关于提升医院医保服务品质的几点做法与体会

杨素芬

摘要：医保业务属于医院核心业务，关乎绝大部分患者的就医体验，是构建现代化医疗服务的重要环节，应当得到重视。细化医保管理，加强管理效能，有助于医院内部管理水平提质增效。本文现就医院医保服务品质提升管理的做法进行总结，分享体会，希望能够对读者在相关领域的研究与工作有所帮助。

关键词：医院;医保;服务;品质

【中图分类号】 R197.3 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）09--01

我国医药卫生体制改革进程不断深入，医保投保率不断提升，国家在解决人民群众依旧负担的同时，也对公立医院的医保管理提出了更高要求。宏观层面，政府负责医保基金的管理与下拨;微观层面，各级医疗单位负责医保基金的细节管理。本文以公立医院为例，探讨其内部提升医保服务品质的对策，显得极具现实意义。本文观点的提出，将基于医患保三方共赢的基础上予以分析总结，旨在推动医院和谐发展，促进医保管理体系进步，改善人民群众的就医体验，以下是详细内容。

1 基于大局，以医院为单位，完善医保服务体系框架

为保障医院内部医疗服务品质，需从大局上入手，通过完善医院医保服务体系框架，做好组织构建，敲定医院医保管理模式，为医院医保服务提质增效打好基础。首先，要求负责医保相关事宜的岗位人员均通过《全国医院医保从业人员胜任力培训》，并取得相应职业资格证。同时要明确规定医院医保的服务领域，为提升医保管理的准确性与科学性，就要涉及对医疗质量、服务质量、病历质量等方面的分析调查，从而更好地推动医院医保服务品质。还要成立专门的管理组织，如“医保管理委员会”，由书记、院长为主任委员，分管院长作为具体工作的执行领导者，对医院医保管理进行具体的工作部署，并每季度召开一次医保管理委员会，总结医保管理与执行期间的工作问题，为下一阶段的工作制定方针。在科室层，各临床科室成立以科主任为组长、护士长为副组长的医保管理小组，负责本科室医保制度的具体实施。上述管理体系，打造“院、科、员”三位一体的层级式医保服务体系框架，从而为后续医院开展医保服务做好顶层设计[1]。医院内《医疗保障基金使用内部管理规定（试行）》《医保限制药品使用管理规定（试行）》等规章制度的出台，也为医院医保工作做出重要引领。

2 重视人员配置，保障医保服务有条不紊地进行

公立医院医保服务的开展，往往受限于紧张的人员配置问题，导致人手不足，一些工作分身乏术，既加重了现有职工的工作倦怠，也不利于医院医保服务品质提升。分析人员配置不足的根本原因，在于领导部门对医院医保管理的认识不足，未能加强对相关岗位人员配置的重视程度;同时负责医院医保管理工作的领导主体业务能力不足，未能落实好科学、系统的排班机制，导致部分时间段，医院医保岗位人手不足。部分医院甚至选择让临床科室的工作人员兼任医保管理岗位;但临床科室医务人员日常任务繁重，这将在极大程度上制约其医保服务的正常开展，不利于医院对医保服务提质增效的追求。

为解决上述问题，首要任务是提升医保岗位全体工作人员，尤其领导层对医保工作的认识。通过党建引领、组织会议、专题培训等方式端正人员思想认识，提升其对医保工作的重视程度。同时追求系统的排班机制，确保医保岗位人员充足，能够在不同时期胜任医院医保管理工作要求，为医院医保服务提质增效打好基础。同时，出台具体的制度文件，约束医保岗位工作规范，既要保障人员配置到位，也要保障人员业务水平达标。

3 加强医院医保的信息化建设

全民医保时代，医保异地结算通道开放。为了更好地应对新时期下医保制度变革带来的工作难题，有关部门需要加强自身信息化建设。通过信息平台，提高医保结算信息处理的自动化效率，从而释放人工管理压力，提高医保结算精度。另外，针对医保限制药品，要做好全样本核查;庞大的工作量需要依靠信息化监管，如在医生开医嘱的版面进行弹窗提醒，让医生根据病人情况正确选择支付方式，减少违规使用医保限制药品的情况发生，提升医保管理效能与品质。总而言之，医院方面需要进一步加强自身医保管理领域的信息化建设水平，提高对医保管理信息化建设的认识，从医院财政中提出专项预算，保障医保信息化平台的建设。在此基础上，医院要与有关部门做好对接，配合有关部门的医保结算申报、审核、纠错等各项工作;同时要下设专门的负责人，保障该项工作专人专管，以便于过程监管，出现问题能够有责可纠[2]。

4 加强医保基金的监管

建议医疗机构构建院科两级常态化医保基金监管。医院层面，要发挥医保科的统领价值，安排医保质控员每天进行实时医保监控，针对发现的科室不合理收费行为，及时予以制止。另外，成立院内医保基金使用内部监督小组，基于医保飞检模式落实检查工作，检查组人员分成医疗医保核查组、物价收费核查组、购销存核查组，开展对应工作，并就工作中遇到的问题及时上报医保科，由医保科与对应科室交涉，并要求其按时整改，联动绩效加强过程监控。科室层面，设立医保专员与价格员，每月对科室医疗收费和医保管理质量进行自查自纠，并按照规定填写、上报相关报告。

日常细节方面的工作，如在患者入院登记、住院治疗、出院报销各个階段，加强医保审核关，杜绝冒名顶替住院、挂床住院的行为发生。在患者出院时，严格依照医保支付范围审核病历，做到应报尽报、不可报不报，以此保护医保基金安全[3]。

5 医保财务两部门建立沟通机制

在医保资金拨付前，医保部门需与财务部门先展开业务交流，需要共同对本月度的账目内容进行核对，确保账目信息准确。在核对过程中，若出现数据不匹配的问题，需要进一步加强明细上的核对，找出项目间差值发生的原因，同时由财务部门帮助医保部门确定责任归属，最终确保医院医保资金的拨付与实际医保消耗结果一致，避免医保资金浪费问题与拨付不到位的情况发生。在双向沟通中，医保部门承担医保支付情况的追溯与相应解释责任，财务部门承担财务核算工作，二者相互配合，有助于明确医院医保基金使用情况。综上，医保与财务两部门就医保问题建立良好的沟通机制，是十分必要的内部管理工作。该沟通机制还需贯彻落实在其他方面，如针对专岗人员的专项培训上，同样要求医保与财务两部门通过互相沟通配合的方式，落实好培训工作，提升有关人员对医保工作的理解程度，保障医院医保工作能够始终规范开展，避免原则性问题的发生。

6 提升医保服务窗口品质，以此为推手加强医保科职业素质教育

医保窗口是医院医保工作与患者对接的最前线，为提高医保服务窗口工作质量，要加强对医保窗口工作人员的专项业务培训，打造常态化、周期性的培训机制，完善培训模式，提高培训质量;并加强考核，要求考核通过后入职;同时要保障医保窗口工作人员对政策的充分理解，能够熟练掌握医保报销流程，及时、准确地应对患者提出的各种医保结算问题，并给出针对性的指导与帮助。为更好地推进医保服务窗口质量，还需从以下几个方面入手，加强管理：（1）月度进行医保窗口工作人员的服务满意度评价，并将满意度结果纳入其绩效考评指标中，通过该方式提升医保窗口工作人员的服务意识。（2）内部加强监督管理，要求各窗口之间互相监督对方的服务意识与服务水平;针对服务问题，举报有奖，注意保护举报人隐私[4]。

以强化医院医保窗口品质管理为推手，进一步加强医院医保科职工的职业素养，要紧抓思政教育武器，组织职工参与学习马列主义、马泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观、习近平新时代中国特色社会主义思想，坚决贯彻党的路线、方针与政策，不忘初心，牢记使命，树立四个意识，坚定四个自信，做到两个维护，提升医保科全员对规范开展医保工作的正确认识，调动其主观能动性，利于医保科具体工作的规范开展。

7 小结

本文主要探讨医院医保服务品质提升的对策，提出为促进医保服务提质增效，首先要完善医院的医保服务体系框架，做好顶层设计，同时正确设置医院医保服务发展目标，并重视相关岗位的人员配置问题与信息化建设，落实好医保与财务部门的沟通交流机制，最后强调重视服务窗口的品质管理，有助于提高医院医保服务整体品质。

参考文献：

[1]周蕾，袁蕾，李俊梅.提升医院医保窗口服务品质的几点做法与体会[J].母婴世界，2019，19（8）：291-291.

[2]厦门市医療保障局.厦门市打造”四化”医保服务的探索实践[J].中国医疗保险，2022，20（2）：62-65.

[3]郭尚志，唐玉玲，章光裕.浅谈大数据在医保服务中的创新应用[J].中国设备工程，2022，38（5）：201-202.

[4]田一然.医保局基层窗口岗位服务和绩效提升对策研究[J].经营者，2021，16（23）：40-42.