中西医结合治疗肝硬化顽固性腹水疗效分析

田顺正，白金川

（河南省唐河县中医院，河南 唐河 473400）

肝硬化顽固性腹水（Refractory ascites，RA）是内科常见危重病症，占肝硬化腹水5%～10%，1年病死率达15%，5年病死率达85%，预后普遍较差［1］。现代医学治疗RA方法多种多样，如利尿（呋塞米）治疗、腹水回收、输注白蛋白等，短期效果明显，随治疗时间延长，易诱发体位性高血压、乏力、腹膜炎等不良反应，影响远期治疗效果［2］。中医认为，RA病性总属本虚标实，病理病机为肝肾阴虚，水湿内停，治疗宜采取柔肝滋肾、祛邪利水等法。本研究用中西结合方法治疗RA效果较好，报道如下。

1 临床资料

共85例，均为2018年8月至2020年8月我院收治的RA患者，按简单随机化法分为对照组42例和实验组43例。实验组男23例，女20例；年龄19～75岁，平均（47.08±7.72）岁；病程3～14个月，平均（8.71±1.38）个月；乙肝20例，丙肝12例，酒精肝6例，其他5例。对照组男26例，女16例；年龄18～73岁，平均（45.51±8.89）岁；病程4～15个月，平均（9.13±1.05）个月；乙肝21例，丙肝10例，酒精肝8例，其他3例。两组临床资料（性别、年龄、病程、肝硬化类型）比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。且研究得到医院伦理委员会批准。

纳入标准：①符合肝硬化诊断标准［3］；②符合顽固性腹水诊断标准［4］：③药物治疗后腹水不消退，或治疗性排放腹水后，腹水仍持续3个月以上，血钠小于130mmol/L，尿钠小于10mmol/24h，尿钠/尿钾小于1；④患者知晓并签署同意书。

排除标准：①其他病因所致腹水；②对研究药物不耐受；③严重并发症；④心、肾等脏器异常；⑤严重精神疾病，无法自主表达主观思想。

2 治疗方法

两组入院后均接受饮食干预、护肝、纠正水电解质紊乱等常规治疗。

两组均口服呋塞米（万邦德制药集团有限公司，国药准字H13022244）20mg，日3次；口服安体疏通片（金陵药业股份有限公司南京金陵制药厂，国药准字H32024899）40mg，日3次；口服多烯磷脂酰胆碱胶囊［赛诺菲（北京）制药有限公司，国药准字H20059010］456mg，日3次；腹水严重者行穿刺抽放腹水。

实验组加用中药配方颗粒组方。药用党参20g，生地黄20g，猪苓20g，茯苓20g，当归15g，车前子15g，枸杞15g，北沙参15g，赤芍15g，炙白术15g，石斛10g，太子参10g。温开水冲服150～200mL，日2次。

两组连续治疗1个月。

3 观察指标

腹水改善情况：Ⅰ级为腹水完全消退，B超检查显示阴性，持续1个月以上；Ⅱ级为B超检查显示少量腹水，临床体检显示轻度移动性浊音；Ⅲ级为B超检查显示腹水有所消退，平脐腹围缩小超过30cm。

血各指标检测：空腹状态下，取2～3mL外周静脉血，以3000r/min速度离心，取上清液，低温环境保存，以全自动生化分析仪（山东博科科学仪器有限公司，BK-1200）测定天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT），酶联免疫吸附法测定肾素、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮水平；由我院检验科医师参照上海抚生实业有限公司提供试剂盒说明书操作。

不良反应：涉及体位性高血压、口渴、乏力、恶心呕吐等。

用SPSS22.0软件处理数据，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ²检验，等级资料采取Ridit检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》评估［5］。临床缓解：疗效指数≥95%。显效：疗效指数70%～94%。有效：疗效指数30%～69%。无效：疗效指数≤29%。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组腹水改善情况比较见表2。

表2 两组腹水改善情况比较 例（%）

两组治疗前后肝功能指标及RAAS激素水平比较见表3。

表3 两组治疗前后肝功能指标及RAAS激素水平比较 （±s）

表3 两组治疗前后肝功能指标及RAAS激素水平比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

项目 组别 例 AST（U/L） ALT（U/L） TBIL（μmol/L） 肾素［ng/（mL·h）］ 醛固酮（ng/mL） AngⅡ（ng/mL）治疗前 实验组 43 136.55±12.28 95.51±9.63 40.42±4.13 4.44±0.81 308.76±20.28 400.02±29.95对照组 42 134.77±14.13 97.12±8.76 41.18±3.65 4.50±0.74 311.15±17.79 397.65±31.11 t 0.620 0.806 0.898 0.356 0.577 0.358 P 0.537 0.423 0.372 0.723 0.566 0.721治疗后 实验组 43 60.52±6.68* 38.87±4.43* 21.42±3.38* 2.29±0.44* 155.21±11.16* 230.81±18.89*对照组 42 71.13±5.59* 42.56±4.11* 26.69±4.24* 3.55±0.41* 203.35±10.42* 300.24±17.75*t 7.932 3.978 6.344 13.651 20.545 17.454 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

不良反应：实验组不良反应发生率为9.30%（4/43），1例恶心呕吐，2例口渴，1例乏力；对照组不良反应发生率为16.67%（7/42），2例恶心呕吐，1例体位性高血压，2例口渴，2例乏力。两组比较不良反应发生率无显著差异（χ²=1.023，P=0.312）。

6 讨 论

顽固性腹水是肝硬化发展至晚期的主要并发症，发病机制复杂，治疗难度大，病死率高，一旦发现需及时治疗。呋塞米是常用利尿剂，可抑制髓袢升支段髓质部和皮质部钠离子、氯离子重吸收，发挥利尿作用，纠正紊乱内分泌功能，减少腹水量，但长期应用效果有限［6］。

RA属中医“鼓胀”、“水蛊”范畴。《景岳全书·杂证谟》记载“以外虽坚满而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀”；《肘后备急方》指出“唯腹大，动摇水声，名为水蛊”。RA主要由于病久而脾肾俱虚，水气互结，湿浊内停，郁久化热，诱发脘腹胀满、大便泄泻、小便不利，加以长期大剂量使用利尿剂，可伤阴，兼见水瘀互结、阴虚内热，加剧病情发展。中药配方颗粒组方中北沙参养阴润燥，石斛补脾益胃，枸杞子补肝益肾，党参、白术、茯苓、太子参益气养阴、运化水湿，猪苓、车前子利水渗湿，当归、赤芍活血养血，生地黄柔肝养阴。诸药合用，共奏行气利水、滋补肝肾之功。与呋塞米联用，祛邪而不伤正，有助于改善肝功能，减少腹水，提高整体治疗效果。研究显示，治疗1个月，实验组总有效率、腹水、肝功能指标改善情况均优于对照组，说明中药配方颗粒组方联合呋塞米具有协同增效作用。另外，王鑫等［7］、赵开飞等［8］研究报道，肾素、AngⅡ、醛固酮在RA患者血清中呈高表达。顽固性腹水形成后，可升高腹内压力，减少肾血流量，降低肾小球滤过率，激活RAAS系统，致使水钠潴留，诱发腹水［9］。需注意的是，肝功能损伤时，机体对肾素、AngⅡ等激素灭活作用降低，可加重水钠潴留，增加腹水［10-11］。研究以RAAS激素水平作为观察指标，分析治疗前后水平变化，发现治疗1个月后实验组肾素、醛固酮、AngⅡ水平低于对照组，提示中药配方颗粒组方联合呋塞米有助于降低RA患者血清RAAS激素水平，可能机制为呋塞米可促进肾脏合成前列腺素，扩张肾血管，增加肾血流量，提高肾小血管滤过率，加快腹水排出，还可促使胸导管内淋巴液流动，强化胸导管对淋巴液输送能力，减少腹水形成。中药配方颗粒组方中当归具有增强血液功能、增加动脉血能量、改善肝功能等作用；生地黄、北沙参、石斛均具有肝功能保护作用、抗血管生成等作用；茯苓具有显著利尿、保护肝功能作用。中西结合治疗可从不同机制发挥治疗作用，降低RAAS激素水平，减少腹水形成，促进疾病好转。同时，仅出现恶心呕吐、口渴、乏力等不良反应，经对症治疗后均得到缓解，可见两种治疗方案均具有一定安全性。

中药配方颗粒组方联合呋塞米治疗RA疗效较好，可调节RAAS激素水平，改善肾功能，且安全。