中医药治疗肉芽肿性乳腺炎疗效的Meta分析

王婷　王永悦　王鸿林　高原　吕钢

【摘 要】 目的：系统评价中医药治疗肉芽肿性乳腺炎（GLM）的临床疗效及安全性。方法：检索建库至今发表于CNKI、VIP、CBM及PubMed数据库中关于中医药治疗GLM的期刊文献，文献类型限于临床随机对照试验（RCT）。应用Meta分析方法的纳入、排除标准进行严格筛选，对纳入文献进行定量综合分析。结果：共纳入文献12篇，包括864例GLM患者，其中治疗组443例，对照组421例。Meta分析显示，中医药治疗GLM的总有效率高于西医治疗[OR=3.11，95%CI（1.92，5.03），Z=4.63，P<0.00001]，同样在乳房优良率上比西医治疗有优势（P<0.05），而毒副反应、复发率两组间无统计学差异（P>0.05）。结论：中医药治疗GLM有较大的优势;现阶段研究文献可能欠严谨，需要更多高质量的临床随机对照文献。

【关键词】 肉芽肿性乳腺炎;中医药治疗;Meta分析

【中图分类号】R655.8 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2022）14-0114-05

Meta-analysis of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Granulomatous Mastitis

WANG Ting WANG Yongyue WANG Honglin GAO Yuan LYU Gang^*

Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021， China

Abstract：To evaluate the clinical effect and safety of Traditional Chinese medicine（TCM）therapy for granulomatous mastitis（GLM）.Methods The CNKI， WanFang，VIP and PubMed databases were searched by computer to find randomized controlled trials （RCTs） on the treatment of GLM with traditional Chinese and western medicine.They were strictly screened according to the inclusion and exclusion criteria of Meta analysis.A comprehensive and quantitative analysis of the literature was made.Results  There are 864 cases of granulomatous mastitis in a11 12 documents，of which 443 cases in treatment group and 421 cases in control group.The Meta-analysis showed that the total effective rate of TCM treatment group Was significantly higher than that of the Western medicine control group[OR=3.11，95%CI（1.92，5.03），Z=4.63，P<0.00001].At the same time，TCM treatment is more effective than Western medicine treatment in the rate of breast excellence（P<0.05）.And yet there was no significant difference in toxicity and recurrence rate between the two groups（P>0.05）.Conclusion TCM for GLM has a few higher advantages.And the current research literature may be not strict.We need more high quality RCTs research papers.

Key words：Granulomatous Mastitis;Traditional Chinese Medicine Treatment;Meta-analysis

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GLM）是一种病因病机尚未明确的以终末导管小叶单位为中心的慢性化脓性肉芽肿性病变^[1]。本病临床反应无征兆，乳腺彩超、钼靶及核磁检查缺乏特异性，确诊依赖组织病理学。在世界范围内GLM 的发病呈散发状，国外报道的病例较多出自中东地中海国家（土耳其）及美国、英国和法国等欧美国家^[2]。国内既往报道发病率低，近几年临床发现及报道的病例逐年增多。因本病的病因病机不明，故治疗方法多样。西医通常认为手术、抗生素和类固醇激素的应用是治疗本病的关键。目前国内有部分专家应用单纯保守治疗的方法，如中医药内服外治等，或许会在外形、治疗毒副作用以及保留乳房哺乳功能等方面有一定的优势^[3]，但缺乏对于中医药治疗GLM疗效的系统评价，笔者对中医药治疗GLM的相关临床研究进行系统评价，总结分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 计算机检索CNKI、VIP、CBM及PubMed建库至今发表的关于中医药治疗GLM的期刊文献，文献类型限于临床随机对照试验（randomized controlled trial， RCT），语言限制中、英文。中文检索词为“肉芽肿性乳腺炎/肉芽肿性小叶性乳腺炎”和“中医药”。英文检索词traditional chinese medicine AND granulomatous mastitis/Idiopathicgranulomatousmastitis。

纳入标准：①为国内外公开发表的RCT;②明确诊断为GLM，无论是否采用盲法;③治疗组采用中医药治疗，以中成药以及中医药内服外治，包括中药汤剂、丸剂、片剂、敷贴、针灸、推拿、拔罐、刮捻、挂线、引流等;对照组采用西医治疗;④研究结果需具有明确疗效判断标准。

排除标准：①资料不全、重复发表或无法获取原文献的文献;②非随机对照的临床试验;③样本量<40或文献数据不详细;④不符合循证规律的文献。

1.2 文献质量评价 采用Cochrane评价手册关于随机对照试验（RCT）质量评价标准对纳入的文献进行随机方法、盲法等评估，每方面设定为“不确定”“低风险”“高风险”3 个偏倚风险。两名评价人员按照标准进行独立的评价，如果出现分歧，讨论后仍不能一致，由第三方研究人员商讨决定。

1.3 统计学方法 采用RevMan 5.3 软件进行Meta分析，并资料以优势比（OR）表示，并计算95%CI，异质性检验采用I²进行评估，当各研究无统计学异质性（P≥0.1，I²≤50%），采用固定效应模型分析，否则采用随机效应模型进行结果分析。偏倚情况采用漏斗图检验分析。

2 结果

2.1 纳入研究基本特征及质量评价 按照上述纳入与排除标准，共纳入12篇临床随机对照实验研究^[4-15]，其中对照组病例421例，治疗组病例443例，共864例，均为中文文献，均提到治疗组和对照组在年龄、病程和病情等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入文献基本信息见表1。12项纳入研究均提及随机分组，其中5项研究描述了正确的随访分组方法，包括随机数字表法^{[5，8-10，13]}，电脑随机^[15]以及抽签法随机^[14]，1项研究^[11]根据病情分配。对于随机分配隐藏及盲法均未报告，无法进行评价。所有研究均未见病例脱失，资料数据完整。偏倚风险评估如图1所示。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 疗效 11项研究^{[4-11，13-15]}报道了临床有效率，各研究间无显著异质性（P=0.23，I²=24%），采用固定效应模型分析。结果显示中医药治疗GLM有效率高于西医治疗[OR=3.11，95%CI（1.92，5.03），Z=4.63，P<0.00001]。如图2所示。

2.2.2 乳房外形 3项研究^{[5，11，13]}描述了乳房外形，各研究间无异质（P=0.87，I²=0%），采用固定效应模型分析。结果显示，中医药治疗GLM后乳房外形优良率高于西医治疗，差异有统计学差异[OR=14.50，95%CI（4.31，48.86），Z=4.32，P<0.0001]。见图3。

2.2.3 毒副反应 2项研究^[10，14]描述了乳房外形，各研究间存在异质（P=0.15，I²=52%），采用随机效应模型分析。结果表明，中医药治疗GLM的毒副反应发生率与西医治疗无统计学差异[OR=0.57，95%CI（0.03，9.41），Z=0.39，P=0.69]。如图4所示。

2.2.4 复发情况 6项研究^{[5，7，11-13，15]}报道了复发情况，各研究间存在异质（P=0.01，I²=67%），采用随机效应模型分析。结果表明，中医药治疗GLM后的复发率与西医治疗无统计学差异[OR=0.93，95%CI（0.31，2.83），Z=0.13，P=0.90]。如图5所示。

2.3 发表性偏倚分析 对11篇文献进行有效率分析后，利用RevMan 5.3软件绘制漏斗图了解纳入文献的发表偏倚情况。结果显示各点基本对称分布，提示不存在发表偏倚，如图6所示。

3 讨论

GLM是一种难治的乳腺良性疾病，因其病程长、迁延不愈、反复发作、严重影响乳腺美容而给患者带来身心痛苦^[16]。在中医古籍中并没有对该病的明确记载，根据症状及临床表现，该病可归属于中医乳痈、乳癖、乳疽等范畴。《黄帝内经》指出“乳房属胃”。《素问·经脉別论》认为“女子乳头属肝”。明代周文彩《外科集验方·乳痈论》载“夫乳痈者内攻毒气外感风邪灌于血脉之间，发在乳房之内，渐成肿硬，血凝气滞或乳汁宿留，久而不散结成痈疽。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》提出：“乳房属胃，乳头属肝……此固女子常患之，而男子则稍有异者。”《医宗金鉴·外科心法要诀》有关乳痈记载，多因胃火所致。本病发生与饮食不节、情志不畅、乳汁淤积、外感六淫邪毒、冲任失调等相关^[17]。现代医家对本病病因病机的观点也不尽相同。林毅教授认为本病病因多为乳汁淤积乳络所致，应重视中医内治法与外治法的结合，创新提出“燮理阴阳，立法衡通”作为总体治则^[18]。何海娇等^[19]认为部分GLM是一类“乳房风湿病”，属脏腑风湿范畴。梁欢等^[20]认为该病是以痰邪致病为主要病邪所引起的结块性疾病，与中医“痰湿夹杂”侵及肌肤相关。范洪桥等^[21]遵《内经》“阳化气，阴成形”之旨，谨守病机，审因论治，把“益火之源以消阴翳”作为治疗本病的理论依据。

现代医学普遍认为GLM是一种自身免疫性疾病，具体病因尚不明确。根据中医学对GLM认识，在其治疗上也出现了多种治疗方法。本次研究Meta分析结果显示，在GLM治疗中，对照组采用不同的纯西医治疗，研究组采用不同的中医药治疗，总体治疗结果显示出中医药治疗效果优于西医治疗，同时乳房优良率也是前者优于后者，而在毒副反应、复发方面无明显差异。但是，此研究结果存在一定的局限性，部分原始研究未阐明随机方法细节，未提及分配隐藏和盲法，可能导致主观因素对研究的影响;纳入的研究具体的中医药治疗方法不尽相同，具体的中药、剂量、疗程亦各不相同，临床异质性大。因此，由于纳入研究方法学上的限制，上述结论尚需更多高质量研究予以验证。

从目前的文献资料中，也显示了中医药治疗GLM的研究方法尚待改进。一是入选标准：GLM不同分期、不同证型与疗效相关，中医药辨证分型治疗是中医治疗的特色，需注重“某方（或某复方/某药物/某方法）”治疗GLM“某证型”或“某分期”的科研设计，以提高中医药干预措施的一致性。二是方法学：盲法设计可根据剂型进行双模拟，以便正确实施盲法和分配隐藏。三是疗效评价：中医药治疗GLM疗程长是其缺点，而治疗时间长短、随访时间窗与近期疗效和远期复发相关，要分别观察不同时间节点的疗效;除GLM疗效治愈、好转、无效的等级评价外，可以加入症状体征积分表、乳房满意度、炎症因子等多个观察项目，客观分析中医药对GLM改善局部症状、提高生活质量、保持外形等的疗效。四是临床应用：鉴于GLM病因病机不明，治疗主要是以个人临床经验为主，未来研究应更加侧重病因病机、中医诊断标准以及中药药理机制研究，筛选出确实有效的方药和治疗方法，发挥中医药优势，在临床上推广应用。

参考文献

[1]程涓，杜玉堂，丁华野.肉芽肿性小叶性乳腺炎的临床病理诊断及鉴别诊断[J].中华病理学杂志，2016，45（8）：507-512.

[2]BASLAIM M M，KHAYAT H A，AL-AMOUDI S A.Idiopathic granulomatousmastitis：a heterogeneous disease with variable clinical presentation[J].World J Surg，2007，31（8）：1677-1681.

[3]徐飚，王蕾，刘晓雁，等.肉芽肿性小叶性乳腺炎国内诊疗现况调查研究[J].新中医，2019，51（2）：279-283.

[4]赵海军，郑艳洁，刘冰冰，等.康復新液治疗肉芽肿乳腺炎破口[J].四川医学，2014，35（8）：1038-1039.

[5]陈一东，王伦保.GLM治疗方法与临床经验分析[J].中国处方药，2017（15）：137-138.

[6]杨乐平，胡赟，李伟佐，等.中医外治与激素封闭治疗GLM的超声与临床疗效比较[J].现代中西医结合杂志，2017，26（23）：2546-2548.

[7]徐丹，罗明，石传科，等.通络散结法治疗GLM20例疗效观察[J].云南中医中药杂志，2017，38（6）：30-31.

[8]郑美娜.散结消肿汤合三黄膏治疗GLM肿块期的疗效观察[J].中国校医，2018，32（12）：936.

[9]赵慧朵，楚爱景，王伟，等.消肿散联合按摩治疗GLM肿块期疗效研究[J].陕西中医，2019，40（6）：743-745.

[10]覃春英，陈家勇，纪太芳，等.黄芪五味消毒饮合消瘰丸治疗月经期肉芽肿性小叶性乳腺炎62例效果观察[J].黑龙江中医药，2019，48（2）：74-75.

[11]陈翰翰，谢瑞，王蕾，等.微创搜刮法治疗脓肿期GLM临床研究[J].亚太传统医药，2020，16（8）：104-106.

[12]谭金枝，何芝，唐情，等.乳意散结汤联合刺络拔罐治疗GLM临床观察[J].中国社区医师，2020，36（21）：124-126.

[13]纪太芳，陈正修，覃春英，等.柴胡清肝汤加减联合四子散治疗GLM的相关研究[J].北方药学，2020，17（6）：16-17.

[14]刘丽辉，侯小倩，李秋华，等.中药内服联合外用治疗GLM肿块期临床疗效观察[J].实用药物与临床，2021，24（4）：342-344.

[15]邓玉红.观察散结消肿汤内服合三黄膏外敷医治GLM肿块期的临床效果[J].世界最新医学信息文摘，2021，21（1）：233-234.

[16]王婷，吕钢，闵捷，等.我国GLM研究现状的文献回顾与分析[J].现代医药卫生，2018，34（13）：2037-2039.

[17]王蕾，刘晓雁.肉芽肿性小叶性乳腺炎中西医研究进展[J].中华乳腺病杂志，2017（11）：305-309.

[18]司徒红林，井含光，刘畅，等.林毅运用“燮理阴阳，立法衡通”中医综合疗法辨治肉芽肿性乳腺炎[J].广州中医药大学学报，2020，37（10）：1999-2003.

[19]何海娇，王志华，李玲，等.从脏腑风湿理论治疗肉芽肿性乳腺炎探讨[J].山西中医，2020，36（4）：1-3.

[20]梁欢，张董晓，孙宇建，等.从中医“痰邪致病”理论看肉芽肿性小叶性乳腺炎发病[J].北京中医药大学学报，2018，41（10）：808-811.

[21]范洪桥，刘丽芳，周亮，等.基于“阳虚阴结”思想刍议温阳法治疗肉芽肿性乳腺炎[J].中国中医药信息杂志，2019，26（10）：121-123.

（收稿日期：2021-12-01 编辑：徐 雯）