咽部刺营技术治疗慢性肥厚性咽炎的临床研究

宁文博 石磊 冷辉

慢性肥厚性咽炎(Chronic hypertrophic pharyngitis)，可伴有异物感、咽干咽痒、咽后壁淋巴滤泡增生、黏膜肥厚及弥漫充血等症状[3]。属于耳鼻咽喉科常见病症，根治难度大且易反复发作，通常不伴有吞咽困难与剧烈疼痛。曹景诚等[4]认为应当根据局部症状和体征对慢性咽炎展开辨证。陈梅香等[5]发现3%～10%的门诊患者主诉均为咽部异物感。Manabe N等[6]认为功能性外加精神性疾病相结合才导致的咽部异物感。Gale CR等[7]研究发现咽部异物感人群具有很高躯体水平的苦恼、焦虑、沮丧，并伴有一定程度的抑郁症和焦虑症。经研究发现中医中药在治疗上更有特色和优势。而中医外治法治疗疾病，早在《黄帝内经》中就有提及，且篇数众多，如《灵枢·寿夭刚柔》：“刺营……出血”、《素问·调经论》：“视其血络……得入于经。”、《灵枢·经脉篇》：“故刺络脉……为久痹也。”、《素问·离合真邪论》："刺其出血……立已。”；而且现代医者谢强[8]也将其发展应用，本文主要讨论咽部刺营法治疗伴有咽部异物感的慢性肥厚性咽炎的疗效对照与分析。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选择2019年9月～2020年9月在辽宁中医药大学附属医院门诊耳鼻咽喉科就诊的86例符合纳入标准的患者。因治疗组和对照组均出现1例不良反应，而后退出本研究，故最终统计治疗组42例、对照组42例。其中男性40人，女性44人，用随机数字表法分为对照组42例，平均年龄(44.53±17.47)岁；治疗组42例，平均年龄(45.29±15.51)岁。对比各组患者性别、年龄及疾病程度差异,均无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2、表3。

表1

表2

表3

1.1.2纳入标准 (1)符合慢性肥厚性咽炎诊断标准[3]；(2)所有病人分别用HAMD量表进行抑郁评价、HAMA量表进行焦虑评价；且7≤HAMD总分<24、7≤HAMA总分<29；(3)年龄>18岁且<70岁；(4)患者及家属清楚认识到本研究的目的及方法，并签订同意协议书。

1.1.3诊断标准 (1)患者自觉咽部有异常感觉；(2)无吞咽疼痛或吞咽困难；(3)电子纤维喉镜下显示咽后壁淋巴滤泡增生明显、咽侧索充血、黏膜肥厚及弥漫充血；(4)通过压舌板、电子纤维喉镜、X线、CT等相关检查排除其他器质性病变；(5)排除其他疾病：如胃食道反流疾病、风湿相关疾病；内分泌系统、血液系统、免疫系统疾病引发的咽部表现、对食物或者药物有过敏情况或者因皮肤病等导致的咽部症状。

1.1.4排除标准 (1)晕针、晕血患者；(2)近两周使用过抗组胺类药物、抗生素类以及皮质类固醇类药物者；(3)有吸烟饮酒等不良嗜好者；(4)怀孕及哺乳期妇女；(5)有精神性疾病病史或正在服用精神类药物者；(6)服药依从性差或无法适应刺营治疗的患者。

1.1.5中途退出规定 (1)受试者自己或其直系亲属中途要求退出试验；(2)受试者因为某些原因不能完全或完整配合治疗；(3)受试者在试验中途出现其他疾病且必须使用其它药物或方法治疗。

1.2方法

1.2.1对照组 服用金嗓利咽丸[9-10](批准文号：国药准字Z61020812。生产企业：西安碑林药业股份有限公司)。用法用量：口服，一次90丸(每丸约0.1g)，一日2次，使用7天为一个疗程。

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1.2.2治疗组 治疗组在对照组治疗方案基础上加用咽部刺营技术，实际操作方法为：使用咽部刺营技术时，患者选取正坐位、适当调整头部角度、口大张，医生一手用压舌板固定患者舌头，充分暴露口咽腔，然后另一只手持1mL注射器对准患处，如淋巴滤泡、咽侧索、血管或黏膜增厚处等，先使用丛刺法，广泛而表浅地刺3～5下，后在相对明显的患部作点状集中刺，见血即止。不仅热证、实证可用此法，而且寒证、虚证及虚实夹杂证亦可应用此法。隔日一次，并错开服药及用餐时间，4次为一疗程。

1.3疗效评估

1.3.1咽部评估 结合王丽等[11]、楼光才等[12]的疗效分析，记录治疗前、治疗1周后、停止治疗1个月后患者咽部异常感觉、咽部充血、咽后壁淋巴滤泡增生及咽喉索肥大情况，并进行评分；咽部异常感觉：0分=无咽部异常感觉；1分=轻度咽部异常感觉;2分=明显咽部异常感觉;3分=剧烈咽部异常感觉。咽部充血面积：0分=无充血；1分=充血累及咽部面积<1/3；2分=充血累及咽部面积<2/3；3分=充血累及咽部面积>2/3；咽后壁增生淋巴滤泡:0分=无滤泡；1分=少量滤泡;2分=中等量滤泡;3分=大量滤泡。咽侧索肥大：0分=无肥大；1分=轻度肥大；2分=中度肥大；3分=重度肥大。评估效果：疗效指数=(治疗前得分一治疗后得分)/治疗前得分×100%[13]。痊愈：疗效指数为98%～100%；显效:疗效指数为67%～97%；有效:疗效指数为34%～67%；无效:疗效指数<33%。有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/组中人数×100%。

1.3.2HAMD及HAMA评分 HAMD选用17个项目版本，每个项目从无症状、轻、中、重、极重度采用0～4分的5级评分，个别项目为无症状、轻、重度的3级评分。根据最后的分数结果，可分为严重抑郁(总分≥24)，抑郁(17≤总分<24)，可能抑郁(7≤总分<17),及没有抑郁(总分<7)。HAMA包括14个项目，分为精神性焦虑(1-6、14项得分较多)和躯体性焦虑(7～13项得分较多)2类，每个项目从无症状、轻、中、重、极重度采用0～4分的5级评分。根据评估结果，可分为可能为严重焦虑(总分≥29)，明显焦虑(21≤总分<29)，伴有焦虑(14≤总分<21)，可能焦虑(7≤总分<14),及没有焦虑(总分<7)。疗效标准：有效：与上次测试对比焦虑或抑郁水平降低或处于同一水平但分值降低。无效：与上次测试对比焦虑或抑郁水平加重或处于同一水平但分值上升。

1.4统计学方法

2 结果

2.1统计与分析

表4 咽部评分(分，

就诊时，两组咽部评分均无统计学意义(P>0.05),治疗1周后两组患者咽部评分结果均较前改善，但相对于对照组而言，治疗组效果更加显著，且差异均有统计学意义(P<0.05)。

表5 咽部疗效(例)

表6～8为患者关于抑郁、焦虑评分及统计结果。

表6 HAMD评分(分，

就诊时，两组HAMD、HAMA评分均无统计学意义(P>0.05),治疗1周后两组患者HAMD、HAMA评分结果均较前改善，但相对于对照组而言，治疗组效果更加显著，且差异均有统计学意义(P<0.05)。

表7 HAMA评分(分，

表8 抑郁焦虑疗效(例)

2.2不良反应

治疗期间，治疗组有1例出现疼痛加重，反酸呕吐，立即停止治疗，未行其他特殊处理，8h后症状消失。对照组有1例出现腹泻，立即停药，未行特殊处理，24h后症状消失。2人均自愿退出本研究，故本次研究总统计人数为84人。

2.3治疗1个月后

治疗组有2人咽部症状较治疗1周后评分上升，复发率为4.76%；治疗组有1人焦虑抑郁症状较治疗1周后评分上升，复发率为2.38%；对照组有9人咽部症状较治疗1周后加重，复发率为21.43%；对照组有7人焦虑抑郁症状较治疗1周后加重，复发率为16.67%。与对照组进行比较，发现治疗组复发率相对较低。

3 讨论

在中国，慢性咽炎患者占耳鼻咽喉科诊所患者总数的三分之一[14]。环境污染、微生物污染和吸烟也会加剧慢性咽炎的发生[15]。在对2064名来自城市的城市居民的研究中，由于空气污染严重，慢性咽炎的流行记录高达81.9%，对于人类的身心健康以及生活满意度构成严重不良影响[16-17]。中医学认为此病为“喉痹”，《诸病源候论·咽喉心胸病诸候》所言:“喉痹者……喉肿塞而痹痛”。实证喉痹反复发作后，则变为虚实夹杂证，若伴有咽部异物感，则属“梅核气”。

刺营，又称刺营放血、还可以称为刺络放血、刺络、刺血等，俗称针刺放血。早在《素问·缪刺论》写到：“喉痹舌卷……出血立已。”因此，当时刺营技术已成为喉痹的治疗手段；而在《扁鹊心书·喉痹》中：“一人患喉痹……出血一升而愈。”则是直接用针刀刺咽喉放血来治疗疾病；到了《儒门事亲》：“大抵治喉痹……最为上策”，“其最不误人者……血出则病已”；以及《外科发挥》：治喉痹,“以刺患处……否则不救”，直接大肆倡导使用刺营技术治疗喉痹。现代医者谢强等[18]认为必须明确刺营部位，营血主要运行于脉中，故刺营主要是刺经脉和络脉。虽然刺营亦称刺络，但“刺络”单单只是刺络脉，并不等同刺经脉。刺营一定要见血，通过刺患处，排出恶血，立泄火毒，加速散结化瘀，行气活血、通经络、开咽窍，安复正。即丛刺患处、点刺放血使恶血外出，迅速消除咽部异常状态，恢复正常咽喉生理状态。

本研究通过对比患者的一般资料及病情病程，发现无差异，具有可比性；在此基础上，发现两组患者的咽部症状评分对比治疗前均有降低，治疗组有效率95.23%，对照组有效率76.19%，治疗组效果更加明显,并且刺营患者中治疗结束表现为痊愈、显效的数量高于对照组，对照组绝大部分患者表现为有效，痊愈者较少。通过对比治疗前后患者的自述及电子喉镜的结果发现使用刺营放血技术治疗一个疗程后，咽后壁淋巴滤泡增生、咽部异物感等诸多症状就可快速有效的得到改善，其中咽部异物感改善尤为明显。研究过程中通过每日观察还发现一些规律：首先，若患者对该治疗敏感且有效，则第一次刺营的数小时之后即可起效，一般于第二天即可使咽部异物感等一系列症状得到大幅改善，完成第二、三、四次刺营后亦可在第一次刺营后状态基础上进一步缓解，甚至可以使某些患者的咽部异物感完全消除。但若第一次刺营后，第二天观察时症状不减反而加重甚至伴有疼痛，则必须及时停止治疗。其次，多数患者刺营后第二天咽后壁等处会出现瘀斑，但经观察普遍第三天基本消失，不影响继续治疗。最后，在治疗过程中发现有些患者除慢性肥厚性咽炎的特点还会伴有下颌部疼痛、干咳、轻度打鼾、咽干咽痒、轻度反流，刺营后上述症状也会随咽部异物感得到缓解，但具体机制尚未阐明。同时操作前应先尽量消除患者恐惧感，避免患者紧张而影响治疗甚至造成不必要的损伤。慢性咽炎当前临床治疗主要围绕使用各类中成药、糖皮质激素、多种抗生素和非甾体抗炎药[19-20]。然而，用阿司匹林或地塞米松等药物可能引起胃黏膜，肝脏或肾脏损害以及其他不能忍受的副作用。近些年该病的治疗方法多种多样，诸如：电灼器烧灼治疗、咽部冷冻治疗、微波及激光治疗，但是存在价格昂贵、操作复杂、治疗周期较长及疗效不足等问题。作为治疗咽炎等炎症具有巨大临床潜力的甘露饮尚未开发成现代药物[21]。该刺营技术见效快、疗程短，针刺后患者咽部症状短期内就会得到改善；且咽部刺营技术相比其他科技治疗方案来说操作更加简单，应用的范围也不再局限；几乎无副作用、不伴有其它的并发症；价格合理费用低廉；可使患者放心治疗，且患者的接受度较高普遍都能配合治疗；同时还能大量节省医院的资源、降低成本。

从现代西医医学角度出发，刺营放血可以通过激发骨髓的造血机能，促使幼红细胞水平升高，以达到去陈出新的效果。并且此项技术可以使微循环加速运转，红细胞汇集分散，血红蛋白与氧气结合活跃，血氧饱和度升高，组织供血增加、缺氧状态得到缓解以及微循环瘀滞改善[22]。现代研究证实，血管内皮细胞的活动转化是由于局部血液流动发生了转变。丛刺放血虽然损伤了完好的局部血管，但由此刺激并激活内皮细胞，继而就可引发一系列生理病理效应[23]。刺营技术又可通过破坏血管完整性，使血液中的毒害物质得到出路，又使神经体液的调节功能参与进来，从而改善循环，提升血管功能，调节机体免疫力，化解炎性渗出物，减轻或消除炎性水肿，还可遏制变质和减少渗出性改变，帮助局部组织修复，还可以控制肉芽组织增生，使炎症趋向好转和痊愈[24]。

依据HAMD、HAMA评分标准，治疗前后患者的抑郁程度也发生明显变化。常年存在的咽部异物感通过分布在咽部的舌咽神经、迷走神经等神经末梢传送至大脑皮质，兴奋人体中枢并使患者情绪产生异常表现，再返回至咽部加重异物感，反复进行循环，久而久之，患者产生抑郁、焦虑的负面情绪。而本次研究发现咽部刺营技术可以在短期内明显减轻患者咽部异物感，甚至可以达到咽部异物感完全消除。患者症状得到改善，消除内心恐惧，清楚认识疾病，焦虑、抑郁心理得到改善，配合程度也显著提升。雷西熙等[25]通过动物实验发现咽部刺营技术可明显减少炎性细胞浸润，释放充血血管，消除黏膜增生与异常状态。 咽部刺营技术还可以改善IL-2、TNF-α水平，从而帮助损伤组织修复，缓解炎症反应。

因此，咽部刺营放血技术治疗伴有咽部异物感的慢性肥厚性咽炎的方案可在临床大量推广使用。但本次研究样本量过小、随访时间稍短，以后将更深一层的扩展研究范围、开展动物试验等明确相关机制。