一贯煎加减治疗肝病一得

2022-05-23 22:51陈凯白振南徐月利陈振广
中国药学药品知识仓库 2022年9期
关键词:中医药疗法肝病

陈凯 白振南 徐月利 陈振广

关键词:一贯煎,肝病,中医药疗法

【中图分类号】 R961.1 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306(2022)09--02

一贯煎为滋阴疏肝之名方,全方滋养肝肾,疏肝理气,有纵贯上下之功,配伍得宜,用之甚广。笔者用此方治疗肝病及各科内伤杂症,多获良效。兹仅举辨治慢性肝病驗案2则为例,浅谈其体会如下,以正同道,不吝赐教。

1源流本方出自“钱塘魏玉璜(之琇)《续名医类案》六十卷,世无刊本,余从文澜阁借四库本录一部,凡六十六万八千余言,采取繁富,间有辨论,亦皆精当。玉璜自述医案数十,其治病尤长于胁痛(肝燥)、胃脘痛(肝木上乘)、疝瘕等证。谓医家治此,每用香燥药,耗竭肝阴,往往初服小效,久则致死。乃自创一方,名一贯煎,统治胁痛、吞酸、吐酸、疝瘕及一切肝病,惟因痰饮者不宜。方用沙参、麦冬、地黄、归身、枸杞子、川楝子六味,出入加减投之,应如桴鼓。口苦燥者加酒连尤捷。余仿其法,治此数证,获效甚神,特表其功用以世之误用香燥药者”(清·陆以湉《冷庐杂识》卷五)[1]。本方为清代医家魏玉璜订制。首见于《续名医类案·心胃痛门》高鼓峰、吕东庄胃痛治验的按语中。清·王孟英对此方甚为重视,将其辑入《柳州医话》[2]。魏氏以“肝为万病之贼”立论,指出“古来方书于此症殊无肯綮,无怪乎世之梦梦也,原其误人之始,只‘肝无补法’四字,遂使千万生灵含冤泉壤。”因此独树“补肝”一帜,重用峻补肝肾之药,创传世名方一贯煎,深为后人所推崇[3]。

2组成北沙参、麦冬、当归身各三钱(各10g),地黄六钱至一两五钱(18~30g),枸杞子三钱至六钱(10~18g),川楝子一钱半(4.5g)。

3用法水煎,去渣温服。

4功效滋阴疏肝。

5主治肝肾阴虚,肝气郁滞证。表现胸脘胁痛,或胃脘隐隐灼痛,吞酸吐苦,咽干口燥,舌红少津,脉细数、细弱或虚弦。亦治疝气瘕聚。

6方解一贯煎是一首滋养肝肾、疏肝理气之代表方,旨在“滋阴疏肝”。方中枸杞子甘平,功善滋阴补肝,故为君药。臣以当归养血补肝,合枸杞子滋阴养血以柔肝;乙癸同源,故重用地黄益肾养阴,滋水涵木,兼清虚热。佐以北沙参、麦冬养阴生津、清养肺胃,寓养金制木、培土御木深意;川楝子疏肝泄热、理气止痛,以复肝用,又能引诸药直达肝经。地黄、麦冬、枸杞子每易腻膈,但配以当归、川楝子疏郁通络,则解其弊。诸药合用,肝肾之阴得以复,肝气之郁得以疏,大气一转,诸症自已。药虽6味,独具匠心,深得制方之妙。其制方上并用滋水涵木、清金制木、培土抑木三法;配伍上补中有行,即在大队甘凉柔润药中,少佐苦辛疏泄,使滋阴养血而不遏滞气机,疏肝理气又不耗伤阴血[4]。王孟英在《温热经纬·卷5方论》集灵膏方下之按语中谓:“后惟魏玉璜善用此方,续名医类案内极著其功效。”之后,张山雷明确指出:“柳州此方,虽是从固本丸、集灵膏二方脱化而来,独加一味川楝……是为涵养肝阴第一良药”[5]。

7制方要点功专养阴兼行气;主以阴虚气滞为病机;胸脘胁痛为主证;病在肝,本在肾;属肝阴不足,肝体失柔,肝气郁滞,化热犯胃。治以脏腑制化关系为原则。故为滋阴疏肝之代表方剂。

8制方特色从肝体阴而用阳之生理特点立法:于滋养肝肾阴血药中,稍佐疏肝理气之品,既可体用兼顾,又使滋阴而不滞气,疏肝而不伤阴;从肝与肾、肺、胃之生克制化关系组方:所治在肝,药及肾、肺、胃,即滋水涵木、养金制木、培土御木诸法并用。

9临证加减

(1)原方加减:“口苦燥者,加酒连尤捷。”

(2)著名医家秦伯未指出了本方之加减法:“大便秘结加蒌仁;虚热多汗加地骨皮;痰多加贝母;舌红而干加石斛;腹痛加白芍、甘草;胁痛作胀,按之坚硬加鳖甲等。”可谓经验之谈。

(3)外感病,辛温宣散太过,表虽解而阴伤者,或外感风热,辛凉清透不力,热虽退而阴已伤,见口唇糜烂者,可加芦根、白茅根等。

(4)为提高疗效,可酌情选加山茱萸、白芍、女贞子、墨旱莲、菟丝子、沙苑子等肝肾阴分之药。

(5)胁痛明显,可加延胡索(合金铃子散意)、白芍、炙甘草、蒺藜等活血行气、柔肝止痛药。

(6)若胸腹䐜胀,需加用生麦芽、佛手、预知子等疏肝和胃之润药,且可防地黄、枸杞子质稠味厚“腻膈”之弊。

(7)对于慢性病毒性肝炎(尤其是乙型肝炎)肝肾阴虚证应加入郁金、丹参、赤芍等入血分药,并需酌加既能清热祛湿,又能解毒化瘀之属,如白花蛇舌草、虎杖、贯众、蚤休、土茯苓等;如兼气虚,可加黄芪、黄精等以益气健脾。治疗过程中要时时顾护脾胃功能,不能一味滋养肝肾。

(8)如用治肝硬化肝肾阴虚证,可加入柴胡(少量)、炙鳖甲、丹参、茜草、水红花子、炙鸡内金等凉血散瘀、软坚消积之品。若出现阴虚型腹水(阴虚兼夹水湿)是为逆象,治疗方面应尽量做到滋阴而不碍湿,利水而不伤阴。选药方面注意以下几点:滋阴药可选加楮实子、黑料豆,去方中当归;利水药可选甘淡渗利之茯苓、猪苓、泽泻,咸寒之牡蛎,利水兼能之益母草、泽兰、川牛膝;酌加太子参、山药、生薏苡仁、炒扁豆、莲子肉等平补脾胃之属以顾护脾胃功能。

(9)用治慢性萎缩性胃炎胃阴亏虚,肝气乘胃证,可去当归、枸杞子,加百合(即《金匮要略》“百合地黄汤”)、玉竹、白芍以益胃柔肝。若病程中兼见脾气虚而呈现脾胃气阴两虚证时,应配伍太子参、山药、茯苓、炒扁豆等益气健脾平和之品。对伴有肠腺化生者,又当加入白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓、生薏苡仁等清热化湿解毒药,具有一定之针对性与有效性。

(10)本方加龙骨、牡蛎、天麻、钩藤等平肝息风药,可用治肝之阴血不足,筋脉失养所致之不宁腿综合征。(11)本方清热之力尚嫌不足,若用治干燥综合征肝肾阴虚燥热证,可合玉女煎加减,但需重用地黄、石膏。

(12)失眠属阴虚水不济火者,可加黄连、肉桂以引火归元。

(13)脏躁(经前期紧张症、更年期综合征)而见心烦口渴、悲伤欲哭、舌红无苔者,可合百合地黄汤、百合知母汤、甘麦大枣汤治之,疗效尚可。

(14)原书无用量用法,处方时可重用地黄,而川楝子不宜量大。

10现代应用现代用本方之治疗范围,已远远超越魏氏原订病证。各地滋阴调肝之效方,亦多由是方衍化而出。笔者多年来,举凡见口燥咽干,舌红无苔者,无论何科何系统疾患,皆投此方,颇获应验。如:

對于慢性肝炎、慢性胃炎、溃疡病、神经官能症、高血压、肋膜炎、肋间神经痛、消渴、带状疱疹、中心视网膜炎、疝证、慢性睾丸炎等属肝肾阴虚者,均可用本方加减治之[6]。

(2)本方临床主要用于治疗慢性肝炎、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、肋间神经痛、神经官能症等疾病,还可用于肺结核、糖尿病、高血压、慢性睾丸炎等属于阴虚气滞型的治疗。

11临床应用一贯煎之适用范围广泛,疗效确切,其治愈案例数不胜举。此仅举内科肝病典型病例2则如下,以飨同道。

11.1慢性肝炎沙某,男性,33岁,干部。2020年9月4日初诊。患慢性肝炎2年半,因忙于工作,未坚持治疗,病情时轻时重。半月前因情志不畅而症情转剧。肝功能异常,谷丙转氨酶216u/L,谷草转氨酶140u/L。症见纳差脘胀,肝区隐痛,头晕目眩,口苦而干,时有口渴,烦惊失眠。经保肝治疗10余日效不著。3天前又增全身烦热,腰膝酸软,筋肉瞤动,腓肠肌挛急。舌光红乏津,脉弦细而数。证属阴虚肝郁,筋脉失养。治以滋阴疏肝,荣筋缓急。予一贯煎合芍药甘草汤化载。处方:地黄30克北沙参10克麦冬10克枸杞子12克川楝子6克白芍30克酸枣仁12克牡蛎30克黄芩10克佛手10克甘草10克患者服药6剂后,脘胁胀痛已减,食眠渐佳,未再出现腓肠肌挛急。继守前方加减连服30余剂,诸恙悉退。复查肝功能,谷丙转氨酶已降至26U/L,谷草转氨酶19u/L,舌转津润,改投乌鸡白凤丸以资巩固。间断服药不足半年,身体渐觉康复。定期复查肝功能均正常,已从事正常工作。2021年4月随访,至今未复发。

11.2肝硬化腹水张某,女,57岁,农民。2019年5月7日初诊。患者腹胀两个月,经当地多方医治乏效,在邯郸某医院诊为肝硬化腹水,谷丙转氨酶187u/L,近6天来腹部逐渐胀大,两颧潮红,消瘦,胸部蜘蛛痣散在出现,腹部膨隆,腹壁静脉怒张,两下肢肿如泥,伴午后发热,两胁胀痛,脘痞气急,纳呆,口苦咽干,渴不思饮,头晕目干涩,视物昏花,小溲黄少。舌红而干,苔花剥,脉弦细而数。证属阴虚内热,肝郁气滞,血瘀水阻。治宜滋阴疏肝,散瘀行水。拟一贯煎加减。处方:地黄30克麦冬10克沙参10克枸杞子10克川楝子6克楮实子15克水红花子10克丹参15克鳖甲15克大腹皮30克泽泻15克茯苓皮30克冬瓜皮30克益母草60克泽兰15克白茅根30克竹叶6克水煎服,每日1剂,分4次温服,白糖水送下。患者服药7剂,小便频多,腹水大减,胀满已缓,食欲渐增,已能下床活动,继守前方稍事加减,连服30剂后,腹水悉退,谷丙转氨酶已降至正常,唯头晕目涩,视力欠佳。原方减大腹皮茯苓皮冬瓜皮益母草泽兰,增枸杞子量为30克,加女贞子10克旱莲草10克菊花10克。后随证化裁,调理3月余,病情恢复至一般情况。随访2年来未复发。

12体会一贯煎为滋阴疏肝之名方,为清代名医魏玉璜(又名之琇,号柳州)所创。魏氏创制一贯煎之立意,乃其治疗内伤杂病从养阴疏肝悟入,并在临证中一以贯之,故也用“一贯”来命名其传世名方。

近代名医张山雷云:“此方虽从固本丸、集灵膏二方脱化而来,独加一味川楝子,以调肝木之横逆,能顺其条达之性,是为涵养肝阴无上良药,其余皆柔润以驯其刚悍之气,苟无停痰积饮,此方最有奇功。”据此分析,一贯煎乃以人参固本丸(人参天冬麦冬地黄熟地黄)、集灵膏(人参固本丸加枸杞子牛膝)二方中减去人参、天冬、熟地黄、牛膝,加当归、北沙参、川楝子而成。张山雷对本方配合得宜,极为欣赏,认为“气之所以滞,本由液之不能充,芳香气药,可以助运行,而不能滋血液,且香者必燥,燥更伤阴,频频投之,液尤耗而气尤滞。”本方却能避开此弊,其妙之处,可用“滋水涵木,润肺养金”八字来概括。“滋水涵木”应是重点,“润肺养金”亦不容忽视。因为养金能使金水相生,使肝木得以滋涵而源源不断;养金又足以制木,所谓“金盛则木自平”。一般医家治肝郁气滞用四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散等疏肝解郁,以复肝气条达之常,其对于肝郁气滞初起并无不当,但问题在于肝郁日久,极易化火而伤及阴血,此际若再以常法疏肝,则其用药不免过于香燥,必致阴血愈亏,肝气愈滞,肝火愈炽。为此,后世医家琢磨出了“水中疏木”一法。明代薛己常以逍遥散同六味地黄丸合方用之,为用此法开创者。之后高鼓峰制成一方,名“滋水清肝饮”(六味地黄丸加柴胡白芍酸枣仁栀子),该方较之常法疏肝,确别开生面,但对其疗效,后世医家评说不一。《续名医类案·卷十八心胃痛》:魏之琇(又名玉璜,别名柳州)在高鼓峰、吕东庄治胃痛的医案中说:“按此病,外间多用四磨、五香、六郁、逍遥,新病亦效,久服则杀人矣”“高、吕二案,持论略同,而俱用滋水清肝饮,予早年亦尝用此,却不甚应,乃自制一方,名一贯煎……可统治胁痛、吞酸、疝瘕,一切肝病。”从字里行间可以窥知,是方为魏氏得意之方,无怪乎王孟英亦极为赞尝,将其辑入《柳州医话》。滋水清肝饮和一贯煎,主要有两点不同:魏氏强调补养肝体,认为滋水清肝饮中柴胡、茯苓、泽泻、丹皮等有损肝阴,故均弃之不用;一贯煎组方用药以脏腑制化关系为依据,内含滋水涵木、养金制木、培土御木、金水相生诸法,较滋水清肝饮单纯用“水中疏木”法更为全面。魏氏诊病心得体现于一贯煎的制方深义中,即从补养肝阴入手,以养阴疏肝法统治“一切肝病”乃至内伤杂病。医道当从参悟入门,魏氏是从“肝为万病之贼”一语悟入而登堂入室。临床上,举凡阴虚气滞之证,用药最难,此所谓病涉两歧,处理不当,不是耗液,便是增壅。本方调整气滞与阴虚之间,可谓切中要害,“求得其本”。既求得其本,一切标症当可迎刃而解,实乃虑及周全之良方。魏氏对自己这一看法倍加珍惜,自谓“临证数十年,乃始获之”,是“千虑之一得”。

至于怎样治肝才得当,其经验是,治肝须用补,补肝须柔润。人们常说“肝无补法”,魏氏对此种看法不予苟同。但其所用之补法,与仲景“补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”之内容不尽相同,可以看出,其法乃宗后世之叶桂,所谓“肝为刚脏,非柔润不能调和”。因此,必须“大剂滋润,则津液充而木自柔”。其灵活化裁一贯煎之用药套路,不拘昔人成法,并颠覆了“肝无补法”之旧论,值得深入加以研究。王孟英对魏氏“肝为内伤之本”之论点极为赞赏,认为“肺主一身之表,肝主一身之理”,故“五气之感皆从肺入”,而内伤“七情之病,必由肝起”,由此可见,魏氏之治肝法,实无异于治内伤之大法。

综上可知,一贯煎是统治肝肾阴虚引起诸般病症的至稳至当之方。对水不涵木,肝木侮土,阴虚火旺之证,皆可以此方进退出入。其制方特色有二:一是从肝脏体阴而用阳的生理特点立法:于滋养肝肾阴血药中,稍佐疏肝理气之品,既可体用兼顾,又使滋阴而不滞气,疏肝而不伤阴;二是从肝与肾、肺、胃的生克制化关系组方:所治在肝,药及肾、肺、胃,即滋水涵木、养金制木、培土御木诸法并用。总之,本方适用于肝肾阴虚、血燥气滞变生之各种病症,因制方重在滋补,虽可行无形之气,但不能祛有形之邪,且药多甘腻,故对有停痰积饮而舌苔厚腻或浊垢,无阴虚征象者则当忌用。

参考文献:

[1]陶御风.笔记杂著医事别录[M].1版.北京:人民卫生出版社,2006:134.

[2]中山医学院《中医方剂》编写组.中医方剂选讲[M].广东:广东科技出版社,1981:51.

[3]许文忠.魏玉璜组方思想再探[J].北京中医药大学学报,2003,26(5)7-9.

[4]谢鸣.方剂学[M].北京:人民卫生出版社,2002:215.

[5]倪诚.新编方剂学[M].1版.北京:人民卫生出版社,2006:271.

[6]黄荣宗,陈焕泓,吴大真.医方临证指南[M].1版.北京:中国中医药出版社,1998:336.

猜你喜欢
中医药疗法肝病
个性化护理模式对肝病患者的临床应用价值
整体护理干预在肝病合并糖尿病患者的效果
探讨血清缺糖基转铁蛋白在酒精性肝病诊断中的价值
重剂芍药甘草汤加味治疗不安腿综合征28例疗效观察
柴枳理中汤治疗脾胃气虚型功能性消化不良33例疗效观察
中医外治法治疗膝骨关节炎现状
方邦江治疗疑难杂症验案举隅
肝病切勿以肝补肝
口臭是不是肝不好?