Ilizarov胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足52例临床观察

高晓辉 刘 巍 李春峰

摘要：目的 观察Ilizarov胫骨横向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）技术对糖尿病足患者的疗效。方法选取2017年1月至2021年12月于我院接受TTT技术治疗的52例2型糖尿病足患者作为研究对象，观察治疗前后疗效。结果 1例患者在治疗期间出现严重感染并于术后2周行截肢处理，创面愈合率和保肢率为98.1%，溃疡复发率19.6%;与治疗前相比，患者术后3个月足部皮温明显升高，而VAS评分均明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 TTT技术可明显促进糖尿病足患者的创面愈合，提高保肢率，值得临床进一步推广，但术前应对患者进行严格的病情评估，充分考虑患者的风险获益。

关键词：胫骨横向骨搬移;糖尿病足;临床观察

【Abstract】Objective To observe the effect of Ilizarov tibial transverse transport （TTT） technique on diabetic foot patients. Methods 52 patients with type 2 diabetic foot who were treated with TTT technology in our hospital from January 2017 to December 2021 were selected as the research objects to observe the efficacy before and after treatment. Results One patient developed severe infection during the treatment and was treated with amputation 2 weeks after the operation. The wound healing rate and limb salvage rate were 98.1%， and the ulcer recurrence rate was 19.6%. Compared with before treatment， the patient was 3 months after the operation. The skin temperature was significantly increased， while the VAS scores were significantly reduced， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion TTT technology can significantly promote the wound healing of diabetic foot patients and increase the limb salvage rate. It is worthy of further clinical promotion. However， patients should be strictly evaluated before surgery， taking full account of the risks and benefits of patients.

[Keywords] tibia lateral bone transfer; diabetic foot; clinical observation

糖尿病足是长期罹患糖尿病患者在出现下肢血管和神经病变基础上，合并细菌感染引起的踝及以远皮肤软组织感染及溃疡，伴或不伴深层软组织破坏。根据国际糖尿病联盟发布的数据，2019年我国的糖尿病患病率约为10.9%[1]，而糖尿病足已经成为中国糖尿病患者最常见的主住院原因，约有35%糖尿病患者在疾病过程中可出现糖尿病足[2]。糖尿病足给患者带来众多危害，具有高复发率、致残率和死亡率的特点。研究表明[3-4]，未行手术的Wagner 4级以上患者的死亡率高到54%，对患者的生命健康和生活质量带来严重威胁，同时还进一步增加了社会经济负担。俄罗斯临床专家 Ilizarov等基于肢体再生与功能重建理论首先创立的胫骨横向骨搬移技术（tibial transverse transport，TTT）为糖尿病足的治疗提供了新的思路和方向，骨搬移技术在治疗下肢缺血性疾病時组织微循环得到有效的改善，术后血管造影证实肢体远端形成了丰富的新生血管网[5]，国内曲龙教授最早开展此项研究，并于2001年发表学术论文[5]，引起了国内骨科医生对该技术的广泛关注，并在近20年的临床实践中积累了大量病例和经验并取得满意疗效，但目前该技术在临床应用经验仍很有限，有待进一步总结。本研究选取我院收治的52例糖尿病足患者作为研究对象，对该类患者治疗前后的临床变化进行总结分析，以期为TTT技术在临床应用和后续研究思路提供参考。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2017年1月至2021年12月于我院接受TTT技术治疗的52例II型糖尿病足患者作为研究对象。纳入标准：①患者年龄≥18周岁;②患者糖尿病和糖尿病足临床诊断符合《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[6]和《中国糖尿病足诊治指南》中的相关标准[7];③患者Wagner分级在2级或以上;④患者腘动脉无狭窄或狭窄≤15%;⑤患者保肢愿望强烈，依从性好。排除标准：①患者无法耐受Ilizarov外固定支架术或存在其他手术禁忌症;②患者伴有精神障碍性性疾病，无法配合术后对外固定支架的相关护理或操作。52例患者中，男性33例，女性19例，年龄范围45～72岁，平均（56.76±9.84）岁，糖尿病病程范围7～29年，平均（13.25±2.07）年，入院时空腹血糖8.2～37.91mmol/L，平均（14.12±4.08）mmol/L，糖尿病足病程31～206天，平均（51.29±4.18）天，Wagner分级2级9例，3及26例，4级13例，5级4例。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备

患者术前准备主要包括：①积极控制血糖，采用胰岛素或口服降糖药物维持空腹血糖在7.2mmol/L以下，餐后2h血糖在10mmol/L以下;②及时对局部感染病灶行清创术，应用抗菌药物行经验性或目标性治疗，控制全身性感染症状;③加强对症支持治疗如调节脂质代谢、血压管理及神经营养治疗等。

1.2.3手术方法

患者麻醉满意后对患肢消毒铺巾，彻底清除深部坏死组织，保持创面新鲜，选取胫骨中上段1/3内侧皮质处开窗，切开皮肤并游离皮下组织，暴露胫骨，用电钻在预截骨块内钻2个骨洞及在骨块上下两端钻两处骨洞，用于安装骨搬移装置，在胫骨内侧截出一块长宽分别约为10cm和2cm长方形骨块，在骨块上拧入2枚2.5mm直径外固定螺钉，在骨块上下骨洞各拧入1枚3mm直径外固定针固定，安装外固定支架，标记搬运方向，以便后期进行横向搬运。术毕，依次缝合切口并常规辅料包扎。

1.3.3术后处理

术后常规行对症支持治疗，包括降糖、控制感染及镇痛等，于第7天开始横向搬运。具体方法为：每天向外旋出骨块约1mm，分三次完成，直至截骨块固定针不能再搬动，该过程约需3周时间完成，复查X射线，对搬运效果进行评估，维持该位置2周左右后，回搬骨块，搬运方法同前，回搬时间为2周左右，无需待骨块完全恢复原位，维持该位置2-3周后行X射线检查，根据胫骨愈合情况，拆除外固定支架。整个过程约需要10周完成。搬运过程中应做好足部创面的护理。

1.4观察指标

对所有患者进行随访，主要观察患者治疗前和治疗后以下指标：①足部皮温（使用数字皮温计检测足背中点温度）;②疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）;③创面愈合时间;④保肢率;⑤创面愈合率。

1.5统计学处理

采用SPSS22.0对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（`x±sd）表示，患者手术治疗前后比较、患侧和健侧比较采用配对样本t检验，检验水准设定为а=0.05。

2结果

2.1患者创面愈合时间和保肢率分析

本研究52例患者均获得随访结果，随访时间范围为4～29个月，平均（15.87±3.27）个月。研究对象中，有51例患者创面愈合，创面愈合时间范围为4～13个月，平均（5.47±1.29）个月。1例患者在治疗期间出现严重感染并伴有剧烈疼痛，于术后2周行截肢处理。创面愈合率和保肢率为98.1%。在51例创面愈合患者中，有10例（19.6%）患者在随访期间溃疡复发，有14例（27.5%）患者出现钉道感染。

2.2患者治疗前后足部皮温和VAS评分比较

对51例保肢成功患者治疗前后的足部皮温和VAS评分进行比较发现，与治疗前相比，患者术后3个月足部皮温明显升高[（31.65±1.69 v.s. 32.50±1.49）℃，t=-2.818，P=0.007]，而VAS评分均明显降低[（4.54±0.99 v.s. 1.52±0.86）分，t=18.421，P=0.000];术后3个月，与健侧足相比，足部皮温差异无统计学意义[（32.40±1.51 v.s. 32.50±1.49）℃，t=-0.339，P=0.736]。

3讨论

长期高血糖引起的下肢动脉病变是糖尿病足形成的重要病理基础，主要表现在膝以下中、小动脉血管出现钙化、狭窄或闭塞，导致皮肤软组织溃疡形成并引发坏疽，而感染又进一步加重软组织损伤和神经病变，长期以往，在血管、神经病变及感染因素等综合作用下导足部结构和皮肤发生改变，从而形成糖尿病足[8]。目前，对于糖尿病足的内科基础治疗方法包括控制血糖、血压、血脂，改善微循环，营养神经及抗感染等，除此之外，为清除感染灶，及时的足创面清创也是重要的外科干预手段，然而即使通过规范的临床治疗，糖尿病足的1年复发率仍可高达40%[9]。

TTT基于张力-应力原理，可激活和加强骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管及神经等组织的再生能力，是目前糖尿病足治疗的新技术。该技术通过对胫骨施加一个持续性的纵向应力，不断对血管生长进行刺激，从而达到重建下肢微循环的目的。在搬运过程中，胫骨骨块在持续、缓慢的牵引力刺激下，骨骼及其附着的神经、血管、筋膜及肌肉等组织自我修复潜能被激活，下肢微循环得到改善，从根本上解决糖尿病患者下肢远端的血管、神经病变的缺血性坏死的问题[10]。本研究中，52例行TTT技术治疗的糖尿病足患者保肢率和创面愈合率均达到98.1%，这与其他学者的报导较为一致[11]，1年复发率仅为19.6%，明显低于常规临床治疗报道的数据[9]。除此之外，与治疗前相比，患者治疗后足部皮温明显升高，而VAS评分明显降低，进一步提示TTT技术对于改善患者足部组织供血和缓解疼痛具有较好的疗效。

在本研究中，有1例患者术后出现了严重感染，该患者分泌物和血液细菌学检查结果为铜绿假单胞菌，药物敏感性试验提示对美罗培南和亚胺培南耐药，为避免患者进一步发生播散性感染，并及时清除感染病灶，在征得患者同意下行截肢处理。查询该患者相关病例资料发现，该患者伴有多种基础性疾病，包括心力衰竭、脑梗死，且肺部功能较差，考虑患者感染严重主要与基础疾病有关，这提示，在对患者行TTT治疗前，应充分对患者病情进行评估，对于基础疾病较多，原发病较重的患者应谨慎对待。

综上所述，TTT技术手术简单，创伤小，可明显促进糖尿病足患者的创面愈合，提高保肢率，同时术前应对患者进行严格的病情评估，充分考虑患者的风险获益情况。但本研究的样本数较少，患者随访时间也较短，且缺乏对照组比较，因此该研究结果仍需要大样本随机对照临床试验进一步验证。

参考文献：

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基金项目：安徽中医药大学自然科学研究项目编号：2020thzy006