探讨尿mALB/Cr比值和血清β2微球蛋白在早期糖尿病视网膜病变诊断中的价值

李爱玲 任卫国

【摘要】目的：探讨尿微量白蛋白/肌酐比值（mALB/Cr）和血清β2微球蛋白在早期糖尿病视网膜病变（DR）诊断中的价值。方法：选取2018年1月至2020年10月于本院内分泌肿瘤科住院的120例2型糖尿病患者，按照有无糖尿病视网膜病变分为单纯糖尿病组（n=50）和 DR 组（n=70）。回顾性分析两组性别、年龄、病程、糖化血红蛋白、β2微球蛋白、尿mALB/Cr 比值等各项临床指标，采用受试者工作曲线（ROC 曲线）比较尿mALB/Cr 比值和血清β2微球蛋白预测糖尿病视网膜病变的发病风险。结果：两组间基本资料比较， DR 组糖尿病病程（8.72±4.347）年、血β2微球蛋白（8.72±4.347）mg/L 、尿mALB/Cr 比值（89.50（188.5）mg/mmol，均高于单纯糖尿病组，差异有统计学意义（P<0.05）;ROC 曲线结果显示，尿mALB/Cr 比值的曲线下面积（AUC）、敏感性、诊断临界值分别为0.715、0.861、58 mg/mmol，差异显著（P<0.05），β2微球蛋白的曲线下面积（AUC）、敏感性、诊断临界值分别为0.677、0.528、2.595 mg/L，差异显著（P<0.05）。结论：尿mALB/Cr 比值和血清β2微球蛋白在早期糖尿病视网膜病变诊断中均具有很好的预测价值，且较血清β2微球蛋白，尿mALB/Cr比值升高预测价值更高。

【关键词】尿mALB/Cr比值;血清β2微球蛋白;糖尿病视网膜病变

【中图分类号】R446.12R587.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2022）13-0149-04

近30年来，我国成人糖尿病患病率显著升高，从1980年最初流调结果为糖尿病患病率0.67%[1]，1994年2.28%[2]，2002年城市4.5%，农村1.18%[3]，2007～2008年9.7%[4]，较前显著升高，2013年10.4%[5]，到2017年最新流调数据为11.2%[6]。这意味着我国目前有上亿的糖尿病患者，其危害极大，将给我国卫生事业带来巨大的挑战。糖尿病危害主要在于其慢性并发症，表现为大血管病变和微血管病变，前者包括外周动脉闭塞、脑梗死、冠心病等，后者包括糖尿病视网膜病变（DR）、糖尿病肾病（DKD）、糖尿病周围神经病变（DPN）等。其中糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是成年人致盲的首要原因[7-10]，DR 的患病率因国家、地区、种族而异，发展中国家较发达国家患病率高[11]，一项 Meta 分析纳入了全球35项研究的22896例糖尿病患者，显示 DR 患病率34.6%，其中增生型糖尿病视网膜病变为6.96%，糖尿病性黄斑水肿为6.81%，威胁视力的DR 占10.2%[12]。1991～2012年我国 DR 流行病学的 Meta 分析显示，中国大陆糖尿病人群 DR 患病率为23%，其中非增殖型糖尿病视网膜病变19.1%， PDR 为2.8%[13]。严重的非增殖型糖尿病视网膜病变、增殖型视网膜病变、黄斑水肿严重影响着糖尿病患者的生存质量，同时给社会带来严重经济负担。因此早期诊断、早治疗、延缓 DR 进展至关重要。

目前 DR 诊断的传统手段是眼底摄片检查，该检查结果要求有经验的眼科医师采用检眼镜进行散瞳眼底检查，以完成 DR 筛查，筛查时需要7个标准视野眼底照相，技术操作復杂、费时，且常需要在散瞳下进行，临床上缺乏简单、直观的生化指标来提供视网膜病变的相关信息。DR 与 DKD 密切相关，常相伴出现[7，14]，目前研究已证实β2微球蛋白、尿mALB/Cr 比值是诊断糖尿病肾病的早期重要指标[15-17]。上述指标收集、检查方便，而能否用来预测 DR 的发生的大型研究却不多见。本研究将探讨尿mALB/Cr比值和血清β2微球蛋白与早期糖尿病视网膜病变发病的关系，为防治糖尿病视网膜病变提供简易、可靠的化学指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2018年1月至2020年10月于本院内分泌科住院的120例2型糖尿病患者，根据眼底镜结果，将其分为单纯糖尿病组（NDR 组）和糖尿病视网膜病变组（DR 组）。其中单纯糖尿病组50例中男27例、女23例，年龄（56.65±14.13）岁，病程（4.95±1.929）年;糖尿病视网膜组病例70例中男38例、女32例，年龄（57.67±10.28）年，病程（8.72±4.347）年。两组一般资料对比差异无统计学意义（P >0.05）。

纳入标准：符合1999年世界卫生组织糖尿病的诊断和分型标准，典型糖尿病症状+随机血糖≥11.1 mmol/L 或+空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L 或+糖负荷后2h 血糖≥11.1mmol/L，或+糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%;DR 符合2019年美国眼科协会发布的《糖尿病视网膜病变国际临床分级标准》，糖尿病基础上，散瞳眼底可见如下眼底改变：微血管瘤、渗出、出血、和（或）新生血管生成[18]。

排除标准：其他类型的糖尿病，如1型糖尿病、妊娠糖尿病等，合并有严重肝肾功能异常、恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病、急性糖尿病并发症等严重疾病者;合并其他原因可引起的视网膜病变，如视网膜分支静脉阻塞、高血压所致视网膜病变等。

1.2 方法

对资料进行回顾性分析。（1）记录患者年龄、性别、病程、身高、体重，计算体重指数（BMI），测定血压。（2）生化指标测定，清晨空腹进行抽血测定糖化血红蛋白（HbA4c）、肝功中的丙氨酸氨基转移酶（ALT），肾功中的肌酐（Cr）、尿酸（UA）、血脂中的低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）、β2微球蛋白（β2-MG）。（3）测量 UACR，留取清晨尿标本测定尿微量白蛋白（mALB）与尿 Cr 取其比值（UACR）。（4）完善散瞳眼底检查，DR 诊断根据眼底摄片结果判断。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 25.0进行数据处理和统计分析。单样本 K-S 检验显示符合正态分布或近似正态分布者，用（ x（—）± s ）表示，组间比较采用独立样本 t 检验;而数据为偏态分布者，用中位数（四分位间距）即 M（QR）表示集中趋势，运用非参数检验中的 Mann-Whitney U 方法进行组间比较;ROC 曲线分析血清β2微球蛋白、尿mALB/Cr 比值与糖尿病视网膜病变的关系，若 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床及生化指标比较

DR 组糖尿病病程（8.72±4.347）年、血β2微球蛋白（8.72±4.347）mg/L 、尿mALB/Cr 比值（89.50（188.5） mg/mmol，较 NDR 组显著升高，差异有统计学意义（ P <0.05），但性别、年龄、BMI、糖化血红蛋白与NDR 组相比差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 ROC曲线结果

将血β2-MG、尿mALB/Cr 比值为检验变量，DR 为状态变量，进行ROC曲线分析，β2-MG 的曲线下面积（AUC）、敏感性、诊断临界值分别为0.677、0.528、2.595 mg/L，差异显著（P <0.05）;尿mALB/Cr 比值的曲线下面积（AUC）、敏感性、诊断临界值分别为0.715、0.861、58 mg/mmol，差异显著（P <0.05），且尿mALB/Cr比值线下面积、敏感性均较血β2微球蛋白升高，见表2。

3 讨论

糖尿病视网膜病变是糖尿病特有的并发症，罕见于其他疾病[19]，其发病率高、危害性大，是工作年龄人群主要的不可逆型致盲疾病之一[20-21]，全球超过50%由 DR 导致视力损伤或致盲的病例分布在亚太地区[22]，除损害视力外，DR 还显著增加心血管疾病及全因死亡风险[23-25]，且视力受损或丧失还可导致心理变化，抑郁症患病率显著增加[26]。糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括明显的高血糖或明显血糖波动、高血压、高脂血症、糖尿病病程长、糖尿病肾脏病、肥胖等[27-28]。高血糖是 DR 重要的危险因素之一，也是关键可改变的危险因素，DR 诊断后高血糖对 DR 的预测价值优于病程[29]，但本研究中 NDR 组和 DR 组糖化血红蛋白无临床显著差异，分析其原因考虑与收住院患者大多因为高血糖入院，导致数据的偏倚。

DR 的发生、发展是一个错综复杂的过程，目前关于 DR 的发病机制尚未完全阐明，主要涉及血管神经两大方面，即持续高血糖环境导致血-视网膜屏障受损以及视网膜神经功能损伤从而导致 DR [30-31]。鉴于 DR 与 DKD 均为糖尿病微血管病变，两者常同时发生，推测两者应存在着共同的病理基础，在发病机制上具有相关性。β2-MG 是一种小分子蛋白，正常人β2-MG 的合成速率及從细胞膜上的释放相当恒定，它可以从肾小球自由滤过，但是绝大多数在肾小管重吸收，正常情况下排出量是很微量的。血清β2-MG 的升高可反映肾小球滤过功能受损或滤过负荷增加的情况，而尿液β2-MG 的升高可提示肾小管损伤或滤过负荷增加，故测定血清β2-MG 有利于早期发现肾小球滤过功能异常，其灵敏度高于常规血肌酐测定，是 DKD 的早期诊断重要指标之一[15-17]。UACR 是尿白蛋白与尿肌酐的比值，正常人尿中的蛋白极其微量，尿蛋白持续增多是肾损害的重要标志。尿蛋白的检测为发现早期肾病提供一个敏感指标，且UACR不受尿量影响，指标稳定，临床上常用来替代24小时尿微量白蛋白测定来诊断白蛋白尿[8]。而关于血β2-MG、尿mALB/Cr 比值与 DR 的关系还尚在探索中，目前国内有多个小样本研究证实血β2-MG、尿mALB/Cr 比值的升高与 DR 的发病率密切相关[32-34]。本研究中可以看到 DR组病程、血β2- MG、尿mALB/Cr 比值显著高于单纯糖尿病组，进一步证实了血β2-MG、尿mALB/Cr 比值与 DR 的发生发展密切相关。另外还证实了 DR 与 DKD 常常同时发生，病理机制存在一致性，监测血β2-MG、尿mALB/Cr 比值的水平变化有利于发现早期 DR 和 DKD。将血β2- MG、尿mALB/Cr 比值为检验变量， DR 为状态变量，进一步行 ROC 曲线分析，结果提示尿mALB/Cr 比值的曲线下面积（AUC）、敏感性、诊断临界值分别为0.715、0.861、58 mg/mmol，差异显著（ P <0.05），β2-MG 的曲线下面积（AUC）、敏感性、诊断临界值分别为0.677、0.528、2.595 mg/L，差异显著（ P <0.05），提示血β2-MG、尿mALB/Cr 比值均能很好的预测 DR的发生，且较β2-MG，尿mALB/Cr 比值升高预测 DR 发生的价值更高。但目前关于这两个指标谁更能反映早期肾病的文献很少，而且本研究样本量小，存在不足，还需进一步扩大样本量证实。

综上所述，本研究提示血β2-MG、尿mALB/Cr 比值的升高与 DR 的发生、发展密切相关，其中尿mALB/ Cr 比值升高预测 DR 发生的价值更高，监测上述指标水平有利于发现早期 DR，减少致盲风险。

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（收稿日期：2021-10-18）