F波、H反射及瞬目反射对尿毒症患者近端神经损害的评估价值

苏丽梅，李秀红，周芬，杜珺，仇杰

尿毒症性多发性周围神经病是以肢体远端对称性感觉障碍为主的神经病变，多发生于长期慢性肾功能衰竭或血液透析的患者。临床多慢性发病，早期主要影响感觉神经，下肢感觉障碍较明显。患者多感觉腿脚麻木、不适感及疼痛表现，活动后稍好转。查体以感觉性共济失调为主，腱反射减弱，严重者消失。病理改变表现为轴索变性和髓鞘脱失。常规的远端神经电生理检查在诊断尿毒症性多发性周围神经病中有重要价值，而对尿毒症近端神经病研究相对较少。F波、H反射和瞬目反射是评价近端神经功能的神经电生理检查方法。为进一步证实尿毒症近端神经病的发病情况，本研究选择2020年11月至2021年5月在本院血液透析中心治疗的尿毒症患者进行神经电生理检查包括F波、H反射和瞬目反射，探讨其在诊断尿毒症性近端神经病中的意义，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

尿毒症组：32例尿毒症患者均为在本院血液透析中心定期透析患者，其中男性15例，女性17例。检测未造瘘侧(右侧31例，左侧1例)正中神经和尺神经的F波，双下肢胫后神经的F波和H反射。

对照组：健康对照组为本院职工或职工家属共17例，其中男性12例，女性5例。检测正常对照组右侧正中神经和尺神经的F波，双下肢胫后神经的F波和H反射。本研究经本院伦理委员会批准，患者或家属均知情同意。

纳入标准：(

1

)符合尿毒症患者诊断标准；符合美国国家肾脏病基金会的“肾脏病生存质量指导”(K/DOQI)的第5期；(

2

)患者自愿参加并配合检查。排除标准：(

1

)有外伤史；(

2

)其他原因导致的运动及感觉功能障碍；(

3

)糖尿病、酒精性、药物中毒性周围神经病及遗传性神经病史。

1.2 检查方法

进行常规神经传导检测及双下肢胫后神经F波，上肢正中神经、尺神经F波，胫后神经H反射及瞬目反射检测。F波检测时，患者取仰卧位，上下肢放松伸直。正中神经在手腕处刺激，拇短展肌记录；尺神经在尺骨小头处刺激，小指展肌记录，胫后神经在内踝后方刺激，踇展肌记录。给予超强刺激，刺激量因人而异。连续刺激20次，记录F波出现率和潜伏期。H反射检测时，患者取俯卧位，两腿自然伸直，充分放松，记录电极置于腓肠肌内侧头和外侧头形成的三角肌顶端，参考电极置于跟腱上，刺激强度时程1 ms，在腘窝处刺激胫神经。刺激强度从零开始，逐渐增大到H波出现直至最大波幅，然后又逐渐消失为止，记录H反射的潜伏期和最大波幅。瞬目反射检测时，患者取仰卧位，闭眼，用两个导联同时记录，记录电极分别置于眼轮匝肌下缘瞳孔正下方，参考电极置于眼角外侧。刺激电极置于一侧眶上切迹处，刺激时程0.1 ms，用超强刺激，连续刺激4次。一侧刺激，两侧同时记录到同侧R1波和R2波以及对侧R2′波。R1波为单个尖锐波形，R2波和R2′波是由多个波组成的多相波，选择相互叠加后的最短潜伏期测量。记录各波的潜伏期。

观察指标：F波出现率及潜伏期，H反射潜伏期及波幅，瞬目反射R1、R2波和R2′波潜伏期。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 临床基线资料比较

尿毒症组患者与正常对照组临床基线资料比较差异无统计学意义(

P

>0.05)。结果详见表1。

表1 尿毒症组与正常对照组临床基线资料比较

2.2 F波结果比较

尿毒症组正中神经、胫后神经F波出现率与正常对照组比较差异无统计学意义(

P

>0.05)，尿毒症组尺神经F波出现率降低(

P

<0.05)。尿毒症组正中神经、尺神经和胫后神经F波潜伏期均较正常对照组延长,差异有统计学意义(

P

<0.05)。结果详见表2。

表2 尿毒症组与正常对照组F波出现率和潜伏期检测结果比较

2.3 H反射和瞬目反射检测结果比较

尿毒症组H反射潜伏期较正常对照组延长，波幅较正常对照组降低，差异有显著意义(

P

<0.01)；尿毒症组瞬目反射R1、R2波和R2′波潜伏期均较正常对照组延长，差异有显著意义(

P

<0.01)。结果详见表3。

表3 尿毒症组与正常对照组瞬目反射和H反射检测结果比较

3 讨论

慢性肾脏功能衰竭晚期特别是血液透析患者的常见并发症是多发性周围神经病变，其发生原理与多巴胺系统功能障碍、缺铁、持续的血液透析、钙磷不平衡、基因以及毒素有关。有研究显示，随着血肌酐增高，神经系统症状明显加重，上下肢神经传导速度随之降低。以往对尿毒症性周围神经病的研究侧重于远端周围神经的改变，本研究侧重于反映近端周围神经的F波、H反射和瞬目反射，观察上述检测指标在尿毒症患者中的变化情况及其功能状态。

F波是在远端刺激运动神经时，冲动反向传到脊髓前角细胞，前角细胞受刺激后冲动再顺向沿着同一神经传导，到达远端记录肌肉，产生动作电位即F波，其环路不论是传入还是传出，均为同一运动神经，是纯运动纤维。当疾病损害涉及运动神经根，就会出现F波的异常。在格林巴利综合征、糖尿病周围神经病变及腰骶神经根病变等涉及神经根损害的疾病中，F波可出现潜伏期的延长和出现率降低。本研究中尿毒症组正中神经、胫后神经的F波的出现率较正常对照组降低，但差异无统计学意义(

P

>0.05)。尺神经的F波出现率较正常对照组降低，差异有统计学意义(

P

<0.05)。尿毒症组正中神经、尺神经和胫后神经的潜伏期均较正常对照组显著延长。这说明尿毒症患者F波的潜伏期较出现率敏感。有研究显示，尿毒症透析患者最敏感的神经电生理参数是F波潜伏期的延长，本研究结果与之相符。H反射和F波同样也反映周围神经近端的功能状态，但传导通路是完全不同的，H反射是在腘窝刺激胫神经后，由Ia类感觉纤维传入，经过S1神经根传导，再由胫神经运动纤维传出，从而导致其支配的腓肠肌收缩。H反射包括感觉和运动纤维的全程，而F波仅有运动轴索及神经元兴奋。本研究中尿毒症组H反射的潜伏期较正常对照组显著延长，最大波幅较正常对照组显著降低，差异有统计学意义(

P

<0.05)。上述检测指标可能由尿毒症患者近端感觉神经、运动神经病变均可影响所致。有研究指出，在腰骶神经病变中H反射异常率可达62.22%，异常包括潜伏期的延长和波幅的降低。本研究中H反射潜伏期的延长以及波幅降低充分说明尿毒症患者周围神经近端功能受损，因本研究样本量限制，未探明其与病程的关联。

瞬目反射是脑干反射，临床用来评估面神经、三叉神经以及延髓和脑桥的功能。它的反射弧包括两个部分，即早发反应R1和迟发反应R2。瞬目反射检测是面神经麻痹发病早期敏感的客观指标。有研究发现,在急性和慢性感染性脱髓鞘性神经病患者中瞬目反射检出潜伏期的延长分别为66.67%和85%。本研究中尿毒症组R1、R2波和R2′波潜伏期均较正常对照组显著延长，说明尿毒症患者脑干神经存在髓鞘或轴索的损害。

尿毒症患者广泛存在着周围神经病变，临床诊断尿毒症性周围神经病和常规远端电生理诊断有差异，有些患者临床症状出现前，神经电生理检测结果已经异常，或者临床症状出现较长时间，但神经电生理检测还可以正常。而F波、H反射和瞬目反射反映的是近端神经病变，在诸多疾病特别是糖尿病中作为提示周围神经病早期的指标已经广泛应用。

综上所述，本研究发现，F波、H反射和瞬目反射检测结果在尿毒症组与正常对照组间比较差异有统计学意义。故临床应采用常规神经传导检测联合F波、H反射和瞬目反射检查，可更准确、客观地评估近端周围神经功能，早期发现无症状的尿毒症周围神经病变患者，辅助临床诊断和治疗，其在评价尿毒症近端神经病及神经损害类型中有诊断价值。