双通道椎间孔镜技术治疗双节段腰椎间盘突出症的临床疗效分析

郑安华 林武杰 黄鹏 叶永志

近年来，腰椎间盘突出症发生率逐年升高，且有年轻化的趋势[1]。以往采用传统开放手术治疗腰椎间盘突出症，虽然疗效较好，但手术创伤较大，风险较高，术后存在瘢痕压迫及腰椎不稳等弊端[2]。而经皮椎间孔镜技术具有创伤小、术后恢复快等优点，目前已成为治疗腰椎间盘突出症的首选术式[2]。但单一通道椎间孔镜技术往往只能治疗单一节段的腰椎间盘突出症，而无法治疗双节段腰椎间盘突出症[3]。双通道椎间孔镜技术治疗双节段腰椎间盘突出症，具有手术视野更大、器械操作更灵活、术中透视次数更少等优势，能解决单一通道无法解决的问题[4-5]。笔者采用双通道椎间孔镜技术治疗双节段腰椎间盘突出症患者11例，取得较好的疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2019年1月至2020年5月台州市中医院收治的双节段腰椎间盘突出症患者11例，其中男 8 例，女 3 例；年龄 18～56（42±11.5）岁。术前通过腰椎正侧位、动力位X线片、CT及MRI检查结果进行分型和评估，均为L4～5及L5～S1脱出型腰椎间盘突出症，多表现为腰痛伴一侧下肢放射痛，根性疼痛为主，腿痛重于腰痛，体格检查均有腰椎旁深压痛。小腿外侧或足背外侧感觉减退8例，趾背伸肌力减弱4例，直腿抬高试验阳性（25°～50°）9 例。纳入标准：（1）符合腰椎间盘突出症的症状、体征，体格检查与影像学检查所见相符合，均为L4～5及L5～S1双节段腰椎间盘突出症；（2）经保守治疗 1 个月无效；（3）初次手术；（4）年龄＞18岁；（5）X线片、CT及MRI检查资料齐全。排除标准：（1）腰椎不稳；（2）精神异常；（3）其他不能耐受手术的情况。本研究经台州市中医院医学伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法 根据术前影像测量选择同侧双入路或者单侧入路联合后路双通道下椎间盘摘除术治疗。患者取俯卧位，先在C型臂X线机透视下进行定位定点，常规消毒、铺无菌巾，分别在定点处用0.5 ml利多卡因注射液局部浸润麻醉，16G穿刺针分别抵达L4～5及L5～S1椎间隙，C型臂X线机透视下位置满意后，用10号刀片分别切开皮肤约0.7 cm，沿导丝置入扩张套管及工作套管，进镜，于髓核突出处，双极射频刀头分离、配合髓核钳取出部分变性髓核组织，磨钻行椎间孔成形，双极射频刀头分离、配合髓核钳继续取出余下的变性髓核组织。术中减压完全后，检查神经根无压迫，硬脊膜囊搏动。射频彻底止血，排尽术野内液体后，局部注射复方倍他米松注射液1 ml，清点器械敷料纱布无误后，退镜结束手术。伤口无菌敷料包扎。

1.3 术后处理 术后卧床休息24 h后佩戴腰部支具下床活动，创口定期消毒护理。3个月内避免增加腹压的动作。

1.4 评价指标 分别于术前、术后1 d、1周、4周、12周采用视觉模拟评分（visual analogu scale,VAS）[6]评估患者腰腿痛疼痛程度。末次随访时采用改良MacNab疗效评定标准[7]评价临床疗效，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：偶有疼痛，能从事较轻工作；可：症状减轻但仍有疼痛，不能工作；差：有脊神经受压表现，需进一步手术治疗。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，手术前后VAS评分比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间为8～14（11.6±3.4）个月。术后均未出现椎间隙感染、大出血、脊神经根性损伤、硬脊膜撕裂等并发症。其中有1例患者出现痛觉过敏，予激素、神经营养药物等治疗后缓解。患者术后各时点腰腿痛VAS评分均低于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。末次随访时临床疗效优8例，良2例，可1例，优良率90.9%。典型病例影像学资料见图1-2。

表1 11例患者手术前后腰腿痛VAS评分比较（分）

图1 患者，男，22岁。因“腰臀痛伴右下肢疼痛10个月”入院，诊断：L4～5 及 L5～S1腰椎间盘突出症，行 L4～5及 L5～S1 双通道椎间孔镜技术治疗（a：术前 MRI所见；b：术前体表定位；c：体表标记；d：术中穿刺正位透视；e：术中穿刺侧位透视；f：穿刺；g：术中置管正位透视；h：术中置管侧位透视；i：置管成功后；j：术中操作；k：术后切口；l：术后查体：直腿抬高试验阴性）

图2 患者术后3个月时随访MRI检查可见突出椎间盘已全部摘除，受压脊神经根已彻底松解

3 讨论

腰椎间盘突出症主要累及 L4～5及L5～S1节段，且96%～99%为单节段突出[8]。单一节段突出，可行椎间孔镜手术有效解决问题，且患者术后恢复较好[9]。但双节段腰椎间盘突出症患者不同于单一节段椎间盘突出症，其临床症状、体征及影像学表现较单一节段腰椎间盘突出症更为复杂，也常常合并腰椎不稳、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等脊柱退行性病变，此类疾病的治疗更为棘手，临床效果也欠佳[10]。传统开放手术治疗此类疾病往往因创伤大、费用高、恢复慢等缺点不被患者所接受。如果采用常规单通道椎间孔镜手术解决，须行两次手术，势必会增加患者的经济负担及手术风险[11-13]。目前双通道椎间孔镜技术具有手术视野更大、器械操作更灵活、术中透视次数更少等优势，能解决单一通道无法解决的问题[4-5]。笔者对于双节段腰椎间盘突出症，采用双通道椎间孔镜技术（包括同侧双入路或者单侧入路联合后路）治疗，两通道互不影响，且患者耐受较好，手术效果良好。本组所有患者均获得良好疗效，验证了双通道孔镜在双节段腰椎间盘突出症中的优势。

从本组随访情况看，双通道椎间孔镜技术在双节段腰椎间盘突出症中有以下优势：（1）一次手术完成2个节段病变；（2）创伤小，手术切口约0.7 cm，不破坏椎旁肌和韧带，对椎体稳定性几乎无影响；（3）适应证较广泛，能处理几乎所有类型椎间盘突出症，部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变；（4）安全性高：局部麻醉，术中与患者直接沟通，对神经几乎无干扰；（5）出血量在 3～5 ml，手术视野清晰；（6）康复快：术后24 h患者可佩戴腰围下地活动，4～6周恢复正常工作和体育锻炼；（7）手术时间短：平均手术时间约1 h；（8）手术费用较低，是传统开放手术的1/3左右。缺点：（1）存在一定的局限性：不适用于脊柱滑脱、精神病患者或无法配合长时间手术的患者或伴有感染、结核、肿瘤及血凝异常者；（2）椎间孔镜技术在学习曲线方面需要较长时间，术者须有较好的手术及临床解剖基础，只有在此基础之上才可采用双通道椎间孔镜技术治疗双节段的椎间盘突出。