术后辅助治疗选择的思路和决策

吴小材 尹路

通信作者：尹路，主任医师，博士生导师，上海市第十人民医院大外科主任，腹部外科疑难诊治中心主任。国际结直肠癌协会副主席，中国分会主席；上海市疾病控制中心肿瘤外科和跨学科诊治专业委员会主任委员；中国转移性肝癌专业委员会副主任委员；中国转移性肝癌专业委员会副主任委员；上海市医师协会普外分会肛肠外科组组长。擅长处理腹部外科疑难病症和肿瘤肝转移，专攻治疗消化道内外瘘，胃肠道肿瘤微创治疗；在国内率先开展内括约肌切除术、极限性保肛手术，完成上海首例腹部无切口的微创直肠癌手术；采用经肛内镜显微手术（TEM）治疗中低位直肠良性肿瘤及早期恶性肿瘤在国内处于领先水平。曾在美国匹兹堡大学医学院访学，归国后完成了全国首例肝小肠整块联合移植、亚洲首例七脏器联合移植。负责多项国家自然基金、上海市科委课题，曾荣获军队科技进步一等奖2项、三等奖1项；国家教育科技二等奖1项，发表论文80余篇。

摘要：通过外科手术将肿瘤完全切除，是肿瘤根治的重要手段。已有文献表面对这部分患者进行辅助治疗有助于提高患者无病生存率以及总体生存率。术后辅助治疗的临床决策又取决于肿瘤分期。本文将围绕常见的消化道肿瘤及妇科肿瘤等肿瘤的术后辅助治疗进行综述，尝试初步解答肿瘤术后患者辅助治疗的临床决策问题。

关键词：术后辅助治疗 消化道肿瘤 妇科肿瘤 临床决策

中图分类号：R730.5文献标志码：A文章编号：1006—1533（2022）S2—0071—08

引用本文吴小材，尹路．术后辅助治疗选择的思路和决策［J］．上海医药，2022，43（S2）：71—78．

Clinical decision for adjuvant therapy

WU Xiaocai，YIN Lu

（Center for Difficult and Complicated Abdominal Surgery，The Tenth People's Hospital，Tongji University， Shanghai 200072，China）

ABSTRACT Surgery provides a potentially curative option for selected patients. Adjuvant therapy has been proved to increase disease-free survival and overall survival. The clinical decision making of adjuvant therapy for post-surgical patients dependent on cancer staging. This review focus on adjuvant therapy of common malignancy of digestive tract and gynecological oncology，and try to answer the questions of clinical decision for adjuvant therapy.

KEY WORDS postoperative adjuvant therapy;malignancy of digestive ;gynecological oncology;clinical decision

腫瘤全程管理的理念改变了肿瘤专科医生的诊疗理念。虽然肿瘤患者从术前、围手术期、术后辅助治疗以及随访等各个阶段的治疗方案各有不同，但是目前的趋势是外科医生越来越多参与肿瘤患者的全程管理。患者在各个治疗阶段不可避免地要遇到需要外科医师解决的问题，如肠梗阻、肠穿孔等等情况。随着精准治疗和免疫治疗时代的到来，外科医师在对术后的肿瘤患者进行辅助治疗时，需要及时了解最新指南，以选择最佳辅助治疗方案，使患者能够获益。

1胃癌术后辅助治疗的临床决策

手术切除是胃癌的重要治疗手段，针对东亚人种的研究表明，I期胃癌行完全切除手术后5年生存率为70％～75％，但是IIB及更晚分期的胃癌患者术后5年生存率则降至35％乃至更低。虽然术后辅助治疗已被证明可以有效改善预后，但是目前对于最佳方案尚无共识。已有多项临床试验证实相比于单纯手术，辅助放化疗、围手术期化疗或药物化疗可以取得生存获益。

1.1胃癌术后分期

胃癌的术后分期采用TNM分期法，如图1所示。

1.2胃癌术后辅助治疗原则

1）辅助治疗的时机：建议术后6～8周内开始辅助治疗。

2）术前T分期为T2或者更高，即侵犯固有肌层，以及病理（p）淋巴结阳性胃癌，建议进行综合治疗而非单纯手术3]。

3）T2NO的胃癌，有以下危险因素者，如组织学为低分化、黏液腺癌、有脉管或神经浸润，建议进行辅助化疗。年龄＜50岁的病理分期T2NO病例，亦建议进行辅助化疗。

4）术后综合治疗方案：单纯化疗、单纯放化疗和放化疗＋化疗。放化疗＋化疗适用于未获得D2根治患者，以及显微镜下不完全（R1）或肉眼下不完全（R2）切除患者4]。单纯化疗适用于已充分淋巴结清扫且均为阴性（胃周淋巴结D1＋7、8、9、10、11d、11p、12a，且清扫淋巴结数目不少于16枚）。

5）腹腔冲洗细胞学阳性是胃癌的一种特殊类型的远处转移，虽然第8版AJCC癌症分期指南中胃癌分期标准明确将其定义为M1，但仍具有局部可处理性。CSCO胃癌诊疗指南将胃癌腹膜转移分为两类，：第一类称为CY1PO （peritoneal cytology positive for carcinoma cells; no peritoneal metastasis），指患者腹腔细胞学检查为阳性，但无明确腹膜转移灶；第二类患者腹膜有明确的转移病灶（P1），前者属于IV期单一远处转移胃癌，具有局部可处理性。然而腹腔冲洗细胞学阳性胃癌患者的治疗方案还没有定论。符合条件的患者首先采取腹腔热灌注和／或全身静脉化疗，影像学检查提示肿瘤对化疗有反应后再复查腹腔冲洗液，对结果转阴的患者进行根治性手术切除，结合术后辅助化疗，可以取得比较满意的治疗效果。

6）據报道，有7％～38％的胃食管腺癌患者存在人表皮生长因子受体2（HER2）扩增和／或过表达，目前数据已证实对于不可切除性、局部晚期、复发性或转移性胃或食管腺癌患者，如果存在HER2阳性肿瘤[定义为免疫组织化学（IHC）染色呈3＋或荧光原位杂交（FISH）呈阳性]，只要没有曲妥珠单抗的禁忌证，建议在化疗方案中加用曲妥珠单抗。同样对于可切除的患者，围手术期使用曲妥珠单抗联合细胞毒化疗对HER2阳性胃腺癌有益，但这种方法目前仍处于研究阶段。预计在2022年9月初，旨在评估围手术期化疗（顺铂＋氟尿嘧啶）基础上加用HER2靶向药物对胃癌患者作用的INNOVATION（INtegratioN of trastuzumab， with or without pertuzumab， into periOperatiVechemotherApy of HER-2 posiTlvestOmachcaNcer）随机试验将完成入组[5]。

1.3胃癌术后辅助治疗具体方案

1）放化疗三明治方案：术后6～8周内，首先开始2个疗程（14d为1个疗程）的FOLFOX（亚叶酸，氟尿嘧啶，奥沙利铂）或FLOT（氟尿嘧啶，亚叶酸，奥沙利铂，多西他赛）；接着进行同步放化疗，放疗期间行卡培他滨（850mg／㎡，每日2次）口服或氟尿嘧啶[200mg／（㎡·d）]静滴；最后与之对应的4个疗程（14d为1个疗程）的FOLOX或FLOT。

2）单纯化疗方案6：6个月的CAPOX（卡培他滨-奥沙利铂）或FOLFOX（中韩多中心CLASSIC试验）。基于日本ACTS-GC试验等结果，日本已批准将S-1用于胃癌的辅助治疗，其方案是胃切除术后进行为期1年的S-1口服。III期JACCRO GC-07多中心试验中显示S-1＋多西他赛对皿I期胃癌比单用S-1更有效，无复发生存率（主要终点）显著更高[68％vs 57％，风险比（HR）0.715，95％置信区间（CI）0.587～0.871]，3年总生存率也更高（78％ vs 71％，HR 0.742，95％CI 0.596～0.925），但副作用也更大。尚不清楚为期1年的S-1单药治疗或S-1＋多西他赛治疗与6个月CAPOX治疗的比较结果。

2结直肠癌术后辅助治疗的临床决策

在我国，每年新发结直肠癌病例估计约为55.5万人，排所有肿瘤第2位，其相关死亡率排在肿瘤相关死亡的第5位。手术治疗仍然是结直肠癌治愈性治疗的最重要手段。目前证据已明确对于分期为III期的结直肠癌，辅助化疗可以使复发风险下降30％，死亡率相对下降22％～32％。然而辅助化疗对于II期肠癌的作用目前仍然有争议。2022年6月《新英格兰医学杂志》刊发一项重磅研究：对II期肠癌患者在术后第4周和第7周时抽血查循环肿瘤DNA（ctDNA），ctDNA阳性患者做化疗，阴性不做，发现可减少不必要化疗的同时，两组防治肿瘤复发的效果相当。

2.1结直肠癌术后分期

结直肠癌的术后分期采用TNM分期法，具体如图2所示。

2.2结肠癌术后辅助治疗

2.2.1治疗原则

1）辅助治疗的时机：建议术后6～8周内开始辅助治疗。

2）基于DNA错配修复状态实施化疗：错配修复缺陷（dMMR）肿瘤对氟尿嘧啶类化疗耐药，但对奥沙利铂仍然敏感。因而化疗前检测DNA错配修复状态非常重要。

对于错配修复正常（pMMR）者，低危II期结肠癌患者建议随访观察。高危II期结肠癌包括T4、手术标本分拣淋巴结＜12个、神经浸润（perineural invasion， PNI）、脉管浸润（lyphovascular invasion，LVI），组织学低分化或未分化、临床肠梗阻、肿瘤穿孔、3级肿瘤出芽（tumor budding）和切缘邻近肿瘤／切缘不确定／切缘阳性，建议对T4或有≥2种其他高危特征的pMMRII期肠癌患者进行辅助化疗，如果只有1项高危特征，则需多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）讨论，个体化治疗。对于高危II期结肠癌，辅助化疗可改善无病生存率（disease free survival，DFS），但对总生存率（overall survival，OS）绝对增加幅度较小。

对于dMMR或高微卫星不稳（MSI-H），没有高危特征的患者建议随访观察。高危dMMR患者若选择进行化疗，方案须加奥沙利铂而非单药氟尿嘧啶。

3）对于皿期可耐受奥沙利铂患者（如年龄＜70岁，体健），推荐基于奥沙利铂＋氟尿嘧啶类的两药方案。对铂类有禁忌（已存在神经病变）患者，采用氟尿嘧啶类单药[仅用于pMMR或微卫星稳定（MSS）患者]，但效果较两药方案差。

4）无论是II期还是III期肠癌，不推荐进行基于贝伐单抗／西妥昔单抗／伊利替康的辅助化疗方案。

5）肥胖患者在进行治愈性化疗时，应进行基于体征的全剂量化疗。

2.2.2具体化疗方案和疗程

奥沙利铂对大多数II期肠癌的益处不明确，因而建议对大多数选择辅助化疗的II期肠癌患者采用含氟尿嘧啶类方案（FU／LV或单用卡培他滨），但对于T4或有多个危险因素的情况下建议经过MDT讨论是否加用奥沙利铂。

对于II期肠癌有铂类禁忌pMMR患者，选用FU／LV或单用卡培他滨，对于dMMR或MSI-H的II期肠癌不太能耐受铂类，可选方案是铂类剂量减半的两药方案，并及时根据毒副反应调整。

化疗疗程：II期肠癌选择单用氟尿嘧啶类，疗程建议6个月。对于选择奥沙利铂＋氟尿嘧啶方案，最佳疗程暂时未定。若选择3个月的总疗程建议CAPOX而不是FOLFOX，若执行6个月总疗程则建议FOLFOX。

II期肠癌的最佳疗程尚未完全明确，对于有高危因素的（T4N2），首选6个月的辅助化疗，对于低危（T1-3N1）患者选择3个月的短疗程。应注意非淋巴结的壁外癌结节在TNM分期时算是淋巴结个数，但如果有＞3个壁外癌结节，推荐患者进行6个月而非3个月的短疗程[10-11]

III期肠癌如果选择FU／LV或单用卡培他滨，疗程为6个月。

2.3直肠癌术后辅助治疗2.3.1治疗原则

1）辅助治疗的时机：同结肠癌，建议术后6～8周内开始辅助治疗。

2）对于术前已进行新辅助放化疗或短程放疗的直肠癌患者，术后建议进行4个月的辅助化疗。但如果患者术前已经进行完全新辅助治疗，术后则不需要化疗。

3）对于进行了新辅助治疗的患者，如果患者体能、合并症、年龄及自身意愿合适，不管其术后病理状态如何（yp），予包含奥沙利铂的两药方案，特别是新辅助治疗后降期较少的患者更是如此。

4）初始进行手术的II期或III期直肠癌患者，术后推荐进行综合治疗。放疗和化疗均有明确获益，但最佳辅助治疗方案尚未确立。

2.3.2具体方案和疗程

同步放化疗期间，建议加用FU持续泵入而不是静推，口服卡培他滨（825mg／㎡，每日2次，每周5d）是可选的替代方案。

在同步放化疗基础上，建议后续加用FOLFOX或CAPOX方案，而不建议用含伊利替康的方案。对于健康情况不佳的患者推荐FU／LV或单用卡培他滨。

最佳疗程尚未确立，推荐大多数患者进行6周同步放化疗＋4个月化疗，总共半年的疗程，而这期间的顺序，推荐术后先进行2个月化疗，接着6周同步放化疗，最后再进行2个月化疗的三明治方案。但亦可以先行2个月化疗，接着完成同步放化疗。

部分早期患者选择进行了局部切除，建议在可以耐受的基础上进行放疗和／或化疗。

2.4无远处转移的腹膜转移患者术中辅助治疗

对这类患者的治疗尚存争议，在有丰富经验的中心进行减瘤手术＋腹腔热灌注治疗（heated／hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）后，少数患者可获得长期生存。但这种方法不应视为此类患者的标准疗法，最好在临床试验中使用，需要进行临床试验以比较减瘤手术和单用现代全身化疗方法对此类患者的益处。

3肝胆肿瘤的术后辅助治疗决策

3.1肝细胞癌（HCC）的术后辅助治疗

我国每年新发原发性肝癌大约为44万例，居新发肿瘤第4位，但其肿瘤相关死亡率排在所有肿瘤中的第2位，仅次于肺癌。说明其恶性程度高，治疗效果差。90％的原发性肝癌病理类型为HCC，大部分HCC患者存在基础肝硬化，多与乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）慢性感染、饮酒和／或非酒精性脂肪性肝炎（NASH）有关。虽然目前已发明治愈HCV的药物，但治愈HCV感染不能消除未来发病的风险。接受HCC治疗的患者不仅面临较高的癌症进展和／或复发风险，其肝脏相关的并发症发生率与死亡率也较高。因此，这类患者不仅需要术后辅助化疗，而且对患者的基础肝病进行适当监测和评估显得十分重要，对患者的远期生存率可能有重大影响[12-13]。

3.1.1辅助抗病毒治疗

可改善HBV相关HCC潜在根治性治疗后的结局[4]。对于HBV相关HCC伴活动性HBV相关肝病患者，推荐使用核苷（酸）类似物，对于已行切除术、没有活动性肝炎和／或高病毒载量的患者，核苷（酸）类似物对肿瘤学结局的益处尚不明确，需进一步临床试验结果证实。

针对HCV相关HCC的抗病毒治疗的化学预防作用存在争议。部分数据表明，采用新型直接作用抗病毒（DAA）药物进行HCV治疗可带来生存改善，原因是可降低肝病相关并发症发生率和死亡率，因此推荐在这种情况下使用DAA药物。

3.1.2肝动脉灌注化疗（HAIC）

最近一项随机试验表明，在切除有微血管侵犯的HCC后，使用FOLFOX方案的辅助性肝动脉内输注治疗（采用经皮方法，无输液泵）与单独观察相比，有潜在的生存和无病生存优势，但随访时间较短，两组存在不平衡（即肝硬化患者较少，大范围切除术较少），可能使结果对肝动脉内输注组有利。

3.1.3肝切除术后预防性经肝动脉化疗栓塞术（TACE）

在我国，无论切除后复发的风险如何，大部分患者在肝脏手术后仍然接受了TACE治疗，尽管到目前为止，切除术后使用辅助性TACE益处，现有数据不一致。

3.1.4免疫疗法

免疫疗法在晚期肝癌中的效果令人振奋，部分初始不可切除的患者进行免疫联合多靶点激酶抑制剂治疗，或是免疫联合HAIC等综合治疗后，转化为可手术切除的状态，进而进行了手术切除，并且这部分患者有不少人达到了病理完全缓解（pCR）的状态。而对于肝切除术后的免疫治疗，目前至少有一项HCC完全切除或消融后纳武利尤单抗辅助治疗的II期试验（Checkmate 9DX试验）正在进行中，另一项检测切除或消融后检查点抑制剂阿替利珠单抗＋贝伐珠单抗效果的随机试验（IMbrave 050）也正在进行中。

3.2胆管细胞癌的术后辅助治疗

胆管细胞癌是来源于肝内和肝外胆管上皮细胞的罕见恶性肿瘤，手术是其唯一可能治愈的手段。但手术完全切除病灶后，大多数患者仍会复发。手术完全切除后的复发类型包括局部转移和远处转移（通常是肝脏或腹膜复发），其中远端和肝门部胆管细胞癌最常见的复发类型是局部复发；但肝内胆管细胞癌的手术切缘通常充分，其复发类型为肝内复发、淋巴结复发或肝外远处复发（通常在腹膜内）。这些数据支持切除术后全身性辅助化疗及基于放疗的方案16。

3.2.1治疗原则

辅助治疗适用于所有接受切除手术后患者，特别是切缘阳性或淋巴结阳性的肝外胆管细胞癌患者和切缘阳性的肝内胆管细胞癌患者接受放化疗＋化疗，而不是单纯化疗。对于其他患者，建议行单纯化疗[1]。

3.2.2放化疗

同步放疗＋输注氟尿嘧啶（1日225mg／㎡），此后单用卡培他滨（1次1000mg／㎡，1日2次，每21d使用14d）再化療4个月。

或4个周期的卡培他滨＋吉西他滨，此后给予同步放疗＋口服卡培他滨（1日1330mg／㎡，分为1日2次给药）。

或3周的吉西他滨单药治疗，此后使用基于氟尿嘧啶的同步放化疗和额外3个月的吉西他滨单药治疗。

3.2.3化疗

卡培他滨单药治疗，从较低的剂量开始（一次不超过1500mg，1日2次）。

或吉西他滨单药治疗；或亚叶酸＋氟尿嘧啶；或6个月的S-1。

辅助化疗较单纯切除有显著生存益处的随机试验是JCOG1202（ASCOT试验），440例胆囊癌、Vater壶腹癌、肝内或肝外胆管细胞癌进行至少显微镜下完全（RO／R1）切除的日本患者随机分组，一组单纯切除，另一组在切除后口服24周的S-1（40mg／㎡，1日2次，每治疗4周则停药2周），2022年ASCO消化系统癌症研讨会上发布的初步报告显示，S-1辅助治疗显著提高了OS（死亡HR 0.694，95％CI 0.514～0.935；3年OS 77％vs 68％），但無复发生存率（relapse-free survival，RFS）只有增加的趋势（HR 0.797，95％CI 0.613～1.035；3年RFS 62％ vs 51％）。S-1的耐受性良好，胆道感染是最常见的3级或4级不良事件，发生率为7.2％；腹泻、厌食和乏力的发生率各为2.9％。

3.2.4肝内胆管癌与肝外胆管癌的治疗

1）肝外胆管细胞癌：对于切缘阴性且区域淋巴结阴性的肝外胆管细胞癌切除术后患者，可选择观察、以氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的化疗或者以氟尿嘧啶为基础的放化疗。对于切缘阳性或区域淋巴结阳性的患者，可选择基于氟尿嘧啶或吉西他滨的化疗、基于氟尿嘧啶的放化疗或联合治疗方案[18]

2）肝内胆管细胞癌：对于无残留局部病灶的患者，可选择观察或者基于氟尿嘧啶或吉西他滨的单纯化疗。对于切缘阳性或区域淋巴结阳性的患者，可选择基于氟尿嘧啶或吉西他滨的化疗、基于氟尿嘧啶的放化疗或联合治疗方案。

3.3胆囊癌（GBC）

GBC是一种不常见但致死率较高的恶性肿瘤。手术是唯一可能治愈GBC的疗法。然而，即使完全切除，术后结局也较差，尤其是T3期和／或淋巴结阳性病变。GBC的局部和远处复发率都较高。辅助治疗越来越备受关注。

1）目前没有随机对照试验评估过GBC切除术后辅助放疗（RT）或同步放化疗的益处。许多回顾性研究报道有生存益处，研究方案包括单纯放疗或放化疗（通常同步给予氟尿嘧啶类药物）。回顾性研究的meta分析表明，淋巴结阳性和切缘阳性的患者接受任何辅助治疗都有最明确的生存获益。

2）NCCN指南推荐对于完全切除的肌层浸润性（≥T1b）、淋巴结阳性或切缘阳性GBC患者接受辅助治疗。但ASCO发布的指南建议所有GBC患者在切除后接受辅助治疗。

3）目前仍无最佳辅助治疗方案的共识，推荐对多数患者单用卡培他滨进行6个月的术后化疗。若选用卡培他滨，开始治疗的每次总剂量不超过1500mg，1日2次。亦可选择基于氟尿嘧啶类的同步放化疗联合4个月的全身性化疗，尤其是对于切缘阳性者。此时化疗可选择单药卡培他滨或卡培他滨＋吉西他滨。

4）对于接受放化疗＋辅助化疗的患者，放化疗与化疗的最佳组合方式尚不明确。一般来说，优选从化疗开始（完成3～4个月的全身性治疗），因为对于注定会发生早期远处转移且可能不需要放疗的患者，这种方案可以避免放疗。

4胰腺肿瘤术后辅助治疗决策

胰腺癌又名外分泌胰腺癌，几乎所有患者都会死于该病。手术切除是治愈外分泌胰腺癌的唯一方法，但仅15％0～20％的病例在就诊时为潜在可切除病变。鉴于单纯手术治疗后全身性（＞80％）和局部（＞20％）复发率均较高，采用手术切除前、后全身性化疗、放疗和联合治疗（放化疗）来提高治愈率。

1）推荐对所有接受了胰腺导管腺癌切除术且未接受新辅助治疗的患者（包括切除TINO病变的患者）行辅助化疗（19]。

2）推荐给予6个月的辅助化疗。应尽可能在术后8周内开始辅助治疗。开始辅助治疗前，所有患者都应通过CT扫描及肿瘤标志物CA19-9血清水平进行再分期。

3）化疗方案：在无法参加或拒绝参加治疗试验的情况下，如果患者体能状态良好且能耐受治疗，建议采用改良FOLFIRINOX方案（奥沙利铂＋伊立替康＋亚叶酸＋短期输注氟尿嘧啶。此方案优于吉西他滨＋卡培他滨或吉西他滨或＋S-1单药治疗方案。若身体状况不能耐受前者，则可选择后者[20-21]

4）BRCA突变型晚期胰腺癌的新辅助治疗考虑使用含铂类方案，但对于辅助治疗没有相关指南。不过，FOLFIRINOX是标准的辅助治疗方案，可用于能够耐受该方案的BRCA突变患者。不过这个观点来自于部分回顾性数据：对于存在致病性BRCA或PALB2突变的胰腺导管腺癌切除术后患者，与使用不含铂类的化疗方案相比，使用含铂类的围手术期化疗方案（顺铂、奥沙利铂或卡铂）可能带来生存益处。证据等级较低[22]。

5）对于大多数接受了吉西他滨单药或吉西他滨＋卡培他滨辅助治疗的患者，亦建议在化疗的基础上加用放化疗。但对于已接受FOLFIRINOX的患者中，放化疗的益处和耐受性尚未明确。2019年更新的NCCN指南建议将单纯化疗（吉西他滨＋卡培他滨、FOLFIRINOX）作为辅助治疗的首选方案，但同时认为给予诱导化疗后进行放化疗也是可接受的。肥胖患者应使用基于体重的全剂量细胞毒化疗，尤其是治疗目标是治愈时。

6）德国CONKO-001试验中化疗具有生存益处、一项欧洲癌症研究和治疗组织（European Organisation for Research and Treatment of Cancer，EORTC）试验中放化疗缺乏显著生存益处，以及ESPAC-1试验中放化疗对生存有不利影响。最新（2015年）的胰腺腺癌治疗指南建议，辅助放化疗应仅在随机对照试验中实施。

7）已接受潜在治愈性治疗的胰腺癌患者应继续接受支持治疗以改善可能由治疗造成的症状负荷，包括疼痛、厌食和体重减轻、抑郁和焦虑、胆道梗阻、胰功能不全和静脉血栓栓塞。

5妇科肿瘤术后辅助治疗决策

卵巢、输卵管和腹膜来源的上皮癌表现出相似的临床特征和行为。因此，在临床试验及临床实践中常将三者统称为上皮性卵巢癌（epithelial ovarian cancer，EOC）。当然并不是所有早期EOC患者都需要接受辅助化疗。决定是否给予化疗在很大程度上取决于疾病的分期和肿瘤特征。

1）辅助治疗通常在手术后2～4周内。虽然尚无高质量数据提示启动一线化疗的最佳时机，但有限的数据表明，推迟化疗超过约1个月可能与结局较差相关。

2）对于完全切除的1级、IA或IB期EOC患者，推荐仅观察随访。对于高危EOC患者（定义为IC或II期、高级别或任何分期的透明细胞癌），推荐给予辅助化疗。对于2级I或II期EOC患者，也建議给予辅助化疗。对于没有高危因素的I期EOC患者，观察随访也是可以接受的处理方法。

3）晚期EOC的治疗为初始减瘤术后行一线治疗。对于需要一线化疗的EOC患者，铂类药物＋紫杉烷类药物为标准疗法。可根据术后残留病变的大小来选择一线治疗。如果残留病变＜1cm，则视为减瘤术效果极佳的EOC；如果残留病变≥1cm，则视为减瘤术效果欠佳的EOC。

4）辅助化疗时，建议采用基于铂类的二联化疗方案而不是单药化疗方案。给予6个周期的紫杉醇＋卡铂，但是6个周期的化疗方案可能只对浆液性癌症患者或II期癌症患者有益。应当根据患者的危险因素及治疗的耐受性，个体化制定化疗周期数。对于这种情况，倾向给予至少3个周期的化疗。辅助化疗后，建议观察随访而非维持化疗，因为采用维持治疗并无总生存方面的获益[23]。

5）对于早期卵巢癌患者，腹腔内化疗与静脉化疗的联合方案尚处于试验阶段，应该仅在临床试验中进行。对于所有晚期EOC患者，推荐一线治疗使用铂类药物＋紫杉烷类药物。对于大多数获得极佳减瘤术效果的EOC患者，建议进行静脉／腹腔内（IV／IP）治疗，而不是单纯静脉化疗。若计划将贝伐珠单抗用于一线治疗（并用作维持治疗），则推荐采用单纯静脉治疗，而不是IV／IP治疗。减瘤术效果欠佳的EOC患者不适合腹腔内治疗，因为腹腔内化疗对较大肿瘤的渗透有限，可能会降低疗效。

6）早期EOC是在因紧急（如扭转）或良性（即卵巢囊肿剥除术）指征而行手术时发现的。对于这些看起来早期但未分期的EOC患者，因为预后及辅助治疗选择都与疾病分期密切相关，所以建议进行手术分期。选择不进行分期的所有患者均应接受辅助化疗。

7）大部分EOC患者可通过一线化疗获得完全临床缓解，但大多会复发。因此，研究者进行了有关维持或巩固治疗的试验，以期改善无复发生存情况。其中标准的6个周期化疗之后继续化疗（维持化疗）以及短期高剂量策略（即腹膜内治疗，单用和与静脉治疗联用）是目前热点研究。但部分临床试验的数据表明，完成一线治疗后采用维持化疗并不能改善生存结局[24-25]。

而已知患者有乳腺癌易感基因1（BRCA1）或乳腺癌易感基因2（BRCA2）的突变（BRCA基因突变携带者），且基于铂类的化疗有效（完全缓解或部分缓解），建议使用奥拉帕利维持治疗。晚期卵巢癌患者存在乳腺癌易感基因（BRCA1或BRCA2）突变，或存在同源修复缺陷（HRD），可采用聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂维持治疗。亦可采用观察或使用贝伐珠单抗维持治疗。若为透明细胞型、子宫内膜样型或黏液型卵巢癌，应检测肿瘤有无体细胞错配修复缺陷，因为这类疾病通常化疗效果不佳，此类患者可能适合使用免疫检查点抑制剂。

参考文献

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（收稿日期：2022-08-30）