川崎病合并颅内出血1例报道

陈巧琳 张晨美

川崎病是一种原因不明，多发生于5岁以下婴幼儿的血管炎性疾病，以发热、双眼球结膜充血、口唇红、杨梅舌、皮疹、四肢肢端水肿及脱屑、颈部淋巴结非化脓性肿大为主要临床表现[1]。冠状动脉病变是川崎病常见的并发症，但川崎病急性期合并颅内出血十分罕见，国内仅有北京儿童医院报道过2例[2]。现将浙江大学医学院附属儿童医院儿童重症监护室收治的川崎病合并颅内出血患儿1例报道如下。

患儿男，8岁7个月。因“发热6 d，皮疹2 d，精神差1 d”于2021年6月3日入院。入院查体：体温36.9℃，呼吸31次/min，脉搏114次 /min，血压 73/47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重 30 kg，身高140 cm。神志清，稍烦躁，精神差，全身散在红色多形性皮疹，部分融合成片，压之可褪色，双侧颈部可触及数枚肿大淋巴结，大者直径约1 cm，双侧上眼睑水肿，球结膜充血，上唇红肿，杨梅舌未见，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界不大，心音有力，心律齐，未闻及杂音，肝肋下1 cm，质软边锐，脾肋下未及，双手指、足趾末端稍肿胀，未见脱皮，毛细血管充盈时间3 s。

实验室检查：入院第1天血常规：WBC 11.68×109/L，PLT 34×109/L，CRP 45.36 mg/L，ESR 10 mm/h。血生化：白蛋白27.4 g/L，ALT 125 U/L。凝血谱：PT 12.4 s，国际标准化比值 1.09，APTT 41.1 s，TT 17.0 s，Fib 2.17 g/L， 血浆 D- 二 聚 体24.68 mg/L。超声心动图（入院第6天，病程第12天，在此之前超声心动图均正常）：左冠状动脉主干内径约3.0 mm，左前降支内径约3.3 mm，左回旋支内径约1.8 mm，右冠状动脉近段内径2.7 mm，中段内径2.7 mm。心包积液（少量）。

治疗：入院后诊断川崎病，立即予2 g/kg人免疫球蛋白静脉滴注，因患儿PLT偏低，未立即予阿司匹林口服；入院第4天，体温恢复正常；入院第6天，患儿PLT恢复正常，予阿司匹林口服抗凝治疗。患儿入院时血压低，考虑存在川崎病休克综合征，予扩容、应用血管活性药物，入院12 h后血压稳定。患儿入院后烦躁加重，呼吸急促加重，面罩吸氧下经皮氧饱和度不能维持，入院第2天予气管插管，呼吸机辅助呼吸治疗5 d。入院第7天，患儿撤离呼吸机后，一直处于嗜睡、精神差的状态，头颅CT提示：双侧基底核区、双侧大脑半球见多发大小不一不规则形高密度影，考虑多发出血灶，见图1。予酚磺乙胺止血及甘油果糖降颅内压治疗2～3 d后，患儿意识及精神状态好转。间隔1周后复查头颅MRI提示出血灶相仿，患儿意识及精神状态已恢复正常。入院第25天，患儿出院。出院1个月以后复查头颅MRI，提示出血灶较前吸收，神经系统无异常。

图1 患儿头颅CT所示（a：双侧基底核区可见不规则高密度影；b：双侧大脑半球可见不规则高密度影，考虑多发出血灶）

讨论川崎病合并颅内出血患儿十分罕见，国内外仅报道过5例[2-5]。5例患儿中，国内报道的2例患儿颅内出血发生在川崎病亚急性期，在病程中突然出现精神差、呕吐及颈强直等症状，完善头颅CT发现颅内出血，推测其发生机制可能与颅内的小动脉全血管炎或因为血管炎导致的小动脉瘤破裂有关[2]。这2例患儿经内科保守治疗后均好转，无神经系统后遗症。而另外3例患儿均为国外报道，在确诊川崎病数个月或数年后，患儿无明显诱因出现抽搐、头痛、肢体偏瘫等症状，头颅影像学及手术探查发现颅内动脉瘤破裂导致颅内出血。这3例患儿经手术治疗后均好转，其中有1例患儿有肢体偏瘫的后遗症。推测颅内动脉瘤的形成可能与川崎病导致的血管炎有关，因为川崎病可影响冠状动脉以外的具有肌层和弹力纤维的非冠脉动脉[6]。Tanaka等[4]对患儿颅内的动脉瘤组织进行病理检查，结果显示动脉瘤血管壁由于炎症细胞（包括粒细胞）侵袭而出现内皮增厚，这似乎与川崎病急性期血管内壁的病理改变相似[7]。但是国外报道的3例川崎病患儿，其动脉瘤破裂导致的颅内出血与川崎病是否存在联系仍不明确，因为这3例患儿发生颅内出血时，均不处于川崎病急性期。另外，Tanaka等[4]报道的川崎病患儿，其颅内动脉瘤的病理特征与其他类型的颅内动脉瘤的常见病理特征相似[8]，故颅内动脉瘤的形成与川崎病是否相关亦不明确，需要更多的研究来验证。

本例患儿发生颅内出血的时间与国内报道的2例患儿相似，但出血位置不同。本例患儿为左颞叶、双侧基底核区、双侧大脑半球的多发出血，而国内先前报道的2例患儿为硬膜下及蛛网膜下腔出血。本例患儿无外伤病史，入院时实验室检查提示凝血谱基本正常，血小板减少。Kohli等[9]研究指出 PLT＜20×109/L时，容易出现严重出血，本例患儿PLT最低为34×109/L，且较快恢复正常，故推测本例患儿发生颅内出血与凝血功能障碍及血小板减少相关性低，极有可能是川崎病血管炎的并发症之一。

目前川崎病引起颅内出血的病例较罕见，其发生机制亦不明确。临床医生可以从报道的病例中吸取一些经验，当川崎病患儿在急性期、亚急性期甚至是慢性期出现神经系统症状时，需警惕发生颅内出血的可能，并完善相关检查协助诊断，以便于尽早治疗，改善预后。