腰丛神经阻滞联合全身麻醉对老年髋关节置换术患者术后恢复的影响

谢佳亮

淮安市涟水县人民医院麻醉科，江苏淮安 223400

髋关节置换术（THA）临床应用广泛，通过人工关节置换病损关节，能迅速减轻关节疼痛，恢复关节运动功能，以改善患者生活质量[1-2]。 但THA 术对机体损伤较大，术中应激反应强烈，加之该手术患者多为老年群体，对手术耐受性欠佳，使得临床对手术麻醉提出严格要求[3-4]。全身麻醉为老年THA 术患者常用方式，可确保手术顺利进行，但术中会引起较大血流动力学波动，增加手术风险[5-6]。腰丛神经阻滞则为区域麻醉方式， 在B 超+神经刺激器辅助下定位准确，给药后可满足髋部区域麻醉需求，且阻滞腰丛神经后能阻断手术创伤上传传导， 从而进一步减轻机体应激反应，达到良好镇痛效果。 相关研究指出，若能于全身麻醉基础上复合腰丛神经阻滞， 不仅便于麻醉管理，还可减少循环抑制[7-8]。 鉴于此，该研究选取该院 2019 年 6 月—2021 年 6 月行 THA 治疗的老年患者82 例，采用腰丛神经阻滞联合全身麻醉的效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院行THA 治疗的老年患者82 例，按随机数表法分为对照组（41 例）和观察组（41 例）。该研究经医学伦理委员会批准。对照组男22 例，女19例；年龄 60～77 岁，平均（68.94±5.12）岁；手术部位：25 例左侧，16 例右侧；ASA 分级：22 例Ⅱ级，19 例Ⅲ级。 观察组男 24 例，女 17 例；年龄 60～79 岁，平均（69.04±5.17） 岁； 手术部位：27 例左侧，14 例右侧；ASA 分级：24 例Ⅱ级，17 例Ⅲ级。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均行THA 术治疗；年龄≥60 岁；ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；视觉及听力正常；精神状态正常，可良好沟通； 患者及家属签署麻醉知情同意书。 排除标准：伴有严重感染性疾病者；合并恶性肿瘤者；凝血功能障碍者；心肺功能难以耐受手术者；循环系统障碍者。

1.3 方法

两组均完善术前相关检测，建立静脉通道，并监测患者生命体征伴。对照组予以全身麻醉：全麻诱导插管后依次静注咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚及顺式阿曲库铵，切皮前追加舒芬太尼；麻醉维持予以 2～4 mg/（kg·h）丙泊酚、1.5%～2.0%七氟醚，并持续泵注瑞芬太尼、顺式阿曲库铵， 手术完成前20 min 渐次停用肌松、镇痛药物。观察组予以腰丛神经阻滞联合全身麻醉：借助B 超+神经刺激仪阻滞患侧腰丛神经， 完成定位后注射0.375%罗哌卡因20 mL，待阻滞成功15 min后，行全身麻醉，方法同对照组，药物剂量依据麻醉情况调整。两组术中均密切观察患者生命体征变化。

1.4 观察指标

①血流动力学指标：记录两组气管插管时（T0）、手术切皮前 1 min（T1）、缝合切口时（T2）心率（HR）、平均动脉压（MAP）变化。②术后恢复情况：比较两组术后呼吸恢复时间、拔管时间及定向力恢复时间。③术后疼痛情况：于术后2、12 h 时，采用视觉模拟评分（VAS）评价两组疼痛情况，0～10 分，由患者主观判断，得分越高越痛。 ④术后不良事件：记录两组术后苏醒期躁动、恶心呕吐及嗜睡等不良事件发生率。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据， 符合正态分布的计量资料用（）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料用[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标对比

观察组 T1、T2 时 HR、MAP 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者血流动力学指标对比（）

表1 两组患者血流动力学指标对比（）

组别观察组（n=41）对照组（n=41）t 值P 值T0 HR（次/min） MAP（mmHg）T1 HR（次/min） MAP（mmHg）77.32±7.25 76.95±7.22 0.232 0.818 95.48±8.52 95.52±8.56 0.021 0.983 80.58±7.82 86.39±7.91 3.345 0.001 101.25±9.32 108.44±9.53 3.454 0.001 T2 HR（次/min） MAP（mmHg）86.33±8.12 92.45±8.36 3.362 0.001 105.89±10.22 114.52±10.89 3.700<0.001

2.2 两组术后恢复情况对比

观察组术后呼吸恢复、 拔管及定向力恢复时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者术后恢复情况对比[（），min]

表2 两组患者术后恢复情况对比[（），min]

组别 术后呼吸恢复时间 拔管时间 定向力恢复时间观察组（n=41）对照组（n=41）t 值P 值9.58±1.26 12.34±2.02 7.423<0.001 18.52±2.14 22.74±2.23 8.743<0.001 21.36±2.85 26.74±3.12 8.152<0.001

2.3 两组术后疼痛情况对比

观察组术后2、12 h 时VAS 评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者术后疼痛情况对比[（），分]

表3 两组患者术后疼痛情况对比[（），分]

组别 术后2 h 术后12 h观察组（n=41）对照组（n=41）t 值P 值2.12±0.43 2.87±0.48 7.452<0.001 1.53±0.32 2.15±0.41 7.633<0.001

2.4 两组术后不良事件对比

对照组出现4 例恶心呕吐，2 例苏醒期躁动，2例嗜睡，不良事件发生率为19.51%（8/41）；观察组出现1 例恶心呕吐，1 例苏醒期躁动，不良事件发生率为4.88%（2/41）。 两组不良事件相比，差异有统计学意义（χ2=4.100，P=0.043）。

3 讨论

THA 是临床治疗老年股骨颈骨折、骨性关节炎等多种疾病的重要手段， 可尽快恢复患者髋关节功能，加快活动能力复常。但THA 术创伤大，术中操作可引起强烈应激反应，造成生命体征波动，且术后疼痛明显，使得临床对麻醉要求尤为严格[9-10]。 同时，老年群体常伴有心肺等重要器官功能障碍、 储备代偿能力低下等问题，一旦术中血流动力学波动过大，则可促使心率加快、血压升高，增大心血管意外风险，导致患者难以达到快速康复效果， 故选取适宜的麻醉方式至关重要[11-12]。

全身麻醉为当前THA 术常用方式，通过静脉输注麻醉药物，可起到良好中枢抑制效果，以阻断疼痛向大脑传导，加快患者意识消失、骨骼肌松弛，确保手术顺利完成[13-14]。 但临床长期应用发现，全身麻醉难以及时阻断手术区域伤害性刺激传导， 仍会引起中枢神经系统反应，加快脑垂体及肾上腺及时分泌，从而引起术中血流动力学波动，且全身麻醉若想取得理想镇痛效果，需加大阿片类镇痛药物剂量，导致术后呼吸抑制风险增加[15]。 该研究结果显示，观察组 T1、T2 时 HR、MAP 为[（80.58±7.82）次/min、（101.25±9.32）mmHg]、[（86.33±8.12）次/min、（105.89±10.22）mmHg]，低于对照组（P＜0.05），术后呼吸恢复、拔管及定向力恢复时间短于对照组，术后2、12 h 时VAS 评分低于对照组， 术后不良事件少于对照组（P＜0.05）， 表明腰丛神经阻滞联合全身麻醉在老年THA 术中应用效果确切，可稳定血流动力学，减轻术后疼痛，缩短术后呼吸恢复时间，且不良事件发生率低。 马立君等[16]研究显示，观察组 T1、T2 时 HR、MAP [（81.23±8.19） 次/min、（101.33±9.56）mmHg]、[（85.76±8.82）次/min、（104.58±11.35）mmHg]低于对照组（P＜0.05），术后拔管时间为（18.57±1.96）min，短于对照组（P＜0.05），与该研究结果具有一致性。 腰丛神经是从腰椎椎管发出的神经根，穿过腰椎椎间孔，经交织后行走在腰大肌内或深面的神经丛， 主要支配下肢的感觉及运动。 而经腰丛神经阻滞后可直接阻断下肢感觉及运动功能， 抑制手术部位疼痛等刺激信号向中枢神经系统传导， 使刺激信号降低至产生中枢敏化的阈值以下，从而实现超前镇痛，利于减少COR、CRP、NE 等物质释放， 降低机体应激反应，维持术中血流动力学稳定[17-18]。 同时，在THA 术中，腰丛神经阻滞仅对单侧下肢起效， 不会过度抑制机体循环生理功能，特别是对于老年患者而言，不影响回心血量等， 利于保证心脏等重要脏器血氧供应平衡，降低手术风险。腰丛神经阻滞与全身麻醉联合使用后可协同增效，进一步扩大阻滞范围，增强下肢刺激信号上传抑制效果，以全面阻断机体应激反应，更好地维持血流动力学稳定，确保手术顺利进行，且联用后还可减少全麻药物使用剂量， 预防药物剂量过大对循环系统的影响，减少围术期不良事件发生。

综上所述， 腰丛神经阻滞联合全身麻醉可抑制老年THA 术中应激反应， 减轻血流动力学波动，加快患者术后呼吸恢复，增强镇痛效果，减少不良事件发生。