《伤寒论》太阳病烦躁实证浅析

熊航 刘亚军

“烦躁”指胸中烦乱不安，急躁易怒，甚至伴有四肢动作及行为举止躁动不宁的表现。这一症状几乎贯穿《伤寒论》全文，有关于"烦"字的条文有一百多条，书中或言"躁"，或"烦躁"，或"懊恼"等等。张仲景对于烦躁病症进行了详尽的描述，足以说明其在疾病发展过程中的重要性。本文是对于太阳经病导致烦躁一症的实证的机理浅析，以期为临床治疗相关疾病提供一些参考。

条文分析

1.外寒内热 《伤寒论》第38条"太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”明代医家成无己认为此处烦躁的原因是因为不汗出则烦，由其脉象可知，脉浮紧为太阳中风兼见寒邪之证，浮则为风，风邪伤卫气，紧为寒邪，寒则伤营血，故风寒两伤，不得汗解，而柯琴则认为此处烦躁则因风寒之邪外束，且热蕴于内所致，由大青龙汤组成比例可知，麻黄和甘草的剂量约为传统麻黄汤中的二倍，并加用了石膏来清除内热，按柯氏云，此方实乃麻黄汤之加味，倍麻黄以增强其发汗的作用，用石膏以生津除热，再以甘草调和诸药，实为表里双解之意，愚认为柯氏所说应为此方本意，不然何至于用石膏以清热，但当解表即可，所以临床上见到烦躁兼见无汗之证，若为太阳经病，则不必分清中风伤寒之区别，皆可用之。

2.阳郁于内  第46条“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”此条条文最后一句，依据各版及其他医家之说，应当将麻黄汤移在当发其汗后。因服药后病邪只去少许，所剩病邪仍大量存在，风邪壅盛于内而引起的烦，因病邪发出不彻但尚未郁而化火，故只烦不燥，治法仍应以发汗为主。后文说剧者必衄，衄乃解，此处衄应当理解为鼻腔出血，鼻为肺之外窍，肺中阳气上逆，血亦随气逆而上而成衄，风为阳邪，其性清扬，故风邪随血流外出而丧失，故病邪自去，不需要再用麻黄汤。这也从另外一个角度说明，烦躁的症状可能是疾病变化过程中所表现出来，随着疾病的传变，烦躁的症状也可能随之消失，或者转为其他病症。

3.太阳蓄水  第74条“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”太阳表证虽经六七日，外有表邪不解，此处之烦乃膀胱蓄水津液不能正常输布而引发的烦躁，患者常常伴渴欲饮水，因为膀胱所蓄之津液需要经自然气化方可出，根据脾能为胃行之津液的理论，故用白术以健脾生津，配伍茯苓、猪苓以甘淡利水，桂枝以解表邪，以此津液方得以正常输布，而烦也可除，是同大青龙汤一样的表里双解之方法，五苓散证的病机是气不化液，《伤寒论》中提到的的五苓散证，是在表邪尚未去除的情形下，同时伴有三焦气化机能紊乱，这个时候体内的津液既无法由汗出表，又无法输布排泄，故产生"有表里证"，而《金匮要略》中的五苓散则表明，即是在内伤杂病的过程中，只要出现了气不化水、水气上逆、清阳不升的临床表现，也可以应用五苓散。所以，针对气不化液的病机关键，外感病与内伤头痛杂病都可以用五苓散来异病同治。

4.水热互结  第134条“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚......大陷胸汤主之。”本条的成因是太阳证误下，阳热之邪内陷与有形之邪相互结合，结于心下，胸部硬满而痛热扰胸膈，是因实热生烦，金匮要略有云：“短期不足以息之，实也，”故属热证实证，治当泄火逐水，破结缓下，方用大陷胸汤。大黄的功效是解热泻火、凉身解毒、逐瘀通经、利湿退黄等，而现代药物学深入研究指出，中药大黄活性成份如大黄素、大黄酚等增强了肠道张力，促使肠胃蠕动而泄下，从而促使胃肠功能恢复正常，大黄素则可舒张十二指肠管，利于胰酶排泄，减少胰酶对胰腺的影响，从而控制了胰腺腺泡对胰酶的释放。实验结果称，大黄可抑制AP炎性级联反应，从而减轻组织破坏。同时大黄还可保护内环境，维持胃肠黏膜屏障的完好，消除过氧自由基，调节机體抵抗力，从而减少血浆粘度，提高血浆容量。芒硝可"涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气"，该药可促进肠壁修复，增强胃肠功能，并促进局部胰脏组织的缺血与坏死，从而减轻对胰胆管压迫，促进胰液排出，临床上适当运用此方能有效降低血淀粉酶，甚至超声检查下也能有很好的表现，但是此方过于峻猛，对于老年患者等身体羸弱者，应用的时候要慎之又慎。

5.邪热扰心  76条“发汗吐下后，虚烦不得眠;若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”此证为伤寒病后发汗吐下，但是伤寒之邪热仍未解，反而乘虚而入客于胸中，胸中郁热不除，上扰心神而生烦恼。汪氏言："阳气扰乱。故不能眠也。烦极则剧。由其烦极而知，其人郁热愈盛。气虚烦证，此处气虚是正气之虚，烦者为邪气实导致，应当看作是汗吐下后暴者。所以栀子豉汤证一证仍属于太阳病的实证，方药中仅仅有淡豆豉、栀子二味中药，栀子苦寒，可以解热除烦泻火，《药性赋》载其"味苦，性大寒，无毒。疗心懊颠倒而不能眠者"。豆豉味辛，性升浮，可解表透热、宣散气机，《珍珠囊》曰其"去胸中懊恼，伤寒头痛，心烦"。两药合用，能快速去除胸中郁热，尤其适宜失眠并伴有心中烦躁者，两药寒温合用，一宣一清，还内合了内经中"火郁发之"之意。现代药理学对于栀子的研究也表明栀子还具有抗炎、抗氧化、利胆、利尿、抗肿瘤、解热、镇痛、辐射防护、降血脂等多种药理活性，此外还有如《伤寒论》第114条："太阳病，以火熏之，不能汗，其人必躁，到经无解，必清血，名为火邪。"此条说明的是太阳表病未解，却误用火疗致烦躁的血热一证。此处是医家误治所导致的变证，太阳表病本应用汗法而解，但是用火疗取汗，会导致邪气入内化火。火为热邪内扰心神而烦。久之不解决，温邪化火，甚至会灼伤肠络出现便血等严重后果，此时当以清营凉血法治疗。

结语

烦躁此症，在《伤寒论》全书中占有很关键的地位，此文仅仅是对于其中太阳经病实证导致烦躁一症的粗略浅析，由上文可知，烦躁一症有时候既是主症，此外也可表示疾病的传变，成因既有外邪入侵，亦有医家失治误治，所以临床碰到此症应该仔细辨别，作为中医医生临证看病，还是首先观察到患者的自觉表现，然后审证求因，辩证论治，以免延误患者病情。

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