复杂核型老年急性淋巴细胞白血病病例报道及文献复习

2022-06-15 06:22韩净净李亚辛春雷
中国典型病例大全 2022年15期
关键词:老年

韩净净 李亚 辛春雷

关键词:老年,急性淋巴细胞白血病,复杂核型

【中图分类号】  R733.7【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026(2022)15--01

急性淋巴细胞白血病好发于2-5岁儿童,其存活率较高[1],老年性急性淋巴细胞白血病(ALL)是一种相对少见的疾病,60岁以上的ALL占所有成人ALL的16%~31%。和年轻患者不同,老年ALL具有与老年AML相似的不利预后因素:高龄、合并其他脏器的并发症多、继发性白血病、不良的染色体核型发生比例高[2]。Ph染色体和(或)BCR-ABL融合基因是ALL(尤其是前体B-ALL)较常见的细胞遗传学异常,其发生率随年龄的增长逐渐增加[3]。本文通过分析1例急性B淋巴细胞白血病(P190阳性)患者的诊疗过程,为类似罕见疾病的诊疗提供参考。

1. 病例介绍

1.1发病情况  患者单某,男,65岁,因“头晕伴视物模糊4天”就诊于山东省济宁市第一人民医院急诊,以“白细胞增多原因待查”收入院。主要病史:患者4天前无明显诱因出现头晕,伴视物模糊,轻微头痛,无视物旋转,院外颅脑MRI示侧枕叶、基底节、胼胝体、双侧放射冠、半卵圆中心区新近梗死;双侧基底节、放射冠区、半卵圆中心、胼胝体、右侧枕叶多发缺血变性灶;轻度脑萎缩;脑动脉硬化并多发血管狭窄;左侧大脑中动脉M1段闭塞。入院时血常规示:WBC39.9×109/l、Hb103g/l,L%71%,PLT134×109/l。既往史:慢性支气管炎、糖尿病病史。个人史、婚育史及家族史无特殊。入院查体:体温:36.3℃,脉搏:60次/分,呼吸:17次/分,血压:151/68mmHg,神志清,精神可,反应迟钝,言语欠流利,全身皮肤黏膜未见黄染及出血点、苍白,全身体表淋巴结未触及肿大。瞳孔直接对光反射、间接对光反射均正常,心肺查体未见明显异常,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音活跃,双下肢无水肿,共济运动正常,病理征未引出。

入院后完善相关辅助检查,外周血涂片:幼稚细胞易见;贫血四项:叶酸4.110ng/ml,促红细胞生成素180.60mIU/mL;生化:葡萄糖6.22mmol/l,乳酸脱氢酶365.0U/L,羟丁酸脱氢酶296.0U/L,β-2微球蛋白3.11mg/L;骨髓结果示(图1、图2):骨髓增生明显活跃,幼稚淋巴细胞61%,考虑ALL骨髓象;外周血流式细胞提示:异常细胞群占70.8%,表达CD34、CD33、CD13、CD123、HLA-DR、CD19、CD10、CDTDT、cCD9a,部分表达CD38,弱表达CD22,不表达CD117、CD9、CD3、CD7、MPO、cCD3、CD2、cIgM、sIgM、CD20;符合Common B-ALL表型。融合基因检查BCR-ABL P190 定量检测结果为174.79%,染色体核型(图3)提示可见克隆性异常,del(2)(p?),?t(4,5)(p16;q12),del(7)(q32),?der(16),t(9,22),复杂核型。

1.2治疗经过  行DVP方案化疗,具體为:DNR(柔红霉素)60mg d1  、VDS(长春地辛)4mg d1、氢化泼尼松60mg d1-28,患者B-ALL诊断明确,且BCR-ABL P190融合基因(+),故加用靶向药物伊马替尼400mg 治疗。住院期间行化疗后复查血常规示:白细胞2.59×109/L、中性粒细胞0.68×109/L、血红蛋白74g/L、血小板83×109/L。患者出院血常规:白细胞4.93×109/L、血红蛋白95g/L、血小板79×109/L。

1.3再次入院

患者因“腹痛4天”住院,行CVDP联合伊马替尼方案化疗,具体为DNR(柔红霉素)40mg d1、8 、VDS(长春地辛)4mg d1、8、 CTX(环磷酰胺)0.4g d1、8 、氢化泼尼松60mg qd、伊马替尼400mg qd。复查血常规:白细胞4.85×109/L、中性粒细胞#0.61×109/L、血红蛋白86.0g/L、血小板71×109/L;后患者晨起出现发热,体温最高达38.8℃,伴鼻塞、咳嗽、咳黄痰。突发左侧肢体无力,伴言语欠流利;查体:神志清,精神查,左侧鼻唇沟变浅,伸舌偏左,左侧上下肢体肌力减退。行颅脑CT示:多发脑梗塞,患者家属要求今日出院,后未再随访。

2. 讨论

ALL是一种异质性很大的血液造血系统恶性疾病,与儿童ALL相比,成人ALL预后差,而老年ALL患者预后更差。老年ALL者淋巴结肿大发生率显著低于中、青年组[2],白细胞增高不明显,故老年ALL患者早期原发病表现可能较隐匿[4]。研究显示,老年ALL大多数合并伴随疾病,以高血压、糖尿病最为多见,其中部分病人既往有恶性肿瘤病史[5]。德国多中心研究(GMALL)小组研究显示,超过 84%的老年患者合并伴随疾病,其中糖尿病(46%)、心血管疾病(18%)、心力衰竭(15%)、慢性肺疾病(12%)为高发疾病。临床表现以贫血症状最为常见[6],其次是出血和感染,约50%的患者查体可发现肝脾和淋巴结肿大。实验室检查示白细胞计数小于30×109/L,形态学检查提示以L2为主,免疫分型示B细胞系多见,ph染色体阳性的阳性率明显提高[6, 7]。

传统常规剂量的化疗对老年ALL的治疗效果并不理想,如何选择合适的治疗方案是一治疗难点。研究显示,50岁以上患者诱导缓解期间病死率显著高于50岁以下组,60%的死亡原因是化疗后严重骨髓抑制所致的重症感染[4],此外,还有心、肺和肾衰竭、出血等与某些老年实体肿瘤稍有不同。老年急性淋巴细胞性白血病患者常用的化疗药物有:皮质醇类激素、长春碱类、蒽环类药物、抗代谢类药物类药物。有报道表明,TKI可显著提高老年患者Ph阳性ALL患者的疗效[5, 8, 9],改善预后,将AKI与多种化疗相结合的治疗方案已经显示出令人鼓舞的结果。在Ewall-Ph-01国际研究中,该研究研究了至少55岁新近诊断为Ph阳性的ALL患者,该治疗方法的CR率为96%,估计3年和5年无复发生存率分别为33%和28%,OS分别为41 %和36%。

染色体核型影响ALL患者预后[10],复杂核型是指存在3种及以上附加异常核型染色体,复杂核型ALL所占比例较低,常伴其他预后不良因素,治疗效果差、缓解率低、生存时间短[11]。老年急性淋巴细胞性白血病症状不典型,易漏诊,预后较儿童及成年人差,尤其是复杂核型患者预后极差,目前关于复杂核型ALL研究较少,关于其治疗还需进一步研究。

参考文献:

1. Inaba, H., M. Greaves, and C.G. Mullighan, Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet, 2013. 381(9881): p. 1943-55.

2. 张雪楠, 老年与年轻成人急性淋巴细胞白血病临床特征及遗传学对比研究. 2021, 郑州大学.

3. 陈苏宁 and 王谦, 急性淋巴细胞白血病的分子遗传学研究进展. 临床血液学杂志, 2017. 30(05): p. 345-349.

4. 张闰, et al., 老年人急性淋巴细胞白血病临床和实验室特征研究. 中华老年医学杂志, 2013(04): p. 426-429.

5. Rousselot, P. and A. Delannoy, Optimal pharmacotherapeutic management of acute lymphoblastic leukaemia in the elderly. Drugs Aging, 2011. 28(9): p. 749-64.

6. 張彩霞, 老年急性淋巴细胞白血病临床分析. 2020, 山西医科大学.

7. 王婧, et al., 55岁以上中老年急性淋巴细胞白血病患者的临床特征与疗效分析. 北京大学学报(医学版), 2013. 45(06): p. 938-944.

8. 糜坚青 and 田洁, 老年急性淋巴细胞白血病的治疗策略. 临床血液学杂志, 2021. 34(05): p. 293-297.

9. Yilmaz, M., H. Kantarjian, and E. Jabbour, Treatment of acute lymphoblastic leukemia in older adults: now and the future. Clin Adv Hematol Oncol, 2017. 15(4): p. 266-274.

10. 欧阳芬, 急性淋巴细胞白血病生物学特征与预后研究. 2016, 广州中医药大学.

11. 刘蕾, et al., 74例急性淋巴细胞白血病临床分析. 宁夏医科大学学报, 2013. 35(05): p. 570-572.

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