桃核承气汤辅治早中期慢性肾衰竭临床观察

蒋菲菲

（河南省民权县人民医院血液透析室，河南 商丘 476800）

慢性肾功能衰竭是一组以肾小球滤过率降低、代谢产物潴留、水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱未特征的临床综合征，通常有原发性肾病史或继发肾脏疾病导致的肾脏及肾功能损伤，累及机体各个系统，对患者的生命质量造成严重影响［1］。常规西医治疗一般以降压、控糖、降脂、调整水电解质紊乱、纠正贫血等基础治疗为主。本研究用核桃承气汤加减辅治早中期慢性肾衰竭疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

共70例，均为2019年2月至2021年2月我院收治的早中期慢性肾衰竭患者，随机平均分成研究组和对照组各35例。研究组年龄42～78岁，平均（54.51±4.30）岁；男20例，女15例；原发病为肾病综合征7例，高血压肾病6例，糖尿病肾病11例，慢性肾炎11例；早期肾衰（肾小球滤过率在60～90mL/min）19例，中期肾衰（肾小球滤过率在30～60ml/min）16例。对照组年龄43～78岁，平均（54.63±4.27）岁；男21例，女14例；原发病为肾病综合征6例，高血压肾病6例，糖尿病肾病10例，慢性肾炎13例；早期肾衰18例，中期肾衰17例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：①西医诊断标准：符合《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》中关于慢性肾衰竭的诊断标准［2］，肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）＜80mL/min，血肌酐（serum creatinine，Scr）＞133µmol/L，伴肾脏疾病或累及肾脏系统。②中医诊断标准：符合《慢性肾衰竭中医诊疗指南》中关于慢性肾衰竭的诊断标准，且辨证分型为脾肾肾气（阳）虚、痰浊瘀阻证［3］，主症为腰膝酸软、肢体困重，气短懒言，纳呆少食，面色晦暗，恶心呕吐，次症为倦怠乏力、夜尿增多、肢体麻木、脘腹胀满、口淡不渴、肌肤甲错、大便不实，舌苔厚腻，舌质紫暗或瘀斑，脉沉细。

纳入标准：①符合《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》中关于慢性肾衰竭的西医诊断标准和《慢性肾衰竭中医诊疗指南》中关于慢性肾衰竭的中医诊断标准及脾肾肾气（阳）虚、痰浊瘀阻证型；②未实行肾脏替代治疗；③患者皆自愿接受研究试验，并承诺完成研究治疗疗程，签署知情同意书。

排除标准：①恶性肿瘤；②感染性疾病、高血压、糖尿病、代谢性疾病、电解质紊乱等基础疾病未得到控制；③肾功能衰竭失代偿期、尿毒症；④严重心脑血管疾病；⑤活动期消化性溃疡或出血；⑥精神疾病。

2 治疗方法

两组均用西医基础治疗。患者低盐、低脂、低蛋白饮食，给予常规纠正酸碱紊乱、水电解质紊乱，降糖、降脂、降压、抗感染等治疗。并给予口服卡托普利（中美上海施贵宝制药有限公司生产，国药准字H31022986），1天2次，1次12.5mg；口服复方氨基酸胶囊（深圳万和制药有限公司生产，国药准字H20000478），1天2次，每次350mg；皮下注射重组人类红细胞生成素（上海罗氏制药有限公司生产，批准文号BS980034），1周3次，每次20IU/kg，4周后酌情调整用药剂量，目标值是Hb110～120g/L。治疗8周为1个疗程。

研究组加用核桃承气汤加减方治疗。药用桃仁10g，当归10g，党参15g，茯苓12g，淫羊藿12g，桂枝6g，厚朴6g，枳实6g，姜半夏6g，酒大黄6g，泽兰6g。口干甚加乌梅10g，天花粉30g；蛋白尿严重者加补骨脂15g、益智10g；皮肤瘙痒者加白花蛇舌草30g，乌梢蛇10g；伴恶心呕吐、食欲不振者加黄连1.5g、荷叶10g；胃寒甚者加砂仁6g（后下），干姜6g（后下）；贫血甚者加肉苁蓉15g，阿胶6g（冲服）；水肿甚者加大腹皮10g，猪苓10g；乏力甚者加高丽参10g（另炖），黄芪60g；瘀血甚者加地龙10g，水蛭6g。分早晚2次餐后温服，治疗8周为一疗程。

3 观察指标

分别在治疗前和治疗8周后抽取清晨空腹静脉血样本5ml，以离心机3000r/min离心10min，分离出上层血清，置于-15°C冰箱内保存备用。应用雅培CA-8000全自动生化分析仪。①肾功能指标：24h尿蛋白、肌酐清除率（Ccr）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）；②炎症因子指标：C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）、血清白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）；③氧化应激指标：血清超氧化物歧化酶（SOD），采用上海酶联生物科技有限公司的试剂盒，以酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）进行测定；④氧化应激指标：总抗氧化能力（Total Antioxidant Capacity，TAC），采用上海铭博生物科技有限公司的试剂盒，以化学发光法测定；⑤氧化应激指标：丙二醛（Malondialdehyde，MDA），采用北京雷根生物技术有限公司的试剂盒，以TBA比色法对进行测定。严格执行实验室无菌操作，并按照试剂盒上说明书规范操作。

治疗期间不良反应。治疗疗程结束后观察终末期肾衰竭（ESRD）的发生情况。

治疗前和治疗8周后，参考《中国肾脏病学》对中医症候进行评价［4］，将各项评分相加计算出总分，得分越高表示中医症候越严重。

4 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》进行疗效判定。显效：相关中医症候积分下降大于60%，Scr下降大于20%，血清肾小球滤过率增加大于20%。有效：相关中医症候积分下降30%～60%，Scr下降10%～20%，血清肾小球滤过率增加10%～20%。稳定：相关中医症候积分下降小于等于30%，Scr未见明显升高或下降小于等于10%，血清肾小球滤过率未见明显提高或增加小于等于10%。无效：相关中医症候无明显变化，甚至加重，Scr升高，血清肾小球滤过率增加。

5 治疗结果

两组中医症候积分见表1。

表1 两组治疗前和治疗8周后中医症候积分比较 （分，±s）

表1 两组治疗前和治疗8周后中医症候积分比较 （分，±s）

组别 例 治疗前 治疗后 t P研究组 35 22.32±3.32 8.05±1.70 22.634 0.000对照组 35 22.36±3.27 15.31±2.32 10.403 0.000 t 0.051 14.933 P 0.960 0.000

两组临床疗效比较见表2。

表2 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前和治疗8周后肾功能相关指标比较见表3。

表3 两组治疗前和治疗8周后肾功能相关指标比较 （±s）

表3 两组治疗前和治疗8周后肾功能相关指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；治疗8周后两组比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 24h尿蛋白（mg/L） Ccr（ml/min） Scr（µmol/L） BUN（mmol/L）研究组 35 治疗前 85.80±17.32 49.04±6.96 228.75±25.45 15.13±2.48治疗8周 53.89±10.16 *△ 67.57±9.71 *△ 153.18±16.58 *△ 9.44±1.62 *△对照组 35 治疗前 85.98±16.89 48.89±6.85 231.22±26.53 15.26±2.55治疗8周 76.50±15.31* 59.30±8.82* 182.37±19.36* 11.61±1.86*

两组治疗前和治疗8周后炎症因子比较见表4。

表4 两组治疗前和治疗8周后炎症因子比较 （±s）

表4 两组治疗前和治疗8周后炎症因子比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗8周后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 CRP（mg/L）IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L）研究组 35 治疗前 9.44±1.34 95.22±10.67 54.12±6.56治疗8周 4.68±0.63 *△ 54.56±6.91*△ 36.04±4.31*△对照组 35 治疗前 9.41±1.32 94.68±10.52 53.39±6.43治疗8周 6.78±0.86* 69.89±8.21* 45.62±5.02*

两组治疗前和治疗8周后炎症因子比较见表5。

表5 两组治疗前和治疗8周后炎症因子比较 （±s）

表5 两组治疗前和治疗8周后炎症因子比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗8周后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 TAC（kµ/L）MDA（nmol/mL） SOD（µ/L）研究组35治疗前 6.80±0.96 8.40±0.92 76.38±9.10治疗8周11.28±0.83*△ 4.96±0.36*△ 118.36±12.01*△对照组35治疗前 6.79±0.98 8.41±0.88 76.44±9.11治疗8周 8.96±1.02* 7.01±0.75* 0.31±11.35*

研究组治疗疗程结束后，未见发生ESRD病例，对照组治疗疗程结束后出现ESRD 3例，发生率为8.6%，两组发生率比较无显著性差异（χ2=1.39，P＞0.05）。

安全性评价：两组治疗期间均未见肝功能异常、心电图异常、高钾血症等严重不良反应；研究组治疗期间有3例大便次数增加，无需特殊干预。两组皆无脱落病例。两组治疗期间不良反应发生率比较无显著性差异（χ2=1.39，P＞0.05）。

6 讨 论

中医认为，慢性肾衰竭病位在肾，但与肺、脾、肝三脏亏虚有关，是因水饮、湿浊、瘀血等病理产物蓄积于体内，久之致使脉络阻滞、气机逆乱，伤及正气，形成癥积，损伤肾脏，最终衰败，本病之初以正虚为主，虚久致实［5］。由于饮食不节、情志失调、劳倦内伤等原因，或由于多种肾脏疾病误治失治，久之致脾虚失运，肾虚开阖失司，损及正阳，发展至脾肾阳虚之证；脾虚、肾阳虚日久，而致湿浊不化，停滞于体内，泛滥于皮肤，遂出现腰膝酸软、肢体困重、面色晦暗、倦怠乏力、夜尿增多、脘腹胀满、口淡不渴、肌肤甲错等一系列症状。

慢性肾衰竭属中医“关格”、“尿毒”、“ 癥闭”范畴。慢性肾衰竭的共同通路是肾纤维化，肾纤维化属中医“癥积”的范畴。“癥积”实质是“瘀血”，癥积的中医病机是肾络瘀阻，相关研究表明，肾纤维化的程度与肾络瘀阻程度显著相关［6］。现代中医研究指出［7］，慢性肾衰竭早期癥积属“微癥瘕”，易于消除，但随着病情进展，癥积渐大会越来越难消除，进入中期以后，癥积范围会蔓延至整个肾脏，肾功能严重受损，因此一般认为中医治疗慢性肾衰竭的治疗时机应定位于早中期，早中期慢性肾衰竭病机以脾肾气虚为主，应以祛湿降浊、扶正祛邪、温补脾肾为治疗原则。

核桃承气汤最早见于《伤寒论》［8］，原方剂为桃仁、芒硝、枳实、厚朴、桂枝、酒大黄、甘草，方中酒大黄、枳实、厚朴合桃仁能通利排毒、活血祛瘀之功。现代药理研究表明［9］，酒大黄有显著的凉血解毒作用，可加快机体氨代谢，加粗肌酐、尿素等排出，减少氮代谢产物在体内堆积；大黄中的葡萄糖苷、大黄鞣酸、泻下等药物成分，可抑制肾小管上皮细胞-间充质转化，从而阻碍肾纤维化进程；桂枝助心行血、温经通脉，配之可促血液循环，现代药理研究表明［10］，桂枝可调节血清中SOD活性，降低血清中MDA含量，起到增加抗氧化活性，减少氧化应激损伤的作用。在原方基础上去芒硝，加党参、当归、姜半夏、茯苓、泽兰、淫羊藿，加减方更适合慢性肾衰竭长期服用。党参补脾益肺，适用于各种气虚不足，当归活血补血，党参合当归可起到气血双补之功；姜半夏、茯苓降逆止呕、利水宁心，二者合用可缓解患者失眠、恶心呕吐等症状；泽兰可散痈消肿、活血祛瘀，可缓解因血瘀内停所致的小便不利、夜尿增多的症状；淫羊藿补肾壮阳、祛风除湿、利小便，从根本上治疗肾阳虚，滋而不腻，温而不燥。全方有泻热导浊、清热祛毒、活血祛瘀、温阳通下之功。研究结果显示，研究组治疗8周后中医症候积分，肾功能指标24h尿蛋白、Scr、BUN，炎症因子CRP、IL-6、TNF-α、氧化应激指标MDA组间比较降低更明显，Ccr和氧化应激指标TAC、SOD组间比较升高更明显；研究组疗效优于对照组，治疗疗程结束后未见ESRD病例。提示核桃承气汤加减方可改善由于相关病因病机所致症候，同时可显著减少体内毒素与代谢废物的堆积，改善机体炎症状态，减少氧化应激损伤，从而改善肾功能，阻碍肾衰竭疾病进展。统计结果还显示，研究组用药期间未见严重不良反应。

综上所述，核桃承气汤辅治早中期慢性肾衰竭的临床疗效较好，可改善临床症候及机体炎症反应，改善肾功能，阻碍慢性肾衰竭病情进展，安全性较好。