剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的超声诊断进展

谢万明

摘要：近年来，随着剖宫产率的不断增加，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发病率亦呈逐渐上升趋势，而这一类患者的超声诊断以及临床处理如果不合理，将会给患者的生命健康形成严重的威胁，所以需要做好针对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的超声诊断与治疗研究。早期准确地诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠属于提高整体有效干预的重要举措，本文将简要分析剖宫产术后子宫瘢痕妊娠超声诊断的新进展，希望能够为相关工作者提供帮助。

关键词：剖宫产;瘢痕妊娠;超声诊断;

【中图分类号】 R246.3 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）10--01

0.引言

剖宫产术后的子宫瘢痕妊娠主要是指孕囊着床在子宫瘢痕位置，属于剖宫产远期比较常见的并发症，同时也是临床中比较特殊的一种异位妊娠，占异位妊娠的6%以上。剖宫产术后的子宫瘢痕妊娠最为典型的临床表现在于停经后不规则性阴道流血，部分患者还可能会发生大出血与子宫破裂等急腹症的表现，从而严重威胁患者的生命与健康。对此，探讨剖宫产瘢痕妊娠的超声诊断进展对于临床的准确治疗具备显著实践性价值。

1.剖宫产瘢痕妊娠的发病机制和病理生理表现

剖宫产瘢痕妊娠的确切病因和发生机制尚不明确，临床中普遍认为和剖宫产后的切口愈合不良、瘢痕宽大、纤维化或者炎症导致瘢痕部位与宫腔之间有微小裂孔有关，受精卵可通过微小裂孔进入瘢痕而着床。瘢痕位置肌壁相对较薄，纤维结缔组织较多，此时如果受精卵着床在瘢痕位置，瘢痕位置处的底蜕膜发育会不理想，滋养细胞会进入到子宫肌层，绒毛会直接侵袭子宫动脉以及周边的大血管，从而导致流产和大出血的风险，甚至还会导致子宫破裂[1]-[2]。临床中如果继续妊娠，也将会面临胎盘的病态附着、严重的大出血及子宫破裂或子宫切除等风险，将给孕妇的生命安全形成严重威胁。

子宫瘢痕位置的妊娠组织生长方式和受精卵的植入深度有直接关联，有研究提出关于剖宫产瘢痕妊娠的两种生长方式，即内生型和外生型两种生长方式。内生型的生长方式一般发生在植入深度较浅的受精卵中，其一般植入在剖宫产瘢痕的宫腔侧，妊娠囊的整体会向着宫腔方向生长，带有活产可能，但是子宫破裂、大出血风险相对比较低[3]-[4]。胎盘前置和植入在有剖宫产史的孕妇中比较普遍，其大多数患者均属于内生型的瘢痕妊娠。外生型属于妊娠组织植入在瘢痕深层肌中，其主要是以膀胱或腹腔内进行生长，因为瘢痕位置剩余的肌层厚度较少，所以这一类患者在孕早期时会出现子宫破裂以及大出血的可能，从而导致膀胱和周边组织遭受影响。

2.超声诊断技术与分型依据

超声检查属于当前实现剖宫产瘢痕妊娠诊断的主要方式，有研究认为，剖宫产瘢痕妊娠的超声检查灵敏度可以达到86%，早在1997年时就提出了关于剖宫产瘢痕妊娠的超声诊断技术标准，其主要涉及到：宫腔内无妊娠物;宫颈管无妊娠物;妊娠物或混合型包块位置处于子宫峡部前壁;膀胱与妊娠物之间肌壁过薄。从目前的临床经验来看，上述的诊断标准存在一定的局限性，特别是无法应用在内生型的剖宫产瘢痕妊娠诊断方面[5]-[6]。

伴随着剖宫产瘢痕妊娠患者的不断增多以及超声诊断技术的持续性发展，临床中对于剖宫产瘢痕妊娠的认知程度不断提高，剖宫产瘢痕妊娠的超声诊断标准也在不断的完善[7]。目前根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向及前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度分为三型，Ⅰ类：1、妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔[7];2、妊娠囊明显变形、拉长，下端呈现锐角;3、妊娠囊和膀胱之间的子宫肌层变薄，厚度在﹥3mm[8];4、CDFI：显示瘢痕位置带有滋养层血流信号（低阻血流）。Ⅱ类：1、妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔;2、妊娠囊明显变形、拉长且下端为锐角;3、妊娠囊和膀胱之间子宫肌层变薄，厚度≤3mm;4、CDFI：显示瘢痕位置带有滋养层血流信号（低阻血流）。Ⅲ类：1、妊娠囊完全着床在子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸;2、宫腔和子宫颈管内空虚;3、妊娠囊和膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm;4、CDFI：显示瘢痕位置滋养层血流信号（低阻血流）[9]。其中，上述第Ⅲ类中还有一种特殊的超声表现，即包块型，其超声表现主要是以子宫下段前壁瘢痕处的混合回声包块为主，包块像膀胱方向隆起，包块与膀胱间子宫肌层明显变薄甚至会消失，在彩超检查之下可以发现包块周边存在较丰富的血流信号，频谱多普勒超声结果显示高速低阻的滋养层血流，少数也可仅见少许血流信号或无血流信号。包块型的剖宫产瘢痕妊娠经常被误诊为宫内早孕，通过人工流产、药物流产等方式干预之后，瘢痕部位的胚胎会残留从而导致上述表现[10]-[11]。因为常规的刮宫只能够实现对宫内孕囊的处理，无法实现对瘢痕内绒毛组织的处理，残留的组织会持续生长并和血块一同在瘢痕区域中形成混合回声，从而导致包块型的瘢痕妊娠[12]。上述超声分型仅适用于孕12周内的早孕期剖宫产术后瘢痕妊娠，如果患者持续妊娠到中、晚期时，便会发生前置胎盘与胎盘植入等风险，相应的超声诊断标准也随之改变。

然而，在超声检查中，诊断剖宫产术后瘢痕妊娠的第一步就是在超声图像上准确识别子宫下段前壁的瘢痕切口，这一切口根据其愈合情况又表现出形态各异的声像图改变，有低回声的肌层裂隙、楔形假腔、甚至是憩室形成等;而诊断剖宫产术后瘢痕妊娠特征性的关键征象就是妊娠囊着床于切口瘢痕处，彩色多普勒超声提示瘢痕位置有滋养层血流信號[13]。为了实现上述早孕期瘢痕妊娠的准确诊断，就要借助操作简单、快捷、无创的超声检查方式，目前有经阴道及经腹部两种检查方式。经阴道方式的腔内超声，是属于近些年广泛开展的诊断技术，其可以将超声探头送入到阴道内进行扫查，对于子宫下段前壁的瘢痕切口位置、妊娠囊图像以及瘢痕处的滋养层血流信号都能较清晰显示出来，更有利于妊娠囊与膀胱之间菲薄肌层厚度的准确测量，从而有助于明确超声诊断分型，指导临床更好地制订治疗方案。对于传统的经腹部超声扫查方式，因在检查过程中会遭受肥胖、肠气、分辨率低等因素的影响，对于较小瘢痕妊娠可能无法做到准确判断[14]-[15];但是，经腹部超声可以对子宫明显增大的较大瘢痕妊娠包块显示较完整、较全面，因此，在检查过程中可以经阴道和经腹部两种方式联合扫查，这将大大提高对剖宫产瘢痕妊娠的检出率。EF1C6D07-491B-4671-B60F-DA101F17A973

3.总结

综上所述，超声检查属于临床中简单、快捷、准确、无创以及带有较强经济价值以及重复性应用价值的诊断技术，在临床中可以有效应用于剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断，从而更好地为临床工作服务，为更多剖宫产术后再次妊娠的孕妇们保驾护航，大大降低瘢痕妊娠带来的各种风险。

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