新型冠状病毒肺炎并发结节性红斑1例

李 丹， 刘洪艳， 王 妍， 邹晓宁， 刘劲阳， 夏立新， 吴春玲， 谷 野， 赵 蕊

1 病例资料

患者女，26岁，2021年5月22日由柬埔寨入境后至隔离点进行单间隔离观察，5月28日其同行者经检查后诊断为新型冠状病毒无症状感染者。患者在隔离期间呼吸道标本新型冠状病毒核酸检测均阴性。6月6日患者自觉发热，至发热门诊就诊测体温38.0℃，咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性。为进一步诊治于6月6日收入辽宁省新型冠状病毒肺炎集中救治中心（沈阳）。入院后详细询问患者病史，患者诉6月3日开始于左侧踝关节、右肘关节、右膝关节周围出现环形红斑，其中心可触及硬结，有压痛，无瘙痒，伴有周身关节痛，但无明显活动受限。患者体温最高38.0℃，无咳嗽咯痰，无咽痛、流涕，无腹泻等症状。患者既往健康，入院前近半年无呼吸道及消化道不适症状。否认口服避孕药及激素类药物史，否认过敏史。入院查体：体温37.8℃，脉搏90 次/min，呼 吸18次/min，血 压112/72 mmHg，SaO298%。神志清晰，表情安静，左侧踝关节（图1A）、右肘关节、右膝关节周围可见皮肤红斑（图1B），其中心可触及硬结，有压痛，无瘙痒。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏听诊未闻及病理性杂音，四肢关节无畸形，无下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出。6月6日入院化验，血常规：白细胞计数7.4×109/L，血红蛋白119 g/L，血小板计数254×109/L，中性粒细胞计数5.55×109/L， 淋巴细胞计数1.3×109/L，C反应蛋白13.07 mg/L，抗链球菌溶血素O 248.02 IU/mL，红细胞沉降率21 mm/1 h，类风湿因子0.43 IU/mL。肝功能、肾功能、心肌酶、血清离子无异常，凝血指标无异常。梅毒、艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎检测均阴性。6月6日胸部CT：左肺下叶胸膜下见模糊斑片影。见图2。

患者入院后诊断新型冠状病毒肺炎（普通型），临床予隔离观察治疗。入院后患者每日体温波动在37.3～38.3℃，轻微咳嗽、无痰，伴有周身关节痛明显，左膝下方新出环形红斑，原关节周围皮肤红斑面积较前增大。进一步筛查结核及风湿相关抗体等回报：结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）阴性。风湿相关抗体：抗核抗体阴性，AMA抗体谱阴性，抗心磷脂抗体阴性，ANCA阴性，人类白细胞分化抗原B27阴性。补体3：1.47 g/L （正常范围0.9～1.8 g/L）、补体4：0.43 g/L（正常范围0.1～0.4 g/L）。免疫球蛋白A 2.98 g/L（正常范围0.7～4 g/L），免疫球蛋白G 15.07 g/L（正常范围7～16 g/L），免疫球蛋白M 3.17 g/L（正常范围0.4～2.3 g/L），总IgE测定193.2 U/mL（正常范围0～100 U/mL）。请皮肤科及风湿科会诊，考虑为结节性红斑、反应性关节炎，6月10日开始给予洛索洛芬60 mg 每8小时1次口服，沙利度胺50 mg 4次/d口服，维生素E 0.1 g 3次/d口服，外用卤米松2次/d及多磺酸黏多糖乳膏2次/d 适量涂抹。6月12日起患者体温降至37.3 ℃以下，关节痛好转，周身未再新出红斑及硬结。6月16日呼吸道标本新型冠状病毒核酸检测阴性，患者周身结节性红斑明显消散，颜色转暗。6月17日复查胸部CT：左肺下叶胸膜下模糊斑片影，病灶较前减小、变淡，6月18日患者符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》出院标准：患者体温平稳3 d以上，无明显呼吸道症状，胸部CT提示病灶较前明显吸收，连续2次（时间超过24 h）呼吸道标本新型冠状病毒核酸检测阴性。患者转至康复病区继续治疗，洛索洛芬2周后停用，沙利度胺1个月后停用，患者关节痛及皮肤红斑无反复。7月12日患者解除隔离离院时，周身皮肤红斑基本消退，无关节痛症状。

2 讨论

结节性红斑是发生于皮下脂肪组织的炎症性疾病，典型表现为红色皮下结节，数目不等，直径2～3 cm，常呈群集或散在对称性分布，皮损表面鲜红、暗红或淡紫红色，部分伴发热及关节肿痛，结节一般不破溃[1]。多发生在20～45岁，发病高峰为20～30岁，女性好发。可由多种情况引发，包括感染、药物、怀孕、恶性肿瘤和炎症过程。虽然结节性红斑的病理生理学还没有被完全阐明，但最常与感染有关，特别是链球菌种及结核分枝杆菌感染[2]，目前已有病毒感染引起结节性红斑的报道[3]，如传染性单核细胞增多症、乙型肝炎和丙型肝炎病毒、HIV、单纯疱疹病毒，但新型冠状病毒感染引起的皮肤结节性红斑改变国内尚无文献报道。

新型冠状病毒是一种新型病毒，目前已证实可以通过血管紧张素转换酶Ⅱ（ACE2）受体感染细胞，可以在多个器官系统上发现，包括皮肤[3]。目前文献报道新型冠状病毒相关的皮肤表现包括斑丘疹、荨麻疹、疱疹、紫癜、冻疮样改变、缺血/坏死等，这些皮肤症状大多数出现在发热及呼吸道症状后，但也有出现在呼吸道症状前[4-7]。 关于新型冠状病毒感染后患者皮损的病因分析，Sanchez等[8]认为是病毒的直接作用，因为其报道的1例新型冠状病毒阳性伴有周身弥漫性红斑的病例，在其红斑处皮肤活检中发现病毒颗粒和早期微蛋白血栓，这与新型冠状病毒感染患者尸检报告中肺部毛细血管中存在透明血栓一致。而Magro等[9]报道了5例严重的新型冠状病毒感染患者的肺部组织和皮肤活检病理，认为重症患者皮损的主要原因是由补体介导的广泛微血管血栓性改变，患者往往伴有凝血系统及血小板异常。在本病例中，患者有明确的新型冠状病毒流行病学史，首发症状表现为周身多处关节疼痛及关节周围环形红斑，随后出现发热及呼吸道症状，呼吸道标本新型冠状病毒核酸检测阳性，结合检查患者诊断为新型冠状病毒肺炎（普通型）。根据患者的皮肤及关节症状考虑为结节性红斑、反应性关节炎，而筛查结节性红斑的常见病因，可以排除如链球菌感染、结核感染、结缔组织病、肿瘤及药物等因素，故本病例患者的结节性红斑考虑为新型冠状病毒感染相关。在入院检查及治疗过程中监测该患者的凝血、D-二聚体及血小板等指标未发现异常，临床未发现毛细血管或微小血管栓塞表现，根据目前结节性红斑的发病机制，推测本病例皮损的原因可能是新型冠状病毒感染导致机体免疫功能紊乱而诱发产生的变态反应，由于结节性红斑的诊断更多的依靠临床病史及体格检查，本例患者临床高度怀疑，同时也因实验室条件限制，没有行皮肤活检进一步分析，这也是本病例的局限处。

结节性红斑自然病程为3～6周，皮损可缓慢消退，在急性发作期休息，减少活动，可用非甾体抗炎药减轻疼痛，缓解症状。根据目前国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》，该患者呼吸道症状轻微，且没有向重型发展趋势，故临床针对病毒感染未给予特殊治疗，同时由于在新型冠状病毒肺炎患者中使用糖皮质激素的争议较大，本病例避免了全身系统使用糖皮质激素，而是应用沙利度胺全身抗炎以及局部外用激素改善症状治疗，随着患者呼吸道新型冠状病毒的消失，关节及皮肤症状恢复良好。

目前国内新型冠状病毒肺炎疫情得到初步控制，但由于新型冠状病毒的全球大流行，我国始终面临着境外输入感染的风险，随着新型冠状病毒疫苗的接种，全球的往来将更加密切，我们必须认识到新型冠状病毒感染表现的多样性，包括皮肤改变，以帮助早期识别这种高度传染性的全球疾病。