我院门诊药房退药原因分析与建议

2022-06-15 05:29许文奇
健康体检与管理 2022年5期
关键词:门诊药房建议

【摘要】目的:对门诊患者退药情况进行总结分析并提出减少退药的相应对策,确保患者的用药安全。方法:通过HIS系统和退药申请单,统计我院2020年1月1日-2021年12月31日的门诊患者退药处方情况,从退药处方张数,退药处方金额,退药原因,退药科室与退药品种等方面分析退药情况。结果:2020年1月-2021年12月我院门诊药房共调配处方554389张,其中退药处方3253张(占总处方数的4.17%),月均退药处方数135.54张;退药金额高达52.89万元。退药处方每张平均金额为162.59元。退药处方数中,退药与发药之比约是5.9:1000,退藥金额中,退药与发药之比约是5.5:1000。退药原因主要涉及到医生(如与患者缺乏沟通,电脑录入处方错误)、患者(如自费转医保问题,经济原因,药品不良反应)、药房(供应短缺,近效期药品)、其他(未填退药原因或因故作废的退药单)等几方面原因引起。退药共涉及34个科室,主要集中在医保门诊,退药金额居首(23.56万),占总退药金额的44.55%,其次为肾病内分泌科(8.73%)、消化内科(7.00%)、骨科(6.14%)、心血管内科(3.87%)。退药品种排名前5位是中成药(11.63万元、占22.00%),心血管系统药物(9.47万元、占17.92%),激素及影响内分泌药物(8.90万元、占16.82%),消化系统药物(3.94万元、占7.45%),血液系统药物(3.36万元、占6.36%),抗感染药(3.27万元,占6.19)。结论:门诊患者退药原因较多,退药金额巨大,退药带来的药品安全隐患和医患纠纷不断,医院应当高度警惕,加强对退药的管理,严格执行退药管理制度,加强全体医务人员的业务素质,降低退药的发生率,保障患者用药安全。

【关键词】门诊药房;退药分析;建议

药品不同于其他商品,药品的特殊性在于,它是用于预防、治疗、诊断人的疾病,有规定的适用症、用法和用量及储存要求;除外观,患者无法辨认其内在质量,误用或储存不当不仅不能“治病”,还可能“致病”,甚至危及生命安全。因此,卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构药事管理规定》第二十八条规定:为保证患者用药安全,除药品质量原因外,药品一经发出,不得退换。但由于药品消费的特殊性,退药现象在各医院经常发生。而患者退回药品的质量难以保证,特别是对储存条件有特殊要求的药品,给后续使用退回药品的患者造成极大的安全隐患;另外,处理患者退药需要同时耗费工作人员和患者大量的时间,不仅引发患者的不满,也让工作人员承担许多额外的工作,给医院管理带来了不必要的麻烦。故医院应通过加强药事管理减少患者退药行为。

1  资料来源与方法

对我院门诊药房2020年1月-2021年12月所调配的处方,通过HIS系统的查询功能统计退药处方张数,退药处方金额、退药科室、退药品种等数据;收集退药申请单对退药原因进行汇总分析。退药原因是通过人工收集2020年1月-2021年12月纸质退药申请单进行汇总分析。

2  结果与分析

我院门诊药房2020年1月-2021年12月期间,共产生退药处方3253张,发药处方共554389张,平均每个月退药处方有135.54张,平均每个月发药处方23099.54张;退药处方占发药处方的比例在5.9‰左右,也就是平均每发出1000张处方的药品,就有5.9张处方的药品都是存在隐患的。这些存在隐患的药品退回药房后又被发到其他患者的手上,这无疑是增加医疗事故发生的隐患。退药存在着很大隐患,如:破坏了需冷链管理的药品的质量;需要避光保存的药品;发出的药品库存温湿度都得不到持续保证等等。这样的药品退回来,质量是否出现问题凭肉眼是判断不出来的。见表1。

门诊药房2020年1月-2021年12月两年期间,退药金额共产生528898.01元,发药金额共96922269.74元,平均每个月退药金额有22037.42元,平均每个月发药金额4038427.91元;每月退药金额占发药金额的比例在5.5‰,也就是平均每发出的1000元药品,就有5.5元的药品都是存在隐患的。这些存在隐患的药品退回药房后又被发到其他患者的手上,这无疑是增加医疗事故发生的隐患。退药存在着很大隐患,如:破坏了需冷链管理的药品的质量;需要避光保存的药品;发出的药品库存温湿度都得不到持续保证等等。这样的药品退回来,质量是否出现问题凭肉眼是判断不出来的。见表2。

退药共涉及34个科室,其中退药科室排名前五:医保门诊(235630.06元,44.55%)、肾病内分泌科(46192.75元,8.73%)、消化内科(37032.94元,7.00%)、骨科(32495.58元,6.14%)、心血管内科(20454.5元,3.87%),医保门诊的退药处方金额占所有科室退药处方金额的四成以上,其中很重要的原因之一是自费转医保问题和开的多退的也多;肾病内分泌科和心血管内科的退药原因基本一样的,都是自费转医保问题和开的多退的也多,还有的是经济原因,有些患者刚刚被诊断为慢性病,第一次开慢性病药,又不能报销,需要服用的药品品种多,金额大,部分患者不能因为经济原因选择退一部分药或选择换成便宜的药品;消化内科(37032.94元,7.00%)主要原因是胃肠镜检查需要预约和长时间的等待以及相对较高的检查费用,也有些患者不能接受胃肠镜带来的不适感拒绝做检查而选择退药;骨科(32495.58元,6.14%)主要是患者拿到药后觉得开药过多,家里有相同的药品,亦或认为药品价格太贵或吃药不管用选择退药;昂贵的药品在退药中的隐患:因为其特殊的性能和作用一般用于重症患者,退回可能存在质量问题,再使用到其他重症患者身上更易威胁到患者生命;同时容易造成医院或者患者的经济损失。见表3。

退药共涉及24个品种,退药品种排名前5位是:中成药(116351.41元,22.00%)、心血管系统药物(94765.31元,17.92%)、激素及影响内分泌药物(88971.14元,16.82%)、消化系统药物(39404.87元,7.45%)、血液系统药物(33624.25元,6.36%),中成药退药居首,涉及的患者主要包括慢性病患者及部分骨外科患者,原因有五,一是医生开的药与病人之前服用的药品因因厂家、剂型或规格不同,病人拒绝服用;二是中成药供选择的种类多,用量大,覆盖面广,可替代性强,导致换药;三是部分医师开药过多,选择开价格相对较高的药品,病人因经济原因不能接受退药,四是病人同时就诊多个科室导致重复开药;五是自费转医保问题;心血管系统药物和激素及影响内分泌药物涉及的患者主要是三高患者,退药很重要的原因之一是自费转医保问题、开的多退的也多和患者经济原因;血液系统药物涉及的患者主要是血液透析患者,退药很重要的原因之一是自费转医保问题;消化系统药物主要原因是胃肠镜检查需要预约和长时间的等待以及相对较高的检查费用,也有些患者不能接受胃肠镜带来的不适感拒绝做检查而选择退药。见表4。

近年来,由于环境污染和饮食卫生,消化系统、呼吸系统、血液系统及心血管系统疾病的发病率上升,顺应时势,可供选择药物的种类越来越多,导致退药也多。医院已规定片剂不允许退药,仍然出现片剂退药的情况是因为护士录入医嘱错误,仅进行空领空退,故不计入分类统计。

门诊药房患者涉及的退药原因各种各样,比较复杂,按照退药申请人分类,主要来源于医生,患者,药师,还有其他科室工作人员。有些退药是合理的,有些是不合理的,所以对于患者的退药行为,我们应当区别对待。为了平衡好患者利益与医院利益,就必须先维护患者利益,确保患者用药安全,为患者提供优质、安全的医疗服务。退药共涉及15种退药原因,退药金额中,退药原因排名前五的包括医保费用问题(317749.37元,60.08%)、患者拒绝用药(128416.9元,24.28%)、经济原因,钱未带够或药品价格高(23110.09元,4.37%)、家里有相同药品(21234.85元,4.01%)、开药过多或重复用药(19659.22元,3.72%)。医保费用问题引起的退药位居第一,占所有退药原因退药处方金额的六成以上,可见患者退药的最明显的原因是由医保报销问题引起的;患者拒绝用药引起的退药排列第二,占所有退药原因退药处方金额的两成以上,患者拒绝用药有些医师在为患者诊断完病悄后,没有充分讲清所开药物的治疗目的、用途及可能发生的不良反应,患者并不十分了解自身同时存在多种疾病,当取完纺看到药品说明书后,认为医师所开药品不对症,或因说明书中不良反應多且严重而拒绝用药,致使患者的依从性差。医生、患者、药房三方面提议者中,患者申请退药(496454.01元,93.93%)、医生申请退药(28621.26元,5.32%)、药房申请退药(3922.8元,0.75%),可见绝大多数退药均是由患者提出,退药原因多种多样。见表5。

详加分析后发现原因如下:(1)当患者不待药品用完自觉症状改善不明显就急于复诊旦初、复诊药品有重复或患者家庭小药箱有相同药就会导致退药;(2)因治疗需要给医保患者使用自费药也无可非议但医生预先没有向患者说明理由付款后患者不接受;(3)医生开处方后不向患者说明开的是什么药、怎么用没有尊重到患者的意愿和选择;医生申请退药占5%,主要原因主要是电脑录入处方错误和开多开错开重,部分医师对电脑操作不熟悉,对药物成分了解欠缺,药理作用相近致重复开药,药品名称相近致医师笔误,如生理盐水错写成注射用水、有些医师对患者的经济状况不太了解选择开价格较贵的药品,致大处方费用过高,或开药量过大,造成患者经济负担加重;其次,处方药量超过公费医疗和“医保”处方报销范围,报不了销致患者退药重开;药房申请退药不足1%,主要因为药房缺药和近效期药品,患者在效期内服用不完。

表6.退药金额中,退药原因排名前五对应排名前五的科室分布

退药金额中,退药原因排名第一的是医保费用问题,涉及的科室按金额排名依次为医保门诊、肾病内分泌科、血液透析室、心血管内科、神经内科;退药金额中,退药原因排名第二的是开药过多或重复用药,涉及的科室按金额排名依次为医保门诊、产科、肿瘤科、普通外科、感染科;退药金额中,退药原因排名第三的是经济原因,钱未带够或药品价格高,涉及的科室按金额排名依次为骨科、医保门诊、口腔科、消化内科、妇科;退药金额中,退药原因排名第四的是家里有相同药品,涉及的科室按金额排名依次为儿内科、医保门诊、口腔科、骨科、消化内科;退药金额中,退药原因排名第五的是患者拒绝用药,涉及的科室按金额排名依次为消化内科、骨科、妇科、医保门诊、普通外科。见表6。

3  讨论

3.1医师原因

(1)开错、开多、开重

1)开错:由于药品知识储备不足加上电脑操作不熟,出现处方信息录入错误,一方面,把药品名称或拼音相近的药品A错录成药品B。另一方面,部分医生对某些药品的禁忌症不熟悉,或对某些药品的用法用量或疗程掌握不够或输入错误造成患者退药。

2)开多:大部分患者的药物知识有限,加上药品名称繁多,有些患者查看说明书后,发现家里已有同品种药品,要求退药。也存在部分医生受利益驱使超疗程大处方开药,导致患者病愈后依旧有大量的剩余药品。

开重:对于多科室看病或者复诊的部分患者,医生没有详细询问患者的就诊情况或继往用药史,导致不同的医生开具药理作用相同或相似的药品。

(2)医患沟通不够

主要表现在诊治医生没有仔细询问患者的继往病史和用药情况,查看检查报告单后直接开药,也没有告诉患者所开具药品的用法用量和注意事项,使患者不信任医生或担心药品的不良反应,在取到药时表示不想要,导致退药。

3.2患者原因

(1)医保报销:“医保”患者报销未能达到患者满意而导致退药。

(2)用药后出现不良反应

有些患者服药后出现皮肤红疹、瘙痒,恶心、呕吐、腹泻,身体水肿或头痛等不良反应,导致患者退药。患者出现的这些不良反应,主要表现有迟发性过敏反应(皮试合格);药品说明书中的不良反应;用法用量错误导致的不良反应。建议医师在诊治过程中仔细询问患者的药物过敏史,交代药品的用法用量和注意事项,加强合理用药,减少不良反应的发生。同时,相关的医师或药师应该认真询问和确诊患者出现的不良反应情况,仔细填报药品不良反应报告单,并交给相关部门进行收集和上报。

(3)患者拒绝用药

1)一些患者仔细阅读说明书后,自认为诊断与用药不符,或担心不良反应太多等拒绝服药;

2)部分依从性差的患者,服药比较随意,用法用量不遵医嘱,甚至中途停药,导致疗效不佳甚至病情加重,要求退药;

3)有的患者因为某些检查需要提前预约、等待时间比较长或者不能耐受检查身体时引起的疼痛,而取消检查致退药;

4)有些患者只认可某种药品,对于其他厂家、规格、剂型的药品,拒绝服用。

5)因患者家里没有冰箱,对需要冷藏的药品不接受,拒绝用药。

与药店同类药品价格对比,患者对医院药品价格不满,或经济困难的患者要求用低价药品代替,坚持退药。

7)患者病情变化,转为入院治疗后,病房更换其他药品,剩余药品不再使用导致患者退药。

3.3药房原因

(1)近效期药品:部分近效期药品或医师处方量过大的药品,在效期内不能用完的,建议患者退药。

(2)缺药:有时药房的药品供应不足,或未及时屏蔽缺药品种导致患者退药。

(3)药品质量:有些药品在验收入库时未发现质量问题,但患者在服药时发现口服的铝塑泡眼包装内无药、药品颗粒发霉、药液有沉淀、药品内标签有破损,药片粉化等导致患者退药。

3.4其他原因

未注明原因:有些医生或药师的退药行为过于随意,或担心与患者发生矛盾冲突,电脑系统中未注明退药原因,也未提供纸质的退药申请单,直接给患者退药,无形中增加了医疗风险。

3.2患者不良退药的影晌

患者不良退药的影晌主要有以下几点:

3.2.1增加了药品可能被污染、被破坏的机会。患者退回的药品,即便其外包装、批号、有效期符合要求,药师也无法鉴定退回药品的内在质量,尤其对储存条件有特殊要求的药品,比如需要低温、遮光密闭储存的药品,长时间放置在患者家中,如果储存不当,药品质量可能已发生变化,这就势必给后面的患者安全用药和有效用药造成隐患,也降低了患者对医院的信用度和满意度。

3.2.2我院退药需要患者先向诊治医生提出申请,由医生书写退药原因并签名,然后药房执行退药,最后患者带着退药单去收费处退费,患者需要在医生-药房-收费处之间来回排队折腾,引起患者的不满,影响医院形象。

3.2.3一般退药需要药师先检查退回药品的质量,了解患者退药原因,有时还要处理患者不合理退药引起的矛盾纠纷,耗费了药师大量的时间,影响药师正常发药工作,增加了药师与患者的矛盾。

4  建议

退回药品由于储存不当,可能造成污染、变质,再次使用,势必威胁了其他患者的人身安全,还可能引起医患纠纷。所以,退药问题,医院应当重视,建议如下:

4.1 建立退药制度,明确合理退药和不予退药的情况

为加强医院的药品管理,遵照《医疗机构药事管理暂行规定》第二十八条:“为保障患者用药安全,除药品质量原因外,药品一经发出,不得退还” 的规定,对实际工作中患者要求退药的情况,需按下列规定办理。规定4种情况可以退药:1)未出现药品不良反应的未打开包装的剩余药品可以退药,但有特殊储藏要求(如低温、冷藏等)及散片(因无法保证药品的质量)的情况不予办理退药;2)属于药品本身质量问题,如:破损(需当面验清)、变质;3)医师处方用药不合理;如:药物与疾病有禁忌的、重复用药等;4)因死亡、转诊、合理调整用药、输录错误等。所退药品必须为我院药房发出的药品,调配人员必须当场核对药品,相关信息与电脑相同,属药品不良反应的,填报《药品不良反应报告表》。但下述8种情况,医院各诊疗环节均未发生过错或不足,不予办理退药手续:1)药品有特殊保存要求的,如:低温、避光、冷藏等;2)药品包装已破坏或外包装已涂写字样、药品保险装置已损坏、药品无安全装置包装、以及散装药品等,因无法保证药品的质量不能办理退药;3)能在有效期内用完的药品,由于未遵医嘱使用,放置或其他原因导致过期失效而退药的;4)以药品说明书中不良反应为由拒绝用药的;5)因费用报销原因的;6)分装药物发出并离开窗口后不得退药;7)麻醉药品和第一类精神药品不予退药;8)传染病患者使用的药品不予退药。

在处理因退药引起的医患矛盾事件时,应谨慎对待,特殊情况由门诊部主任协调。值得一提的是,工作中若察觉到觉患者有退药意图,药师应该马上请患者作出自己的选择,避免拿到药后再退药。

4.2 提高医师的诊治水平和责任意识

为加强药品管理,加强工作人员责任心,保证患者用药安全、有效、经济,更好地体现“以病人为中心”的宗旨,特规定:

前期在我院门诊部诊疗的患者,因病情加重等原因转入我院住院治疗后,病房确诊与门诊初诊诊断一致,药物治疗方案未改变的,住院部医师有义务优先将门诊药物用完;

医师开大处方,损害患者利益,由此而造成的医疗纠纷,应予以退药、退款。所退药款,从责任医师工资中扣除。

规范处方书写,减少处方录入错误,加强业务学习,避免由于医务人员自身差错造成的退药。

4.3 充分发挥药师的职责与作用

1)药师发药时必须严格执行“ 四查十对”,对近效期或医师开具的大处方,在超过有效期后仍不能用完的药品,主动提醒患者并及时请医师修改数量或更换其他药品。

2)在前置处方审核工作中,发现不合理的处方,注明不合理用药原因,并及时打回,要求医师改正后再发药,可杜绝错误处方进入调配程序。

3)对药房暂缺药品及时维护,不定期在我院OA网上发布药品变动情况,同时冻结暂缺药品的库存,避免不必要的麻烦。

4)在办理患者退药时,应认真配合,并仔细检查药品的外观、批号、规格、厂家、有效期、包装等,对符合退药要求的,要求医生写明退药原因并签名,给予退药;对不符合退药要求的,应耐心向病人、家属说明不能退药的原因,做好解释工作。

5)在发药窗口张贴退药的相关规定和存放相关的宣传资料。如果察觉患者有退药意图,及时与患者沟通交流,了解情况后合理处理,避免退药的发生。

5)积极整理和汇总退药信息,组织医师和药师共同学习,为合理退药和避免不合理退药提出整改意见,促进医院的药品管理,确保患者的安全用药和提高患者的满意度。

4.4优化系统软硬件设施,改善网络稳定功能

网络的稳定、系统的可靠是我们实行全程计算机管理的保证,不断使系统操作优化、简化,提高医务人员的工作效率。

5  结 语

通过对我院退药情况的分析,门诊药房退药行为,每天都在发生,导致退药的原因复杂多样,涉及到医生的诊疗水平,药品的供应,患者的经济情况及不良反应的发生,医疗报销等环节。药品是特殊商品,关系到广大患者的生命健康,需要医院及其工作者(尤其医师和药师)的高度重视,优化退药制度,加強与患者的沟通,确保患者用药的安全性、有效性与经济性,减少不合理退药现象的发生。

参考文献:

[1] 杨振中,郑军,梁泽主编.医疗事故的防范与处理[M].南宁:广西民族出版社,2005:100~110

[2] 陈达,张一萍,马淑莉.门诊药房退药情况及其原因分析[J],中国药房,2006,17(14):1063

[3] 关颖卓,邵宏.我院病房退药情况及相关用药差错分析[J].中国药房,2011,22(17):1620-1621

作者简介:许文奇(1987—),女,汉,安徽省合肥市,硕士,安徽医科大学附属医院东城院区,主管药师,药理学。

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