，4分为好，5分为非常好，分值越高则代表患者阴道健康状况越好。

1.3.3 临床疗效总体自我评价

由患者对临床疗效进行自我评价，包括：显效,治疗后患者临床症状均彻底消失，阴道分泌物等均恢复至正常；有效,治疗后患者症状均明显改善，且阴道分泌物，外阴瘙痒均有所改善；无效,治疗后患者临床症状均没有消失，或有加重趋势。总有效率=（显效人数有效人数）/总人数。

1.3.4 其他伴随症状治疗效果

观察患者伴随的其他盆底功能障碍性疾病的改变情况，包括压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂（阴道前壁、阴道后壁、子宫）、膀胱过度活动症、混合性尿失禁。

1.3.5 不良反应

观察治疗过程中以及治疗后，是否有阴道内疼痛、腹痛、性交痛、局部感染、局部疤痕形成等不良反应，以及持续时间。

1.4 统计分析方法

数据采用统计软件SPSS20.0进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CO2 点阵激光治疗不同次数后患者的自主感受评价比较

CO2点阵激光治疗后，干涩、瘙痒、灼热感、性交痛的患者自主感受评价均有显著改善，随着治疗次数的增加，存在上述症状人数的百分比逐步下降。其中存在瘙痒、灼热感、性交痛症状人数的百分比在治疗2次后开始显著下降，存在干涩症状人数的百分比在治疗1次后即开始显著下降（图1）。

图1 CO2 点阵激光治疗后患者自主感受的变化

2.2 CO2 点阵激光治疗后患者的阴道健康评分比较

CO2点阵激光治疗后，患者阴道弹性、分泌液体量、上皮完整度、潮湿程度评分均显著高于治疗前（P＜0.05），治疗1次后即有评分数值的提升（P＜0.05），尤其在完成治疗2次以上的患者，四项指标的改善程度更为显著（P＜0.05）（表1）。

表1 各组患者的阴道健康评分的比较（，分）

表1 各组患者的阴道健康评分的比较（，分）

注：a 表示与治疗前比较，P ＜0.05；b 表示与治疗1 次比较，P ＜0.05；c 表示与治疗2 次比较，P ＜0.05

2.3 CO2 点阵激光治疗后的临床疗效总体自我评价比较

CO2点阵激光治疗后，患者的临床疗效总体自我评价良好，治疗1次、2次、3次的总体自我评价有效率分别为88.2%，90%，94.2%。

2.4 CO2 点阵激光治疗后其他伴随症状变化情况

在因绝经期泌尿生殖综合征接受治疗的患者中，部分患者伴随有压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂（阴道前壁、阴道后壁、子宫）、膀胱过度活动症、混合性尿失禁。治疗后，伴有压力性尿失禁症状的患者数量明显低于治疗前。详见表2。

表2 治疗后其他伴随症状变化情况

2.5 不良反应以及长期疗效随访情况

不良反应发生情况：治疗中及治疗后无明显疼痛不适感，治疗后3天内部分患者有阴道少量渗液和白色分泌物，治疗后1周部分患者有阴道局部灼烧感，但没有超过10天。无治疗后阴道内疼痛、腹痛、性交痛、局部感染、局部疤痕形成等不良反应。

长期疗效随访情况：治疗一月后已消失的自主感受症状，在6个月、12个月随访时均未再次出现，长期疗效随访的临床疗效总体自我评价有效率为80%。

3 讨论

绝经期泌尿生殖综合征是自然绝经后的妇女，由于卵巢功能衰退引起的下泌尿生殖道症状，在阴道的表现尤其明显，表现为阴道壁萎缩，粘膜变薄、上皮细胞内糖原含量减少，阴道内PH值增高，局部抵抗力降低，致病菌更容易入侵繁殖，引起炎症，临床上主要表现为阴道分泌物增多，外阴瘙痒，灼烧感，可伴有性交痛等症状，以往称老年性阴道炎[5,6]。传统治疗主要以药物治疗为主，如甲硝唑，乳酸杆菌和阴道雌激素等，其优点为药物治疗费用低，患者易接受，效果尚可[7,8]，但药效持续时间短，如需维持疗效，用药时间往往很长，还可能影响阴道微生态，产生依赖性等，且对于依从性差的患者效果不理想。

CO2点阵激光微创治疗，其原理是刺激组织胶原蛋白再生，从而使阴道壁组织再生，粘膜增厚，局部抵抗力增高，达到改善局部症状的疗效，还具有操作简单、治疗时间较、副作用少的优点。以往点阵激光治疗广泛应用于美容医疗领域，如治疗痤疮、面部雀斑，改善面部皮肤光老化患者皮肤细纹和毛孔粗大，提升皮肤紧致度等[9]，近年来开始用于妇科，如阴道松弛和女性性功能障碍的治疗[10]。也有研究用于治疗老年性阴道炎，但缺乏长期随访数据的收集[11]。

本研究中使用CO2点阵激光治疗绝经期泌尿生殖综合征，观察患者自主感受评价、阴道健康评分、以及临床疗效总体评价，并观察长期疗效。结果显示CO2点阵激光治疗后，患者局部干涩、瘙痒、灼热感、性交痛的自主感受均有显著改善，治疗后评价分值明显低于治疗前；瘙痒、灼热感、性交痛的评价值从治疗1次即显著降低，治疗3次后几乎完全改善。患者的阴道弹性、分泌液体量、上皮完整度、潮湿程度的客观评分也均显著高于治疗前，治疗1次后即有评分数值的提升，尤其在完成治疗2次以上后改善程度更为显著。患者的临床疗效总体自我评价良好，治疗1次、2次、3次的总体自我评价有效率分别为88.2%，90%，94.2%。总的来说，我们的体会是，使用CO2点阵激光治疗绝经期泌尿生殖综合征，患者同房疼痛的感受最先得到缓解，再慢慢出现湿润度的增加和干涩症状的改善，大多数患者完成2次治疗即有较高的满意度。

除了绝经期泌尿生殖综合征阴道症状的显著改善，我们还观察到，CO2点阵激光治疗后，伴有压力性尿失禁症状的患者数量明显降低。这与李慧珍等[12]采用CO2点阵激光(波长10600nm;光斑直径1.2cm;光斑密度15%;能量12.5mJ)治疗轻中度尿失禁的研究结果一致，另外国外学者[14-15]应用激光治疗尿失禁的女性患者，并进行了随访观察，发现该方法减轻了轻度压力性尿失禁患者的症状，并改善了其生活质量和性功能，因此认为它可以作为轻度压力性尿失禁的替代治疗方案之一。本研究结果也提示了相同的结论。

在整个治疗过程中和治疗后，无阴道内疼痛、腹痛、性交痛、局部感染、局部疤痕形成等不良反应。治疗后6-12个月长期疗效随访的临床疗效总体自我评价有效率为80%。提示较好的长期疗效。综上，CO2点阵激光治疗绝经期泌尿生殖综合征，能有效缓解患者的阴道症状，提升阴道健康指数，对压力性尿失禁这类伴随症状也具有显著疗效，并发症少，安全性高，有较好的临床应用价值。但更长期的效果及并发症情况还需要扩大样本量和更长时间的随访来进一步明确，我们也将继续针对CO2点阵激光治疗绝经期泌尿生殖综合征长期的效果及并发症情况进行持续随访。此外，绝经期泌尿生殖综合征是绝经期女性性功能障碍的重要原因，那么，CO2点阵激光能否通过改善绝经期泌尿生殖综合征的阴道症状，改善患者性功能和性生活质量，也需要做进一步研究。