综合方法治疗脑卒中后吞咽障碍临床观察

李亚利

（河南省洛阳市中医院康复医学科，河南 洛阳 471000）

脑卒中是由于脑部血管突然破裂或血管阻塞致使血液难以流入大脑而引起的脑组织损伤，包括缺血性与出血性卒中［1-2］。及时有效的治疗能够有效挽救患者生命，但患者通常会遗留多种并发症，其中吞咽障碍是常见的并发症之一，可对摄食与营养吸收产生影响，还可导致食物误吸引发吸入性肺炎。早期采取有效的康复措施是改善吞咽障碍的关键［3-4］。本研究神经肌肉电刺激、康复训练及针灸治疗脑卒中吞咽障碍效果较好，报道如下。

1 临床资料

共116例，均为2018年8月至2020年9月我院收治患者，分为对照1组39例、对照2组39例及观察组38例。对照1组男22例，女17例；年龄50～72岁，平均（56.73±1.75）岁；病程15～30d，平均（18.82±3.19）d。对照2组男23例，女16例；年龄49～72岁，平均（56.69±1.73）岁；病程16～30d，平均（18.89±3.20）d。观察组男20例，女18例；年龄49～72岁，平均（56.67±1.72）岁；病程13～30d，平均（18.75±3.16）d。3组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：符合《各类脑血管疾病诊断要点（1995）》［5］脑卒中诊断标准，并存在吞咽障碍，患者及家属均对研究知悉，患者神志清醒、能够配合完成研究。

排除标准：合并严重心脏疾病或心律失常，既往有吞咽功能障碍，对研究所用仪器难以耐受。

2 治疗方法

对照1组实施常规康复训练。①基础训练。a.颈部训练：包括颈部前屈、后伸、左右转头及小范围旋转；b.呼吸训练：采用吹蜡烛或吹纸条等方式进行腹式呼吸及缩唇呼吸训练；c.发音训练：首先从简单的“你、我、他”开始，每字每次2遍，遵循循序渐进的原则，逐渐增长发音句式、时间并增强训练强度；d.指导患者进行面部肌肉力量训练，首先进行鼓腮、示齿、吮吸等动作，舌部可进行上下、左右、前伸及后缩摆舌等动作，可结合患者情况适当增加阻力训练；e.利用冰冻后的沾水棉棒轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁，并嘱患者做空咽动作；f.护理人员将清洁后的手指置于患者甲状软骨上缘，嘱患者做空咽动作，诱发吞咽反应。上述所有训练均每天进行2次，1次30min。②摄食训练：指导患者取30°半卧位，保持头部前屈；从患者健侧使用薄小的勺子向患者喂食密度均一、不易松散、易变形的食物，尽量将食物放于舌根处，嘱患者吞咽食物后反复做空咽几次，保证食块全部咽下后再进食，每次喂食入口量应从3～4mL逐渐增加至15～20mL。摄食训练前应备好吸引器等急救设备，饮食应具备色、香、味及温度。1次30min，每日1次，每周5次。

对照2组在对照1组的基础上联合神经肌肉电刺激。用神经肌肉电刺激仪（河南翔宇医疗设备股份有限公司，XY-K-SISS-D）进行干预，分别于患者喉结上下方粘贴2个蝶形仪器电极，正中线竖直排列，并使用绑带固定电极片，并于患者左右耳后乳突处粘贴辅电极。设置干预时间为20min、干预频率为80Hz，电刺激强度为0～25mA，仪器干预强度以患者能够耐受且能够引起肌肉收缩为宜，干预过程中嘱患者进行吞咽动作的练习。每日2次，每周5次，2周为一疗程。

观察组在对照组2组的基础上加用针灸。选取风池、完骨、翳风、人迎、吞咽、治呛及舌三针（上廉泉及左右廉泉）。患者取坐位，选用一次性毫针对上述穴位进行针刺，取2寸毫针向喉结方向进针1.5寸刺风池穴，以局部有酸胀感为宜。取1寸毫针直刺刺人迎穴0.8寸，以局部有窒息样针感为宜；取1寸毫针直刺吞咽和治呛0.3寸，快速捻转行针15 s后出针，不留针。取2寸毫针向舌根方向针刺舌三针1.8寸，以针感向舌根、口腔、颊部放散，患者咽喉部有发热、麻胀等感觉为宜。常规刺法刺翳风、完骨，平补平泻。每日针刺1次，每次30min。

3组均干预4周。

3 观察指标

吞咽障碍：吞咽障碍程度，采用洼田饮水试验进行评定，给予30mL温水，记录患者饮水情况。Ⅰ级为5s内能够全部喝完温水且无呛咳；Ⅱ级为饮水时间超过5s，但可饮用完，且无呛咳出现；Ⅲ级为可一次性饮用完，但有呛咳出现；Ⅳ级为能够分2次饮用完，有呛咳；Ⅴ级为饮用过程中频繁出现呛咳，无法饮完。

吞咽功能及生活质量：采用吞咽功能评定量表（SSA）与吞咽障碍特异性生活质量量表（SWALQOL）评定三组干预前后吞咽功能及生活质量。其中SSA：该量表包含吞咽动作、咳嗽反射及咽反射等方面，分值18～46分，分数与吞咽功能呈负相关；SWAL-QOL量表共44个条目，各条目均采用1～5级评分法，分值44～220分，分数与生活质量呈正相关。

用SPSS20.0软件分析，计数资料以（%）表示、用χ2检验，等级采用秩和检验，计量资料以（±s）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

洼田饮水试验在Ⅰ级、Ⅱ级，正常饮食恢复为显效。洼田饮水试验在Ⅲ级、Ⅳ级，饮食基本恢复，偶有呛咳为有效。洼田饮水试验在Ⅴ级为无效。

5 治疗结果

3组吞咽障碍程度比较见表1。

表1 3组吞咽障碍程度比较 例（%）

3组临床疗效比较见表2。

表2 3组临床疗效比较 例（%）

3组干预前后吞咽功能和生活质量比较见表3。

表3 3组干预前后吞咽功能和生活质量比较 （分，±s）

表3 3组干预前后吞咽功能和生活质量比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照1组比较，△P＜0.05；与对照2组比较，#P＜0.05。

组别 例 SSA SWAL-QOL干预前 干预后 干预前 干预后对照1组 39 37.36±5.59 25.28±3.96* 105.57±15.42 162.15±17.78*对照2组 39 38.72±5.78 23.45±2.17*△ 104.43±15.76 170.82±18.43*△观察组 38 37.44±5.63 20.13±2.04*△#104.72±15.77 181.22±20.25*△#t 0.705 31.849 0.056 9.884 P 0.497 0.000 0.946 0.000

6 讨 论

吞咽障碍作为脑卒中常见并发症，临床常表现为口腔、咽喉及食管括约肌功能障碍，无法正常传递食物，影响机体营养的有效摄入，诱发营养不良的发生，还易出现误吸、渗漏等现象，诱发吸入性肺炎等不良情况，严重影响患者预后，如错过最佳康复时期，甚至可造成终身无法经口进食，因此应早期给予患者有效的康复干预。但单一的康复手段会对吞咽障碍的恢复时间造成延长，且康复效果不明显。

当前临床用于促进脑卒中吞咽障碍患者康复的措施较多，其中康复锻炼是较为常见的康复措施，通过指导患者开展呼吸、摄食等多种训练，以强化吞咽反射，增强吞咽动作协调性，从而达到改善吞咽障碍的目的［6-7］。但康复训练的康复效果存在一定的局限性，部分严重吞咽障碍患者无法参与康复项目。吞咽障碍的恢复情况取决于神经功能的可塑性及健侧脑组织的代偿，故帮助中枢建立运动投射，恢复器官功能则可达到改善吞咽功能的目的。神经肌肉电刺激以神经促通技术与神经元再塑原理为指导，利用低频脉冲电流对患者咽部废用肌肉以及脑部受损部位进行刺激，增强相应部位脑神经活性，恢复中枢至咽喉的神经传导通路，重建神经系统，诱发废用肌肉重新收缩并模拟正常的自主运动，促进吞咽功能恢复。针灸是以“络脉所过、主治所及”为原则开展的康复干预措施。吞咽障碍属中医“喉痹”范畴，病疾在咽，病位在脑［8］。翳风、风池穴分属手足少阳经，配完骨穴可达到熄风通络、开窍益音之功。廉泉穴位于舌根部，“廉泉主舌下肿难言，舌纵涎出，口噤，舌根急缩，下食难”故针刺上廉泉及左右廉泉，可通脑醒神，激发舌咽之经气，通利咽喉。吞咽、人迎、治呛均在舌咽及迷走神经感觉纤维支配区内，针刺后可激活受损神经，促进吞咽相关反射的重新建立，从而达到改善吞咽功能的目的。康复训练与神经肌肉电刺激可对吞咽障碍起到一定的缓解作用，但在此基础上加用针灸的康复效果更佳。3种康复措施联合可相互协调、补充，增强诱导刺激，促使损伤神经细胞得到有效修复，从而有效促进吞咽功能的恢复，利于改善患者生活质量。