基于前列腺逐层切片病理PI-RADS v2.1与PI-RADS v2的评分比较

王慧慧，高歌，何群，沈棋，王鹤，王霄英*

作者单位：1.北京大学第一医院医学影像科，北京 100034；2.北京大学第一医院泌尿外科/北京大学泌尿外科研究所，北京 100034

前列腺癌居全球男性恶性肿瘤发病率的第二位，居男性癌症死亡原因的第五位。近年来我国前列腺癌的发病率和死亡率上升趋势明显，疾病负担日益加重[1-3]。多参数磁共振成像(multiparametric magnetic resonance imaging，mpMRI)作为无创性影像学检查方法，对前列腺癌的诊断、分期及随访有重要作用。前列腺影像报告和数据系统(prostate imaging reporting and data system，PI-RADS)作为前列腺MRI技术规范、诊断标准和结构式报告的重要指南，在日常临床工作中已广泛应用，且其临床价值已得到充分验证，但仍存在读片一致性中等的问题[4-5]。2019年发布的PI-RADS v2.1在既往PI-RADS v2的基础上进行了修改，在诊断方面主要的更新点是修改移行带整体评分标准及移行带T2加权成像(T2 weighted imaging，T2WI)1分和2分的诊断标准、变更扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI) 2 分和3 分的诊断标准及动态对比增强(dynamic contrast enhanced，DCE)的阴性标准[6-8]。Linhares Moreira等[9]研究认为对比PI-RADS v2，PI-RADS v2.1的主要变化为移行带病灶评分由原来的2分降为1分，而最终的MRI阳性和阴性病灶数量并没有明显变化。Lee 等[10]研究认为PI-RADS v2.1 与PI-RADS v2的诊断效能差异无统计学意义。国内学者[11]以穿刺病理为金标准，认为PI-RADS v2.1对临床显著癌具有较高的诊断价值。PI-RADS v2.1在本单位的应用时间较短，对临床决策的影响尚不清晰，因此本研究旨在以前列腺逐层切片病理为金标准，分析PI-RADS v2.1与v2对前列腺临床显著癌的评分变化。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究经北京大学第一医院临床研究伦理委员会批准(批准文号：2021 研060)，免除受试者知情同意。回顾性分析2012 年11 月至2017 年7 月前列腺mpMRI 患者资料。纳入标准：(1)因前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)升高临床怀疑前列腺癌；(2) MRI 检查后6 个月内接受本院前列腺根治术；(3)病理标本取材方式为完整前列腺及精囊腺的逐层切片病理检查。排除标准：(1) mpMRI 图像质量不佳或图像资料不完整；(2)在手术之前进行任何相关治疗，包括放化疗、内分泌治疗。

1.2 mpMRI扫描方法

采用GE 3.0 T Signa TwinSpeed 和3.0 T Discovery HD 750 磁共振扫描仪、PHILIP Achieva 3.0 T TX 磁共振扫描仪进行图像采集。基本扫描序列包括T1 加权成像(T1 weighted imaging，T1WI)、T2WI、DWI 和动态对比增强DCE，具体参数如表1所示。

表1 前列腺多参数磁共振成像扫描参数

1.3 病理标准

以逐层切片病理为诊断金标准。将离体前列腺标本全部取材，沿背侧缘切线方向自尖部向底部以3～4 mm层厚依次切片，尽量保证切片角度与mpMRI轴位一致。由本院泌尿外科病理室一名主任医师对所有癌灶进行标记、边界勾画，并记录每个癌灶的位置和Gleason评分。使用Matlab软件逐层测量每个癌灶的面积，以所有层面面积之和×3 mm作为最终的病理体积。将Gleason评分≥3+4分和/或病理体积≥0.5 cm3和/或前列腺外侵犯的病灶定义为前列腺临床显著癌。

1.4 mpMRI图像分析

首先由一名影像科医师将mpMRI 图像与病理结果进行对照，标注癌灶所在位置及图像层面。然后由一名影像科主治医师、一名影像科主任医师同时阅片，共同对已标记图像按照PI-RADS v2.1和v2标准进行评分，两次读片时间间隔6周。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0 和MedCalc 15.8 软件进行统计分析。以PI-RADS≥3 分为MRI 阳性表现，使用配对卡方检验(McNemar′s test)比较PI-RADS v2.1 和v2 评分变化的差异。绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curves，ROC 曲线)，并计算ROC 曲线下面积(area under the curve，AUC)，使用Z检验比较AUC 的差异。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组病例资料

本研究最终入组病例53例，年龄49～76 (65.8±6.9)岁，PSA 范围4.3～50.5 ng/mL，MRI 检查与前列腺根治术间隔21～145 (66±29)天。逐层切片病理检查共检出89 个癌灶(包括70个临床显著癌)：39个位于移行带、50个位于外周带。

2.2 PI-RADS v2.1与PI-RADS v2评分比较

PI-RADS v2.1与v2最终评分发生变化的癌灶共10例(11.2%，10/89)，8例(20.5%，8/39)位于移行带、2例(4%，2/50)位于外周带。PI-RADS 1分比例从0%增加至4.5%，PI-RADS 2分比例从29.2%降低至22.5%，PI-RADS 3分比例从5.6%增加至6.7%，差异均无统计学意义(P分别为0.125、0.109、1.000)。PI-RADS≥3分病灶比例从70.8%增加至73.0%，差异无统计学意义(P=0.5)。具体PI-RADS 评分变化如下(表2)：4 个(25%，4/16)移行带癌灶由PI-RADS 2分降为PI-RADS 1分(图1)，2个(50%，2/4)移行带癌灶由PI-RADS 3分降为PI-RADS 2分，2个(12.5%，2/16)移行带癌灶由PI-RADS 2分升为PI-RADS 3分(图2)，1个(10%，1/10)外周带癌灶由PI-RADS 2分升为PI-RADS 3分，1个(10%，1/10)外周带癌灶由PI-RADS 2 分升为PI-RADS 4 分。1 例移行带癌灶PI-RADS v2.1评分2+1分、PI-RADS v2评分3分，最终评分3分保持不变，Gleason评分3+4，病理体积0.87 cm3。

表2 PI‑RADS最终评分变化癌灶的Gleason评分和体积

图1 男，76岁，MRI检查前总前列腺特异抗原(tPSA)13.02 ng/mL，游离前列腺特异抗原(fPSA)1.48 ng/mL，逐层切片病理证实体部左侧移行带前列腺癌，Gleason评分3+2分，体积0.02 cm3。1A：轴位T2WI示移行带典型增生结节；1B、1C：轴位DWI(b值=1000 s/mm2)、轴位ADC图未见显著信号改变。此种表现根据PI‑RADS v2标准T2WI评分2分则最终评分2分；而PI‑RADS v2.1标准T2WI评分1 分则最终评分1 分。 图2 男，61岁，MRI检查前总前列腺特异抗原(tPSA)8.98 ng/mL，游离前列腺特异抗原(fPSA)1.14 ng/mL，逐层切片病理证实体部左侧移行带前列腺癌，Gleason评分3+3，体积0.54 cm3。2A：轴位T2WI示包膜内不均匀信号；2B：轴位DWI(b值=1000 s/mm2)示局灶性显著高信号(箭)；2C：轴位ADC图示显著低信号(箭)。此种表现根据PI‑RADS v2标准T2WI评分2分则最终评分2分；根据PI‑RADS v2.1标准T2WI评分2分同时结合DWI评分4分，最终评分3分。

2.3 PI-RADS v2.1与PI-RADS v2诊断效能

PI-RADS v2.1 检出所有、移行带和外周带临床显著癌的AUC 分别为0.873 (95%CI：0.799～0.947)、0.867 (95%CI：0.755～0.979)和0.841 (95%CI：0.715～0.966)，PI-RADS v2 检出所有、移行带和外周带临床显著癌的AUC 分别为0.895 (95%CI：0.828～0.963)、0.878 (95%CI：0.772～0.984)和0.884 (95%CI：0.773～0.995)，且差异均无统计学意义(Z=1.098，P=0.272；Z=0.301，P=0.763；Z=1.231，P=0.218)。

PI-RADS v2.1与v2详细评分如表3所示。PI-RADS v2.1评分1～2分的24例癌灶中，10例为临床显著癌(Gleason评分3+4、体积0.002～0.18 cm3)，余均为非临床显著癌(Gleason评分3+3、体积0.02～0.03 cm3)。PI-RADS v2.1评分3分的6例癌灶中，2例非临床显著癌，余均为临床显著癌。PI-RADS v2评分2分的26 例癌灶中，9 例为临床显著癌，余均为非临床显著癌。PI-RADS v2评分3分的5例癌灶中，1例非临床显著癌，余均为临床显著癌。PI-RADS v2.1评分4～5分的59例癌灶中有3例非临床显著癌(Gleason 评分3+3、体积0.029～0.41 cm3)，PI-RADS v2 评分4～5 分的58 例癌灶中有2 例非临床显著癌(Gleason评分3+3、体积0.029～0.4 cm3)，余均为临床显著癌。

表3 移行带癌和外周带癌PI‑RADS v2.1和v2评分分布

3 讨论

3.1 本研究的主要优势

本研究的主要优势是以逐层切片病理为诊断金标准。与前列腺穿刺病理或普通的根治病理相较，逐层切片病理可以与mpMRI 图像进行一一对比，针对每一个病理发现的癌灶在MRI图像上定义出具体层面和位置，通过详细定义每一个癌灶的Gleason 评分和病理体积，将病理与MRI 对照完成到极致。由于前列腺癌具有多灶性特点，因此本研究中包含的癌灶数量要多于入组病例数量，除了责任病灶(index lesion)外还包括一些其他体积小、Gleason分级较低的癌灶。

3.2 PI-RADS v2.1移行带的评分变化

通过逐个癌灶的对比发现，PI-RADS v2.1 与v2 最终评分发生变化多位于移行带(80%，8/10)，主要是因为PI-RADS v2.1 诊断标准在评价移行带病灶的变化更显著。对比PI-RADS v2，PI-RADS v2.1 最重要的变化是修改移行带1 分和2 分的诊断标准。PI-RADS v2.1 将典型的增生结节定义为1 分，非典型结节定义为2 分，而在PI-RASD v2 中增生结节均属于2 分。Linhares Moreira 等[9]研究发现PI-RADS 评分变化主要发生在移行带、且以PI-RADS 2分降为1分为主，56.8%典型增结节PI-RADS 评分由2 分降为1 分，其中包含极低概率的临床显著癌[6]。本研究中有4 例(25%，4/10)移行带2 分病灶降级为1 分，包含2 例临床显著癌，但是体积非常小，难以在MRI图像上识别[12]。

PI-RADS v2.1 中增加了移行带2+1 分病灶，即当T2WI 评分2分时，如果高b值DWI表现为显著高信号、ADC图显著高信号(DWI≥4 分)，则最终评分升级为3 分。本研究中PI-RADS v2.1 评分2+1 分的移行带病灶有3 例(7.7%，3/39)，其中2 例(66.7%，2/3)为临床显著癌。Costa等[13]研究发现6% (69/1238)移行带病灶被评分PI-RADS 2+1分，最终获得病理结果并证实为临床显著癌的概率仅6% (3/49)。而Byun等[14]研究发现50%(4/8) PI-RADS v2.1分移行带病灶证实为临床显著癌。

3.3 PI-RASD v2.1外周带的评分变化

目前国内外针对PI-RADS v2.1诊断效能的研究焦点多集中于移行带病灶，尤其2+1分病灶[15-18]，少数研究对象是整个前列腺腺体，这与PI-RADS v2.1诊断标准的主要变化发生在移行带有关。Linhares Moreira等[9]研究发现只有少数外周带病灶评分发生变化：7% (22/319)由2分降为3分，15% (9/60)由3分降为2分，0.3% (1/319)由2分升为3分。PI-RADS v2.1中DWI 2分是根据病灶形态学特点而不考虑信号强度改变，表现为ADC图线状或楔形低信号和/或高b值DWI线状或楔形高信号，与PI-RADS v2中DWI 2分标准明显不同(ADC图模糊不清的轻度低信号)。本研究中2例外周带癌灶评分由PI-RADS 2分升为3分，表现为ADC图局灶性低信号，而其中1例评分由于DCE早期强化再升为3+1分。而本研究中未发现评分降级的病例，可能与入组病例数量有限、且入组病例均为前列腺癌而无阴性病例有关。

3.4 PI-RADS v2.1的诊断效能分析

国内研究[19-20]认为PI-RADS v2.1 较v2 具有更高的诊断效能且差异有统计学意义，尤其在移行带临床显著癌的检出具有更高的价值。Tamada等[21]研究认为PI-RADS v2.1 比PI-RADS v2 在评价移行带病灶方面更有优势，诊断临床显著癌的曲线下面积有所提高但差异无统计学意义。Lee等[10]Meta分析认为PI-RADS v2.1 诊断临床显著癌的曲线下面积高于PI-RADS v2，诊断敏感度、阳性预测值与阴性预测值差异无统计学意义(0.90 vs. 0.87，P=0.17；0.53 vs. 0.55，P=0.31；0.93 vs. 0.92，P=0.41)，但PI-RADS v2.1诊断特异性显著降低(0.62 vs. 0.66，P=0.02)，可能会增加不必要的穿刺。Linhares Moreira 等[9]研究认为PI-RADS v2.1 与v2 相比，由于PI-RADS≥3 分的病例数量没有发生明显变化(38.8% vs.39.4%)，因此对临床决策几乎不产生影响。本研究中，虽然PI-RADS v2.1 的诊断效能稍低于PI-RADS v2，但是二者对前列腺临床显著癌的检出率与AUC 值均较高且差异无统计学意义；PI-RADS v2.1 与v2 相比，PI-RADS≥3 分的比例分别为73.0% vs. 70.8%，差异无统计学意义。

3.5 本研究的局限性

本研究具有一定的局限性。由于入组癌灶数量有限，因此PI-RADS v2.1 与v2 评分变化的癌灶数量较少。本研究中入组病例均为病理证实的癌灶，尽管有些癌灶Gleason 评分≥3+4，但由于病理体积很小、MRI 图像难以识别，因此会整体降低PI-RADS 诊断效能。尽管真正影响患者预后的是责任病灶，但以癌灶而不以患者为研究对象时，才能最大限度了解MRI 在诊断不同Gleason 评分、不同体积癌灶的能力。另外，本研究缺少读片一致性分析，而已有研究证明PI-RADS v2.1的读片一致性要优于PI-RADS v2[15,22]。

综上所述，PI-RADS v2.1 与v2 均具有较高的诊断效能，最终评分变化主要发生在移行带。PI-RADS≥3分病例数量无明显变化，对临床决策影响不大。

作者利益冲突声明：全部作者均声明无利益冲突。