张洪鹏主任医师治疗痛风性关节炎经验

祝昌昊 杨精华 任佳君

【摘 要】 张洪鹏主任医师依据临证经验将痛风性关节炎分为急性疼痛期和慢性缓解期。急性疼痛期以通经活络止痛为主，慢性缓解期以健脾益肾为主，主张选方用药的同时遵循顾护脾肾原则，并施以虫类药以搜剔通络，临床治疗观察每多验效。

【关键词】 痛风性关节炎；痹证；分期论治；顾护脾肾；虫蚁搜剔；名医经验；张洪鹏

张洪鹏是天津中医药大学第一附属医院副院长，国医堂专家，从事临床、教学、科研工作40余年，治疗强直性脊柱炎、痛风、類风湿关节炎、骨关节炎等疾病疗效显著，对临床常见的系统性红斑狼疮、干燥综合征、多发性肌炎、皮肌炎、系统性血管炎等风湿病有丰富的治疗经验。主持、参研科研课题3项，并获奖。参编《中医纲目》等约千万字医学专著2部，发表论文多篇。

痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）是一种单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。除关节损害，GA患者还可伴发肾脏病变及其他代谢综合征表现，如高脂血症、高血压病、糖尿病、冠心病等。目前，我国GA患病率为1%～3%，并呈逐年上升趋势［1］。GA以男性多见，女性大多出现在绝经期后。中医药治疗GA具有一定优势，能够有效缓解临床症状，减少复发。笔者跟师张洪鹏主任医师4年余，受益匪浅，现将其治疗GA经验探析如下。

1 中医学对GA的认识

中医学对GA的认识有较长时间的历史沿革，历代医家认为，本病总属“痹证”范畴［2］。最早记载痛风一词的是梁·陶弘景，其《名医别录·上品》曰：“独活，微温，无毒。主治诸贼风，百节痛风无久新者。”这里的痛风是指关节疾病的一种病理表现，而非疾病名称。汉·张仲景《金匮要略》中的历节病疼痛如掣、脚肿如脱、不可屈伸的症状特点与GA极为相似，认为病历节不可屈伸、疼痛皆由体虚劳倦后汗出当风和风血相搏所致，说明内因肝肾不足或阴阳气血亏虚为根本原因，外因风寒湿等致病因素为诱因，内外相和而发病。元·朱丹溪首次提出痛风这一病名，《丹溪心法·痛风》曰：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节证是也。”“又有痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热，此欲成风毒。”这与西医学GA临床特征颇为相似。《格致余论·痛风论》曰：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”此时所阐述的痛风是因为血热当风遇湿受寒，湿浊凝滞阻于经脉，表现为夜晚痛甚，与西医学GA临床表现相同。明·张景岳《景岳全书》曰：“外是阴寒水湿，侵袭人体皮肉筋脉；内由平素肥甘过度，湿壅下焦，寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤。病变部位红肿潮热，久则骨蚀。”其认为痛风病因有二：外为感受风寒湿邪，侵入机体皮肉筋骨和关节；内为平素嗜食肥甘厚味，或饮酒无度，脾胃运化失常，湿热内生而致病。当代名老中医娄多峰创立“虚邪瘀”理论，认识到痛风与肾虚关系密切，而痛风发病的核心是肾升清降浊功能不足［3］。张洪鹏主任医师则认为，GA发作除一小部分由于先天禀赋胎传所患外，其主要原因在于患者脾肾不足，加之食饮无度、感寒贪冷、久坐嗜卧、外伤跌损等诱因，导致水湿痰浊内蕴，郁久化热，湿热相搏，壅滞经络，致病变关节肿痛难安。纵观历代中医文献，中医各家描述的痛风主要是指多关节肿痛的一类疾病，并不局限于西医学所指的因尿酸盐结晶在关节处沉积导致的GA，故可将GA归属于中医学“痹证”“热痹”“历节”“历节风”“白虎风”“白虎历节”“脚气”等范畴。

2 急性期通络止痛，缓解期祛邪扶正

张洪鹏主任医师认为，辨明分期是治疗GA的首要条件。临证时务必首辨阴阳，分清寒热虚实和标本缓急。张洪鹏主任医师根据临床经验将GA分为急性疼痛期和慢性缓解期。急性疼痛期患者脾胃运化失司，肾气化功能失常，水湿痰浊内生，郁久化热，湿热搏结，壅阻经络，致跖趾关节等各处关节红肿热痛。立方用药应以通经活络止痛为首务，此时方中常用制川乌6～9 g、制附子5～10 g以通阳宣痹，活络止痛，并适量配伍清热养阴药反佐，以防热盛伤阴。张洪鹏主任医师常结合患者兼证及舌脉表现选用四妙散、三仁汤、薏苡仁汤、白虎加桂枝汤、桂枝芍药知母汤等加减治疗。急性期还可以配合西药以治其标，中西药并用治疗GA效果突出。急性期治疗的关键是缓解疼痛的标症，此时的治疗效果应以患者的症状及体征并结合临床理化检查指标来评定。对于慢性缓解期患者，临床多疼痛不甚或无症状表现，因热结肿痛之象不甚明显，故更应注重健脾益肾，多以温肾健脾、利湿泄浊药物为主。张洪鹏主任医师常结合患者症状及舌脉表现选用六君子汤、除湿胃苓汤、济生肾气丸、独活寄生汤、肾着汤等加减治疗。慢性缓解期患者疼痛不甚或并无不适症状，此时期应以检验指标（尿酸值、关节组织超声等）为主要参考依据评定疗效。另外，张洪鹏主任医师在基础方剂选择的同时注重药物加减：浊瘀化热重者，加苍术、黄柏清热燥湿，通利关节；漫肿不红者，加白芥子、僵蚕消浊化痰，通络消肿；关节游走疼痛者，加络石藤、桑枝、木瓜祛风通络，舒筋止痛；血热伤津者，加生地黄、知母、玄参清热凉血，养阴生津；尿酸值高者，重用土茯苓、萆薢、蚕砂、虎杖增强降尿酸的力量；并发肾功能损害者，可加生黄芪、丹参加强保护肾功能的功效。

3 用药顾护脾肾，切忌过用苦寒

脾肾功能失常是导致GA发病的主要原因，故在治疗时应遵循顾护脾肾的原则。中医学认为，脾为后天之本，肾为先天之本，脾运化水液的功能正常，有赖于肾阳的温煦以及肾气的蒸腾，肾主全身水液输布代谢，又需脾阳的运转及脾气的升清。在生理作用方面，脾肾两脏相互协调，主司水液代谢。在病理方面，脾肾两虚，水谷运化失常，水液代谢失衡，则水湿停聚，聚湿成痰，郁久化热，瘀阻关节，湿、热、痰、瘀互结，痹阻经络，发为本病［4］。张洪鹏主任医师选方用药时，在相应治法基础上，常加用生黄芪、炒白术、党参、薏苡仁、茯苓、炒麦芽等健脾益气，加用熟地黄、山萸肉、山药、补骨脂、菟丝子、芡实等补肾益精。脾肾健强，则水湿得运，浊瘀得化，阴阳得补，气血得畅。李东垣《脾胃论》言：“大忌苦寒之药，损其脾胃。”吴鞠通亦认为：“恣用苦寒之品，不劫胃阴，必伤肾精。”这提示临证切忌过用苦寒之品，以防伤及脾肾脏腑功能，影响疾病治疗及预后。

4 久病入络，虫蚁搜剔

高尿酸血症是GA的病前状态，高尿酸血症、尿酸盐沉积是GA的病理生理特征［5］。GA的发病意味着痰、湿、热、瘀潜伏日久，在外感淫邪、外力损伤或饮食失宜等诱因触发下而为病。依据清·叶天士久病入络理论，可采用通络法治疗［6］。朱良春［7］认为，痛风日久，绝非一般祛风除湿、散寒通络之草木之品所能奏效，必须借助血肉有情之虫类药，取其搜剔钻透、通闭解结之力。张洪鹏主任医师对于病变累及关节者，临证善用虫类药，即蕲蛇、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、地龍、土鳖虫、蜂房、蝉蜕、僵蚕等；虫类药善行走窜，其搜风通络之力为普通草药所不及［8］。且GA容易反复发作、迁延不愈，临床可见关节肿胀、畸形或皮下硬结，此为久病入络之象，以虫蚁搜剔法，取其走窜通络、破血逐瘀之功，通达络脉，破除顽痰瘀血，以奏祛瘀生新之效。

5 病案举例

患者，男，27岁，2021年7月3日初诊。以右足第一跖趾关节红肿疼痛2周为主诉。患者2周前无明显诱因出现右足第一跖趾关节红肿疼痛，遂就诊于天津某医院。查血尿酸623.5 μmol·L-1，诊断为GA，予美洛昔康等药物治疗，症状稍缓解。后患者自行停药症状加重，遂就诊于天津中医药大学第一附属医院。既往高尿酸血症史8年。患者自诉饮食不节，喜食肉类。现症：右足第一跖趾关节红肿热痛，自汗乏力，口干喜饮，纳少，寐欠安，大便溏，舌质红有点刺，苔白，脉弦细数。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹证（湿热蕴结，痹阻经络证）。治则：通络止痛，清热利湿。予痛风乌附汤加减，处方：制川乌（先煎）9 g、黑顺片（先煎）10 g、独活20 g、桑寄生30 g、生地黄30 g、白芥子10 g、川牛膝30 g、土茯苓30 g、泽泻20 g、生薏苡仁30 g、萆薢20 g、蕲蛇10 g、蜈蚣2条、全蝎9 g、地龙15 g、生甘草10 g。7剂。煎服法：先煎制川乌、黑顺片1 h，纳诸药，再煎煮40 min，煎取药汁200 mL；加水二煎，煎至沸后30 min，取药汁200 mL；两汁合匀，早、晚2次分服。西药暂不予。2021年7月10日二诊，患者自诉右足第一跖趾关节肿痛基本消失，口干口渴除，纳寐尚可，大便溏，舌黯红苔白，脉弦细数。复查血尿酸550 μmol·L-1。原方继服，7剂，煎服方法同前。2021年7月17日三诊，患者已无明显不适症状，纳寐可，大便微溏，舌质红，苔薄白，脉弦细。复查血尿酸447 μmol·L-1。前方去制川乌、黑顺片，14剂，无需先煎，并嘱咐患者重视日常调护。

按语：本例患者高尿酸血症病史8年，脾肾虚损日久，湿浊久郁化热，久病入络而发作局部跖趾关节红肿疼痛。张洪鹏主任医师认为，此时患者正值急性疼痛期，应以止痛为先，予自拟经验方痛风乌附汤加减。处方中川乌、附子二药温阳通络，镇痛力量强；独活配伍桑寄生除久痹而壮筋骨；土茯苓、泽泻、生薏苡仁、萆薢清利湿热泄浊；用大剂量生地黄反佐，以防伤阴化热；白芥子祛皮里膜外之痰；川牛膝活血兼引血下行，为引经药；生甘草调和诸药并解乌附毒性。加用虫类药以搜风通络活血。方中乌附久煎既提高了安全性，又增强了药物温通之力［9-10］。本案患者病证虽为痹证之湿热蕴结，但结合“气血得温则行，得寒则凝”的特点，故以大辛大热之制川乌、黑顺片通痹活络，独活、桑寄生、白芥子祛风胜湿散结，同时方中以生地黄反佐亦避免了辛热药助热动血之虞。二诊患者痛消，予原方巩固疗效。三诊患者已无不适，正气得复，络脉得通，故去通络止痛之乌附。《汤液本草》云：“附子无所不至，味辛大热，为阳中之阳，故行而不止。”张景岳曾云：“痹本阴邪。”“闭”为痹证基本病机。附子走而不守，温经散寒，除湿通闭，实为痹证不可或缺之药。川乌为乌头之母根，附子为乌头之子根，二药同根并用，止痛效果显著。现代药理研究证明，川乌中多个乌头碱型生物碱具有明显的中枢镇痛作用，其镇痛机制主要与中枢神经系统细胞膜Na+通道的调控以及调节体内五羟色胺等因子的分泌有关［11］。

6 结 语

随着饮食结构及生活方式的改变，GA发病率较前明显增高。张洪鹏主任医师认为，GA为本虚标实之证，脾失健运，肾气不化为病之本；痰饮湿浊留滞，湿热瘀阻不通为病之标。治疗上主张分期论治，急则治标，缓则治本，以通络止痛、祛邪宣痹治其标；以健脾益肾，兼清湿浊治其本。又因脾肾为主要病变脏腑，故选方用药不宜过于寒凉，以防伤损脾肾阳气。张洪鹏主任医师临证善用虫药以搜剔通络，并嘱咐患者注意日常饮食及起居调护，治疗本病常取得良好疗效。

参考文献

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［8］ 祝昌昊，王耀光，张洪鹏.张洪鹏主任医师从肝肾论治强直性脊柱炎经验［J］.风湿病与关节炎，2021，10（7）：41-43.

［9］ 张宏，彭成，余成浩.附子煎煮时间、给药剂量与温阳功效的相关性研究［J］.中国中药杂志，2007，32（20）：2118-2123.

［10］ 强小娟，朱智慧，姜黎，等.附子减毒方式与药效浅析［J］.中医药导报，2018，24（1）：34-36.

［11］ 李双，黎锐，曾勇，等.川乌的化学成分和药理作用研究进展［J］.中国中药杂志，2019，44（12）：2433-2443.

收稿日期：2022-04-15；修回日期：2022-05-20