电厂运行人员人因失误机制及对策分析

陈红胜

（中核核电运行管理有限公司，浙江 嘉兴 314300）

1 核电人因管理的重要性

据国家能源局编写的《2020 年中国核电厂事件汇编》一书中，对国内装料运行的49 台机组2020 年发生的20 起运行事件，其涉及人因领域的数量最多，有9 项，占比33.3%，其次是主控操作领域，有4 项，占比14.8%； 在建机组14 台中，共发生建造阶段事件20起，涉及最多的人因领域有11 项，占比55.0%；涉及其他领域的有9 项。对美国NRC（美国核管会）监管的65 台压水堆商运机组2020 年发生的68 起运行事件分析，涉及“人因相关因子”数量最多，有88 项，占比53.0%。可见，在安全事件中人的因素起到了重要的角色，正如INSAG-4《安全文化》中提到的“核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误”。

为了在核电站中减少人因失误，据统计，美国商运核电厂在15 年里投资了数亿美元，开发了一些用于核电厂人因管理的理念、体系、经验以及使用的一系列防人因失误的工具。最终在核电站的人因绩效上有了显著的进步，并在全世界大多数核电站广泛共享与应用，对人因管理的绩效提高起到了非常重要的作用。目前国内大多数核电厂也在其内部管理程序中都明确要求生产一线的员工在日常的工作中，必须使用防人因工具。这对减少人因失误，提高机组安全水平和人员绩效起到了重要作用。

2 人因失误的概念

所谓人因，简言之就是指与人有关的因素。人是容易犯错误的，这与人的本性具有不确定性有关。只是大多数情况下，错误产生的后果都比较小或者没有，但也有少数错误可能导致严重的后果。预防人因事件需要从防止人因失误开始。因人具有思维的倾向性、重复行为的不一致性、片面看问题等固有的、与生俱来的缺陷。因此人因失误通常指因人的固有缺陷导致的与管理期望或是绩效不一致的行为，并由此行为产生的结果超出了预期的、可接受的界限。

3 人因失误机制

3.1 认知控制模式

人因失误的产生主要来源于人的两种不同的认知控制模式影响，第一种为注意模式，第二种为图式模式。人的注意力是指人对于环境中的多种刺激因素，只对其中某部分因素产生反映，从而获得感知经验的心理活动。而影响注意力的因素是多方面的，主要的有两个因素：（1）个体的动机或需求，在有动机和需求的情况下，会对满足需求的因素特别注意；（2）来自刺激本身。如刺激的强弱（如声音大小、光线强弱）、变化快慢（如主控室报警灯的变化）以及醒目性等，均将特别引起人的注意。

注意模式需要人自觉地监视关注的因素并对其产生一定的响应。

图式是指个体在生活、工作中通过直接或间接的经验或是学习而获得的各种经验、知识、概念等因素，并不断积累、综合构成的与外在现实世界相对应的抽象的认知结构或知识结构。当个体遇到外在刺激情景时，会使用此架构去核对、了解、认识环境。与注意模式相比，图式模式是使用行为的预先程序化序列。例如，一个有经验的电厂主控室工作人员可以很容易地处理日常的运行工作。当核电厂主控室出现报警时，主控室操纵员头脑中相应的图式被激活，其会立即按照日常培训的要求、步骤对报警及时响应。

3.2 认知规则

认知过程是一个复杂的心理过程，它不仅存在两种控制模式，而且它也受两种规则所支配。

第一是“最小出力”，又称“经济认知”原则。该原则认为人的认知过程有优先选取图式模式的倾向，因为它比使用注意模式费力少，受资源的限制少，人们可以凭借经验去处理一些情景。即用曾经奏效的老办法和不恰当的规程去解决“相似”的新问题，此原则也极易导致失败。这也解释了人因失误的发生与情景环境有关的特点。

第二是“赋意后行为”。在认知过程中人往往不遗余力地企图弄清含糊不清的数据意义，人的大脑厌恶信息的混乱，一旦对于数据意义加以或部分地符合头脑中的判断后，就会形成一种观点去强烈地抗拒新的情景变化，并坚持按照这种判断采取决策行为。在未出现极其具有说服力的证据之前，人本身很难从这种认识观点中摆脱出来。这种现象又称为“确认偏见”或是“认知偏见”，这种“赋意后行为”的认知倾向及其难以纠正。

4 典型案例分析

2020 年8 月25 日，国内某电厂现场人员按照计划执行Y6REN 系统一回路在线过程中，按照程序要求需要在Y6REN003AR 上通过Y6REN004TL 关闭Y6REN104VP，现场人员在核实工作点时走错间隔，在Y5REN003AR 上操作Y5REN004TL，导致Y5REN104 VP 非预期关闭，5 号机组出现硼表流量低报警（5REN055KA2），核实无异常后重新投运5 号机组硼表，期间机组记录随机I02（REN1）。

从事件报告中分析出人因失误的原因，现场操作员A 在看到标牌左下角是004TL 时，同时核对标牌设备编码是104VP，误以为已经找到要操作的设备，现场操作员A 进行自唱票，但只唱了文件包中五字码104VP 和004TL，监 护 人B 也 只 核 实 了104VP 和004TL 的一致性，在监护人B 的同意下，现场操作员A关闭了Y5REN104VP，人因失误发生；进一步查找原因发现，现场操作员A 和B 在执行此文件的前一天即8 月24 日已经执行了此文件的部分内容，加之执行此文件包所在房间区域剂量较高及惯性思维，执行人仍将注意力放在查找设备的位置上，未注意识别走错间隔的风险。且在执行文件时，虽然知道防人因失误工具“自检”和“监护”的使用方法，由于存在明显的相互依赖的心理，都以为对方会为自己把一道关，相信对方的判断而放松了警惕。最终，突破了层层屏障！

从上面事件报告的原因分析中可以看出，由于外部环境的影响，如辐射、高温、空间限制、照明、心理压力、程序使用烦琐等因素，使得人的注意力不够集中以及急于完成任务的心理，人很容易受到“最小出力”的认知规则支配。如事件中，执行的人员未完整地使用防人因失误工具“自检”和“监护”，而是简化了工具的使用步骤，只唱了设备编号的后五位即认为可以找到正确的设备。在人员对执行的文件比较熟悉时，文件的内容自然或无意识的存入了大脑记忆中，事件中需要操作的设备编码Y6REN004TL 和Y6REN104VP，当执行人遇到与外界相似的情景时 （如Y5REN004TL 和Y5REN104VP，且两个机组的设备所在位置相近，控制柜大小、颜色均相同），人就很容易使用大脑中已有的记忆、知识、意识和概念去核对、了解、认识环境，少费力地并快速地进行相似性匹配，一旦高度匹配时人就容易做出行为输出，即使用“图式”的认知控制模式。所以，受到“最小出力”的认知规则和“图式”模式的支配，事件中执行人员在核对设备编码时，只是核对了后五位码的情况下即认为是所需要操作的设备，最终造成在错误的机组上操作了相似编号的设备而引发人因失误事件。

5 针对人因事件的预防措施

造成人因失误的具体原因是多方面、 多维度的，既有客观因素，也有主观因素，不能一概而论。目前主要从其触发事件的行为、不完善的屏障、失误先兆和潜在的组织缺陷等方面着手预防，以减少人因事件的发生。以下主要从这几个方面浅谈运行部门主要的预防手段。

5.1 完善屏障

5.1.1 设置实体屏障

对于搞错工作对象导致的误操作，可以设置防止走错间隔的实体防护，包括设置防走错机组间隔语音提示系统。大修期间设置机组运行和机组大修提示牌，并对大修机组通往运行机组的通道进行封闭。厂房、控制柜、工作文件、隔离操作单和操作牌等进行颜色区分，现场开关柜粘贴警示标语，现场安排保安值守，工作时佩戴机组袖章等。对于误操作容易导致停机停堆的设备上，粘贴提示说明，提醒操作人员误操作后有引发停机停堆的风险，以提高人员的注意力。不轻易挑战设备之间的连锁等。

5.1.2 强化行政屏障

（1）防人因失误工具的使用和培训。实践表明，防人因失误的行为训练可以有效预防人因失误及减少人因失误概率，也是目前国内外最有效预防人因失误的手段之一。目前国内核电厂都已经建设或准备建设人因实验室，用于防人因失误训练，为学员从课堂到具体工作岗位提供了一个良好的过渡，帮助学员更好掌握和使用防人因失误工具。在日常工作中，灵活运用防人因失误工具并且加强培训和考核，有效地预防了人因事件的发生。

（2）加强人员的基本功培训。人员的基本功涉及多个方面，包括对现场系统和设备及其相互关系的认识与掌握，对于电厂状态的了解，作业任务内容、风险的认识，对于核安全、辐射安全、工业安全的认识等等。电厂人员基本功的培养是一个长期的过程，人员的培养需要一个完整的培训体系，包括培训计划的制定，培训教材的编制、教员的培养、培训效果的评估、理论和现场的培训等等，对于容易误操作的设备，需组织人员进行专项培训。

（3）加强经验反馈的学习，特别是人因事件的学习。防止事件的发生通常有提前预防和事后纠正这两种方式。事后纠正就是从已经发生的事件中，分析导致事件发生的根本原因，从中汲取经验教训，防止在以后类似的工作中重复发生同样的事件。加强经验反馈的学习，特别是人因事件的学习是电厂日常工作的一个重要方面。

（4）识别人因失误先兆。持续开展防人因失误陷阱的查找活动。近些年电厂在组织各部门开展人因失误陷阱的查找活动，深挖生产现场的工作环境、设备标识、 设备布置等方面的因素。仅统计2019 至2020年两年的时间，某生产一线部门查找人因陷阱多达900 余条，有效的识别了人因失误先兆，并对这些失误先兆进行了及时纠正，减少了人因失误的风险。

5.2 强化监督，充分利用绩效促使人员行为规范，构建运行高风险监督体系

高风险操作项目是很容易发生人因失误事件的，因此，除了事前加强培训和演练外，在项目的执行中还需加强监护、监督。如在大修期间机组关键重大操作运行处领导的旁站监督，常规岛、电气等高风险操作增加技术科专工的监护而形成双重监护等措施。

5.3 其他

预防人因失误，不仅仅是以上几个具体的方面，还可以从自我评估、管理巡视和行为观察指导、同行对标和对一些指标的趋势分析，以达到减少人因失误、提升人员绩效和安全的表现，提高机组安全水平。

5.4 建议

鉴于在核电站均发生过主控执行下达的计划任务时，出现执行错误程序的人因失误事件。此情况一方面由于程序生效后，未及时更新主控及现场的纸质程序导致； 另一方面由于某些程序的九字码十分相似，甚至仅有一位数字的区别，造成主控人员拿错程序而出现人因事件。目前电厂程序的生效流程为电子流程，在软件中电子版流程走完后，由相关人员复印好程序后再配送到主控和现场。主控执行计划任务时，操纵员在相应的文件架上找出对应文件。由于文件架上文件数量多且受限于空间，文件放置紧密，致使人员容易拿错文件。虽然电厂采取了管理手段避免再次出现人因失误，但管理手段的各环节需要人员全程参加，必定增加工作量和人为不确定性。为避免此情况重复发生，可以由主控人员在执行计划任务时，通过办公电脑直接点击其计划中的文件四段码，此文件四段码后台已经链接好对应的文件且是最新版本并对其进行打印后执行。一方面可避免主控人员拿错程序，另一方面保证了执行的试验文件为最新版本，再者白班人员无需在文件电子流程走完后及时更新现场的文件，而只需要在一定的时间段内，将现场文件更新即可，其时限性可适当延长。

6 结语

人因失误造成的事件对机组的影响是不可估量的，也是最难控制的。从我国以及世界其他核电厂发生的运行事件来看，半数以上是由人因失误为根本原因而引起的，因此，努力减少人因事件的发生对提高机组安全运行水平有着重要作用。然而，人因失误的预防是一个长期的过程，需要不断改进、完善，并投入大量的精力。

了解人的认知模式、认知规则以及人因失误的特点，有针对性地采取预防措施，以减少产生失误的薄弱环节，完善人因失误屏障、改善组织存在的潜在缺陷有着积极作用。