肺胸膜良性转移性黏液样平滑肌瘤一例并文献复习

夏苗，杨龙，郭李玲

甘肃医学院附属医院病理科，甘肃平凉 744000

良性转移性平滑肌瘤（benign metastasizing leionmyoma，BML）是非常少见的形态学良性但可转移的平滑肌肿瘤。 临床上以子宫肌瘤术后数年发现双肺多发小结节为特征，也可累及后腹膜、纵膈淋巴结、软组织或骨，但以肺部转移最为常见[1]，称为肺良性转移性平滑肌瘤(pulmonary benign metastasizing leion-myoma，PBML)。患者均为女性，既往有子宫平滑肌瘤病史，后出现肺内转移性多发性病灶，易误诊为粟粒性肺结核或恶性肿瘤肺内播散[2]，该文报道1 例肺胸膜良性转移性平滑肌瘤病例， 并结合相关文献对其临床病理特征、诊断及鉴别诊断、发病机制及治疗进行讨论。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者女，58 岁，11 年前在当地医院行子宫多发性平滑肌瘤切除手术， 入院前2 周不明原因出现胸闷、气短不适，活动后明显加重，休息后略有缓解，伴右侧胸痛，无心慌、心悸，无反酸、烧心。 胸部CT 显示：①右侧大量胸腔积液并右肺组织受压膨胀不全。②双肺多发大小不等结节，转移瘤多考虑，见图1；抗酸杆菌及结核分枝杆菌γ 干扰素(-)阴性；癌胚抗原 1.45 ng/mL（参考值0～8.2 ng/mL,甘肃医学院附属医院），糖类抗原CA-211 2.14 ng/mL（参考值＜3.3 ng/mL,甘肃医学院附属医院）， 糖类抗原CA1256.5 U/mL（参考值＜35 U/mL，甘肃医学院附属医院），糖类抗原Ca724 2.35 U/mL（参考值 0～6.9 U/mL，甘肃医学院附属医院），胃泌素释放肽前体20 pg/mL（参考值28.3～65.7 pg/mL，甘肃医学院附属医院）；心脏彩超及腹部彩超未见明显异常；心电图示：广泛ST-T 改变。 手术指征明确， 术中切除增厚壁层胸膜及中叶肺门部不规则质硬肿物。

图1 患者术前CT 表现(右侧大量胸腔积液及中叶肺门部结节、左肺多发结节)

1.2 病理资料

1.2.1 巨检 （右侧胸膜）灰白灰红不整形组织一堆，大小14 cm×13 cm×3 cm，切面灰白灰红，质中，可见黏液性物。（右肺）灰红不整形组织，大小7 cm×4 cm×2 cm，切面灰白，质中，局部黏液样变。

1.2.2 镜检 右侧胸膜及右肺瘤组织呈束状、编织样排列，细胞核长梭形，两端钝圆，胞浆红染，间质黏液样变性，黏液组织中的瘤细胞呈星网状，胞浆较少，未见明显异型性及凝固性坏死，核分裂像少见，见图2。

图2 瘤组织镜下表现(瘤组织呈束状，间质黏液样变性，细胞良性分化)×100

1.2.3 免疫组化 瘤细胞 Vimentine(+)，Desmine(+)，SMA(+)，H-cald(+)，ER(+)，PR(+)，CD10(+)，S-100(-)，TTF-1(-)，CD68(-)，CD34 血管(+)，HBME-1(-)，CD45(-)，CKP(-)，D2-40(-)，KI67 增殖指数(＜7%)，见图 3。

图3 瘤组织免疫组化染色结果(×100)

结合患者子宫平滑肌瘤病史及免疫组化ER(+)，PR(+)诊断为：肺胸膜良性转移性黏液样平滑肌瘤。

2 讨论

子宫平滑肌瘤是女性生殖系统较常见的良性肿瘤，可分为经典平滑肌肿瘤、上皮样平滑肌肿瘤、奇异核平滑肌瘤、 黏液样平滑肌肿瘤及良性转移性平滑肌瘤等[3]。 良性转移性平滑肌瘤是发现转移灶后，并除外有其他部位（如消化道等）平滑肌瘤后才被诊断， 最常见的转移部位是肺，1939 年Steiner 首次报道[4]。 肺良性转移性平滑肌瘤（PBML）最常见于有子宫肌瘤病史的绝经前女性， 发生于术后或治疗后3个月～20 年（平均14.9 年），但也有报道个别病例发生于绝经期女性和男性患者[5-6]。 该次病例为子宫多发性平滑肌瘤“子宫全切术”11 年后发生，与文献报道一致，患者年龄58 岁，因行子宫全切术，故无法判定为绝经前或绝经期女性

关于PBML 的发病机制尚不明确， 大多数学者认为，PBML 来源于良性转移性平滑肌瘤，其发生机制可能是由于患者接受了子宫肌瘤或子宫切除术及刮宫术，肿瘤通过血管逐步定植于肺内，最终发展为肺良性转移性平滑肌瘤[7]，但此学说不能解释部分病例在早期同时出现子宫原发性平滑肌瘤及肺转移性平滑肌瘤。 有人认为其是因对雌激素反应而导致的多发性平滑肌原位增生，为良性病变[3]，也就是说平滑肌瘤的病变可先后发生于子宫、肺、腹膜、软组织或骨组织等。 对于雌激素抗体阳性及孕激素抗体阳性的病人使用抗激素治疗可使肿瘤缩小， 支持此观点， 但对于绝经期或男性患者出现的转移性平滑肌瘤却无法支持此观点。 也有人认为是转移性分化好的子宫平滑肌肉瘤， 而肺部为良性病变或低度恶性变[8]，但国内大部分学者对此存疑[9-10]。

PBML 需结合临床表现及病理结果综合诊断：①有子宫平滑肌瘤手术史； ②影像学提示肺部单发或多发结节； ③病理诊断支持良性平滑肌瘤且免疫组化标记ER 及PR 呈阳性表达。 该次病例患者11年前曾行子宫平滑肌瘤切除术，CT 显示胸膜增厚及肺部多发结节，病理镜下可见瘤组织成束状、编织样排列，细胞梭形，病理性核分裂象未见，无明显异形性及凝固性坏死形成，间质黏液样变性，符合平滑肌瘤镜下改变。 免疫组化标记 Desmine、SMA、H-cald阳性，提示肌源性，S-100、CD34 阴性可排除神经源性及血管源性，ER、PR 阳性提示雌激素依赖，结合KI67增殖指数(＜7%)诊断为：肺胸膜良性转移性黏液样平滑肌瘤。 需与以下疾病相鉴别：①平滑肌肉瘤：明显的细胞异型性、 病理性核分裂像及坏死有助于平滑肌肉瘤的诊断， 且平滑肌肉瘤很少且弱表达ER 及PR。 ②肺原发性平滑肌瘤：此瘤少见，呈孤立性结节样，瘤组织中可见残留的肺泡组织。③纤维平滑肌瘤样错构瘤：以纤维平滑肌为主要成分，同时伴有纤毛上皮、细支气管肺泡上皮成分，不表达雌孕激素受体。④肺淋巴管平滑肌瘤病： 主要表现为淋巴系统内平滑肌结节样或弥漫性增生，病理切片镜下见肺组织内平滑肌小结节，免疫组化标记HMB45 阳性表达[11-13]。

PBML 的治疗包括手术切除、 内分泌辅助治疗及密切观察。 对具有手术指征可切除的单发或多发结节，首先手术治疗，手术治疗效果肯定，不易复发，但手术对于多发性小结节无法完全切除[14]。 激素依赖型BML 可采用激素去势或激素治疗法， 效果好，但可能出现相应的并发症[15]。 雌激素自然下降的终止妊娠及绝经期女性，可采用观察疗法，密切随访患者肿瘤消退情况。 由于BML 少见，临床治疗方案不成熟， 手术效果满意的患者是否需要内分泌辅助治疗尚无统一定论[16-18]。

综上所述，BML 是一种临床罕见、过程缓慢、预后相对较好的疾病。 对于发现肺内多发结节并有子宫平滑肌瘤病史的女性患者，应警惕PBML 的发生。PBML 的发生机制尚不明确， 其诊断金标准为病理活检。 PBML 的治疗方案无统一标准，需要在大量病例资料积累的基础上探讨合理的治疗方案。