股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折内固定失效的危险因素分析

张雨，李钧，李志民，黄鹤，水明斌

(浙江新安国际医院，浙江 嘉兴 314000)

股骨转子间骨折多见于老年人群，占全身骨折的3%～4%[1-2]。由于老年患者多合并基础疾病，非手术治疗易发生多种卧床并发症，甚至导致患者死亡[3]。因此，临床上多采用手术治疗老年股骨转子间骨折。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定能够减少对股骨头内松质骨的破坏，且疗效显著，已成为治疗老年股骨转子间骨折的主要方法[4]。然而，相关研究表明，PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折内固定失效的发生率为5%～25%，且内固定失效的危险因素尚不明确[5-7]。为了探讨PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折内固定失效的危险因素，我们开展了相关研究，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2017年1月至2020年12月在浙江新安国际医院住院治疗的老年股骨转子间骨折患者的病例资料为研究对象。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①确诊为股骨转子间骨折；②采用PFNA内固定治疗；③年龄≥60岁；④骨折前下肢活动正常；⑤病例资料完整。

1.3 排除标准①病理性骨折者；②病例资料存在常识性或逻辑性错误者。

2 方 法

2.1 数据提取方法由2名研究人员按照纳入和排除标准筛选病例，意见不一致时协商确定。从病历系统中提取患者的性别、年龄、致伤原因、合并基础疾病、骨折分型、麻醉方式、手术时间、术中出血量及并发症发生情况等信息。提取患者术后1个月的髋关节正侧位X线片，采用Baumgaertner等[8]提出的股骨转子间骨折复位质量标准评估骨折复位效果：优，骨折端解剖复位，股骨距及内后侧皮质完整，小转子解剖复位；良，骨折近端有2°～5°的外翻，骨折端间隙<2 mm，小转子轻度移位；差，股骨近端内翻，骨折端间隙>4 mm，小转子明显移位。采用Digimizer图像分析软件测量尖顶距[9]：在正位片上测量螺钉尖端距离股骨头圆弧顶的距离，在侧位片上测量螺钉尖距离股骨头圆弧顶的距离，二者相加即为尖顶距。

2.2 分组方法将发生内固定物断裂、术后6个月骨折不愈合、螺旋刀片松动退出或切割股骨头颈部等1种及以上并发症的患者纳入内固定失效组[10]，将未发生上述并发症的患者纳入内固定有效组。

2.3 数据统计方法采用SPSS24.0统计软件对所得数据进行统计学分析。先对2组患者的相关信息进行单因素对比分析，然后将其中组间差异具有统计学意义的因素作为自变量，将内固定是否有效作为因变量，进行多因素Logistic回归分析。2组患者性别、年龄、致伤原因、合并基础疾病、骨折分型、麻醉方式、手术时间、术中出血量、尖顶距的组间比较均采用χ2检验，骨折复位质量的比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 一般结果共纳入100例采用PFNA内固定治疗的股骨转子间骨折患者。男49例，女51例。年龄60～91岁，中位数74岁。内固定有效组纳入79例，内固定失效组纳入21例。

3.2 内固定失效危险因素的单因素分析2组患者的合并基础疾病、骨折分型、骨折复位质量、尖顶距比较，组间差异均有统计学意义；2组患者的性别、年龄、致伤原因、麻醉方式、手术时间、术中出血量比较，组间差异均无统计学意义(表1)。

表1 股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折内固定失效单因素分析结果 单位：例

3.3 内固定失效危险因素的多因素分析将单因素分析中组间差异具有统计学意义的因素作为自变量，将内固定是否有效作为因变量进行Logistic回归分析。相关因素赋值方案见表2。Logistic回归分析结果显示，合并2种及以上基础疾病、不稳定型骨折、骨折复位质量差及尖顶距≥30 mm是PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折内固定失效的危险因素(表3)。

表2 股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折内固定失效危险因素的Logistic回归分析变量赋值方案

表3 股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折内固定失效危险因素的Logistic回归分析结果

4 讨 论

PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折临床疗效较好，其采用的螺旋刀片可以压实松质骨，增强抗旋和抗股骨头塌陷的能力[11]。但部分患者术后会发生内固定物断裂、骨折不愈合、螺旋刀片松动退出或切割股骨头颈部等并发症，提示PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折存在内固定失效的风险[12-15]。本研究结果显示，合并≥2种基础疾病、不稳定型骨折、骨折复位质量差及尖顶距≥30 mm是PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折内固定失效的危险因素。合并多种基础疾病可能会影响患者骨折端血供、骨代谢，导致患者术后骨折愈合较慢，增加内固定失效风险[16]。因此，对于合并多种疾病的老年股骨转子间骨折患者，在围手术期应积极治疗患者的基础疾病，进而降低内固定失效的风险。不稳定型股骨转子间骨折患者的骨折部位后内侧结构破坏严重，股骨距对股骨头所承受压力的传导作用减弱，导致髋内翻畸形的发生，或内固定物承受应力增大，发生螺旋刀片切割股骨头颈部。因此，术前应对患者骨折类型进行系统评估，对于不稳定型老年股骨转子间骨折患者，术后推迟下床活动时间，避免螺旋刀片滑动[17]。骨折复位质量差的患者表现为股骨近端内翻、骨折端间隙较大、小转子明显移位等问题，其发生原因与手术时临床医师的复位方法和患者的体位存在一定关系。因此，术前应进行X线检查，明确患者骨折类型，对于不稳定型骨折患者应通过三维重建评估患者股骨大转子的完整性，确定骨折复位方法；术中根据手术具体操作及时调整患者体位，确保复位和固定质量[18-19]。多项研究[20-22]表明，螺旋刀片切割股骨头颈部的发生率与尖顶距成正比，尖顶距≥30 mm时，易发生螺旋刀片位置向上方倾斜，导致患者在术后进行负重训练时内固定物负荷增加，进而导致螺旋刀片切割股骨颈或松动退出。因此，临床医师在置钉过程中可将尖顶距作为参考，以提高手术疗效，降低内固定失效的风险。

本研究结果表明，合并2种及以上基础疾病、不稳定型骨折、骨折复位质量差及尖顶距≥30 mm是PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折内固定失效的危险因素。临床采用PFNA内固定治疗此类骨折时，应充分考虑上述因素，并采取针对性预防措施，以降低内固定失效的风险。