腕横纹游离皮瓣在急诊手指皮肤缺损治疗中的应用

蒙显晨 徐宝成 马玉良

关键词：桡动脉掌浅支，腕横纹皮瓣，手指皮肤软组织缺损

【中图分类号】  R4【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）15--01

【内容】

急诊手指创伤中，皮肤缺损并伴有肌腱、骨外露较为常见。早期彻底清创同时应用皮瓣修复避免深部组织外露可以促进早期恢复。常用的修复方法有指动脉皮瓣，指背筋膜蒂皮瓣或者是腹部带蒂皮瓣、游离趾腹皮瓣[1-4]，但由于许多患者拒绝牺牲趾指主要动脉，部分术式需要两处麻醉，操作不方便等原因限制了其临床应用。近年来，随着血管穿支皮瓣解剖学的研究进展，尤其是2003年Sakai首次报道了应用桡动脉掌浅支腕橫纹皮瓣修复手指皮肤缺损以来，该皮瓣已逐渐被国外内临床显微外科医生广泛应用[5]。

本文随访了自2012年6月至2021年3月共20例应用桡动脉掌浅支游离腕横纹皮瓣修复手指皮肤缺损的病例，手术效果满意，报道如下：

1.材料与方法

1.1.病例资料：本组20例，男17例，女3例，年龄25-48岁，平均31岁。受伤原因：车祸伤5例，机器绞伤7例，电锯伤5例，机床压伤3例。损伤部位：中指4例，小指4例，食指5例，环指7例。均为手指急诊损伤，手指各指节皮肤软组织缺损，手指皮肤缺损范围：1.0cm×2.0cm—2.0cm×5.5cm，创面均一期皮瓣修复，入院至皮瓣移植时间为1h—6h。

1.2.术前准备：根据腕横纹皮瓣解剖结构，常规点、线、面划线。在桡骨茎突水平确认桡动脉搏动并标记，在舟骨结节标记，两者的连线为桡动脉掌浅支的体表投影。并应用多普勒血流探测仪探查桡动脉掌浅支发出的腕横纹皮支的位置，皮瓣在腕部掌侧，以远侧腕横纹为轴心线设计皮瓣，通过布样确定损伤部位皮肤缺损大小，根据布样设计皮瓣，桡侧不超过拇长展肌腱，尺侧不超过尺侧屈腕肌腱，皮瓣最宽不超过2cm，皮瓣可切取范围4.0cm×2.0cm—6.0cm×2.0cm

1.3.手术方法：采用臂丛麻醉，患者仰卧位，先予创面清创处理，先于皮瓣的桡侧缘进行切开，解剖并分离1-2根皮下浅静脉备用，同时若在探查中发现桡神经浅支的分支可一并切取，分离解剖桡动脉主干及掌浅支的分支点，解剖并确认掌浅支的直径和长度，以掌浅支及伴行静脉为蒂完全游离至血管蒂进入皮瓣处，再于皮瓣的远端尺侧缘进行切开，在腕横纹韧带表面游离切取皮瓣，将皮瓣游离至仅有血管蒂相连，松开止血带后观察皮瓣血供情况。然后分离指体创面近端指动脉及指腹或指背皮下静脉，皮瓣覆盖创面临时缝合数针固定，显微镜下吻合指动脉与桡动脉掌浅支、手指静脉与皮瓣静脉，指神经与皮瓣感觉神经吻合，通血后观察皮瓣血运，皮瓣供区均可直接缝合。

1.4.术后处理：患肢常规石膏固定于屈腕位2周，术后卧床休息1周，室温保持在25℃左右，观察皮瓣血运张力变化，常规予以解痉以及抗生素治疗，酌情应用抗凝药。

2.结果

所有病例住院时间均在10-16天，20例皮瓣全部成活，所有患者均获得随访，随访时间为8—14个月。患者皮瓣外形无臃肿、质地柔然，皮瓣与手指存在轻度色差，手指外观满意，指间关节及掌指关节活动可，感觉均恢复至优。供区无瘢痕挛缩，腕关节活动无受限。

3.典型病例

患者，34岁，男性，右小指因电锯伤后致近节指背皮肤缺损及出血疼痛2小时入院。专科检查：右小指近节指背见约2.0cm×1.5cm皮肤软组织缺损，伸肌腱部分损伤、骨外露，入院后给予清创，肌腱修复，急诊游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣修复，皮瓣桡动脉掌浅支与小指桡侧指动脉吻合，皮瓣静脉与第4指蹼处皮下静脉吻合，桡神经浅支与小指背侧皮神经吻合，术中即刻通血，术后卧床休息1周，保温，给予抗感染、预防血管痉挛治疗，皮瓣成活良好，12天出院，术后2周后拆除石膏，同时手指开始进行关节功能锻炼，手指外观及感觉运动功能良好。（附图片）

4.1手部创面的特点和修复方式的选择

手部是劳动外伤中最容易受伤的位置，同时由于手指的神经血管肌腱比较丰富，皮下软组织较少，一旦经受比较大的暴力外伤，通常会引起血供障碍和神经肌腱血管的外露，传统的手指皮肤缺损的修补方式有V-Y皮瓣，指动脉逆行岛状瓣，临指皮瓣，以及其他近位皮瓣。但这些皮瓣都有修复创面较小，需要多次手术，瘢痕增生较多的缺陷。而桡动脉掌浅支游离腕横纹皮瓣既能满足修复创面，又能一期修复神经肌腱的缺损，是手外科医生修复手部创面的良好的选择。

4.2皮瓣的解剖学基础

解剖学研究发现桡动脉掌浅支一般比较恒定地在腕横纹近端1-2cm处发出，血管分支发出后向舟骨结节处走形，沿途分支出3-5支分支[6]。桡动脉掌浅支起始处的直径约为0.78-1.85mm。分支的血管直径和指动脉的直径大小相当。此解剖是腕横纹皮瓣的基础。同时皮瓣一般有前臂外侧皮神经，桡神经浅支以及正中神经掌皮支支配，可以为皮瓣提供丰富的感觉支配[7]。

4.3桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣优缺点及注意事项

优点：（1）皮瓣血管恒定，位置表浅，游离解剖方便;（2）皮瓣在患指同侧肢体切取，一次麻醉，一个消毒术野;（3）皮瓣与指体皮肤相似，供区可直接缝合;（4）不在患指其它部分切取皮瓣，指体不留长段瘢痕，活动功能影响小，康复时间短;（5）供取比较隐蔽，不会留有明显瘢痕;（6）皮瓣可以攜带正中神经或者桡浅神经的分支以恢复感觉，同时可以携带掌长肌肌腱修复肌腱缺损。

缺点：（1）可切取的面积有限，仅适用于指体小面积皮肤软组织缺损;（2）皮瓣成活后与指体存在色差;（3）该皮瓣皮下组织疏松，修复指腹持捏区缺损有皮瓣滑动，产生持捏不稳。

4.4皮瓣手术的注意事项

（1）术前应该采用彩色多谱勒进行桡动脉掌浅支穿支的定位 （2）皮瓣设计的位置最好的腕部桡侧，以便更好的将桡动脉的掌浅支的分支包含在皮瓣内 （3）术中操作应该轻柔，注意无创显微外科操作，在分离血管蒂时应保证一定的长度，以便和受区的血管进行无张力的吻合。（4）如果遇到比较臃肿的腕横纹皮瓣，可以在显微镜下清理部分皮下脂肪组织，但应该保护真皮以及皮下血管网，否则容易造成皮瓣缺血坏死。

结论：

综上所述，桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣游离移植具有：同侧肢体操作方便，皮瓣血运恒定可靠优势，皮瓣供区损伤小等优点，是急诊修复手指皮肤软组织缺损的推荐使用方法之一。

参考文献：

1周鹏飞， 刘宏君， 张乃臣， 等.  缝合与不缝合指固有神经掌侧皮支的指动脉逆行岛状皮瓣修复指端软组织缺损的疗效比较 [J] . 中华手外科杂志，2019，35 （03）： 232-234. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2019.03.026

2郭礼平， 巨积辉， 金光哲， 等.  吻合浅静脉的指背神经筋膜蒂皮瓣修复指端缺损 [J] . 中华手外科杂志，2018，34 （4）：254-256.DOI：10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2018.04.005

3 仇申强， 孙文海， 孙法威，等.髂腹部带蒂皮瓣结合VSD技术在上肢创面修复中的应用[J]中华显微外科杂，2016，39（2）：165-167.DOI： 10.3760/cma.j.issn.1001-2036.2016.02.017

4 宿晓雷， 余航， 常文利，等.吻合掌侧静脉的游离第2足趾趾腹皮瓣修复手指指腹缺损 [J]中华显微外科杂志，2020，43（03）：254-256.DOI： 10.3760/cma.j.cn441206-20200130-00030

5 Sakai S. Free flap from the flexor aspect of the wrist for resurfacing defects of the hand and fingers. Plast Reconstr Surg. 2003;111：1412–20 discussion 1421-2.

6 赵民，田德虎，邵新中，等.腕部掌侧桡动脉掌浅支横行微型皮瓣的解剖学研究[J].中国修复重建外科杂志，2013，27（7）：864-868.

7 张文龙， 方杰， 王建， 等.  腕横纹皮支游离皮瓣的解剖基础及其临床应用 [J] . 中华显微外科杂志，2018，41 （3）： 216-219.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-2036.2018.03.003

作者简介：蒙显晨，1981-9，男，汉族，籍贯：浙江省温州市，本科，职称：主治医师，研究方向：骨科（手外科）