经皮肾镜取石术术中灌流液吸收对血循环及电解质影响

段澜 杨毅

关键词：经皮肾镜取石术;血流动力学;电解质

【中图分类号】  R692.4【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）15--01

泌尿系统结石是泌尿系一种常见的疾病，据估计，在美国，成年男性结石的终生患病率为13%，成年女性为7%，在我国最近流行病学调查中显示，中国人群中泌尿系结石的患病率约为5.6%[1];泌尿系统结石治疗方法较多，包括药物治疗，经尿道激光碎石术，体外冲击波碎石等。但对于复杂性的肾结石（如：鹿角及铸型结石）且特殊患者的肾结石（如：小儿与肥胖病人），经皮肾镜取石术是目前首选治疗方案，因其治疗较传统的开放手术有着伤口小，大大减少对肾实质的损伤，术后恢复快，减少了术后并发症的优势[2-3]。经皮肾镜取石术（PCNL），依赖于目前影像及超声技术，全麻状态后，超声引导下经皮建立一条从皮肤直接到达结石所在的肾盂、肾盏的操作通道，在肾镜明视状态下，利用激光、超声等技术实施碎石，把肾结石充分击碎之后，随后通过冲洗或吸引移除碎石[4-5]，因此经皮肾镜碎石取石术需要大量的生理盐水冲洗。Malhotra等通过呼吸乙醇监测术中患者对灌注液的吸收研究发现 ：78.1%的患者检测到了液体的吸收，且大于28%的患者液体吸收超过了1升。其灌洗液吸收的程度与平均手术时间、结石类型，灌洗压力和手术类型（初次或再次）相关。因为液体可能外渗到肾盂和腹膜后吸收，甚至可能发生直接血管内吸收，导致急性吸收性TURP综合征引起一系列的生理变化，甚至导致严重的呼吸、循环系统等相关并发症。此外，灌洗液还可外渗到腹膜后脂肪间隙及胸腹腔，导致患者腹压升高，部分液体被吸收;因此经皮肾取石术在术中极大可能引起呼吸、循环系统以及血生化的改变。

1 呼吸循环系统变化

对于目前呼吸循环系统的变化，存在一定的争议;Dipti Saxena[6]，选择40例患者行PCNL进行研究，其总灌洗液在1.2-40L之间，研究表明：1.术后心率和血压（收缩压和舒张压）在手术后拔管5min均明显升高。然而这种上升主要归因于拔管期间的交感神经刺激。但在在Atici等人的研究中，平均心率没有变化，但平均收缩压和舒张压在术前和术中明显高于术后水平。作者没有对收缩压的变化未提高任何解释，但将舒张压的变化归因于肾脏扩张和灌洗引起的一些激素和自主神经变化所致。2.灌洗液的吸收会导致Hb、RBC、PCV和血小板的在手术后显著下降;Dipti Saxena在文中提供的解释是因在急性失血后，人体血常规等实验数值不会马上发生改变，直到8-12小时后间质液重新进入血浆，相关指标才会出现明显变化，但由于手术结束后立即采血，术中失血量不会影响实验数值，因此研究中观察到的Hb、RBC、PCV和血小板在统计学上的显著下降主要是由于血液稀释继发于冲洗液吸收或静脉补液，但接受维持性静脉输液的患者并不会出现血液稀释，因此PCNL术后Hb的下降主要是由于灌溉液的吸收。因此作者在文中提出建议，因为血液稀释，对于术前处于临界血红蛋白水平的患者，应谨慎液体的使用。在陶建平[7]等人的研究中，在灌流量大于 40L的手术患者中，术后并发症：如发生中心静脉压升高、胸腔积液、急性肺水肿、腹腔积液、后腹膜积液例数多于术中灌流量小于 40 L 患者，且腹腔积液及后腹膜积液引起膈肌上移，导致患者功能残气量下降，在术毕清醒拔出气管导管后出现呼吸急促甚至低氧血症的表现;Puttipannee等发现灌流量加大后，灌洗液吸收率也随之增大，增加了围术期心血管意外的发生率，因此对于基础情况差，心脑血管调节能力弱或既往有心脑血管疾病的患者，术中需要严密监测生命体征，尽量减小灌洗液的总量，减短灌洗时间，降低灌水速率。术中若灌注时间长且中心静脉压升高的患者，可以在术中或术后可以静脉给予一定的速尿以降低术后并发症的发生。

2 血生化变化

血生化的变化受患者术中灌洗液的吸收的影响，Malhotra等对其研究发现在：灌洗时间<30min，灌洗液平均吸收量为153.8ml;灌洗时间31-60min时，灌洗液平均吸收量为为638.8ml;灌洗时间为61-90min，灌洗液平均吸收量为为864.6ml;当时间>90min时，灌洗液平均吸收量为1361.9ml。且吸收速率<200ml/min时，平均液体吸收为0，当速率>300ml/min时，平均液体吸收为727.8ml;对于血生化的变化，目前文献报道较少且研究结果尚未统一：研究结果一：在Atici等人在研究中对于21例PNCL进行研究，在术前、术中15min、1h、术后24h进行血钠和血钾测定，平均手术时间为124±49min，术中使用冲洗液14297±8880ml;结论为：虽然用等渗盐水冲洗，但仍观察到低鈉血症和低钾血症，且血清钠水平在各测量阶段均显著降低;血钾与术前相比，灌洗60 min时的平均钾水平显著降低;且存在代谢性酸中毒的趋势，Atici认为这些变化是由于肾脏机械刺激引起的肾小管功能障碍所致;且研究发现PCNL患者术中肾素、醛固酮和ACTH水平显著升高，Atici认为肾素和醛固酮的增加可能是由于激素对低钠血症的反应以及与ACTH分泌相关的肾脏创伤干预所致;因此激素与低钠血症相互影响，作用机制复杂，需要对更大的群体进行更详细的研究，以便对这一主题作出更准确的评论。结果二：在Dipit对40例行PNCL研究中，记录术前与术后拔管前的血清钠钾等指标，研究结果示：电解质Na+和K+有下降的趋势，只有Na+下降有统计学意义。然而，血清电解质的下降并不值得任何纠正。这一观察结果与Santhi K. S [8]结论相同;但Dipit的实验中并未进行乙醇吸收实验，且患者手术时间在30240min，灌洗时间19240min，灌洗液体积1.240L，实验变量较大且未进行更加全面和细致的比较。但在此研究中证明又补充了现有的证据，表明灌液高度和灌液总时间不影响吸液量。对于灌洗液总时间是否影响灌洗液吸收Dipit与Malhotra两位研究者的目前的结论存在一定不同，需要更大的样本进一步明确。结果三：Mohta Medha对20名行PNCL手术患者进行研究，动脉血气分析和电解质评估的样本在开始冲洗前作为基线值，然后每隔30分钟抽取一次，研究者发现在灌溉期间或之后，血清钠和钾值没有显著变化，但可以看到代谢性酸中毒的趋势，但可能需要更大的样本量才能得到一些确定的。这与Subhabrata对110例行PNCL手术患者进行研究的结果意见相同。Subhabrata[9]对比患者术前一天与术后72h复查血清电解质，研究结果显未观察到血清电解质的变化一致，但在Subhabrata的研究中患者对比的是术前及术后72h的电解质，术中未能及时检测患者电解质变化;术后72h的电解质影响因素较多，如患者麻醉及手术结束机体代偿调节，医疗干预，饮食疗法等，但此实验证明患者术后预期恢复结果较好。

3 小结

对于经皮肾镜碎石术，目前对于灌流液的吸收及肾功能变化引起的机体循环呼吸功能以及血生化的变化，目前文献报道有限且尚未有明确的共识，可能与术后肾功能变化（如术后肾小球滤过率），术中灌洗液吸收的具体量，手术失血量，手术时间，术后低体温，术中及术后检测时间，样本量不足等引起。且肾脏不仅是泌尿系统的排泄器官，也是机体的内分泌器官，手术对肾脏的一定损伤可能引起机体的整体改变，因此在此后的研究及手术过程中及手术后应加强对病人监测，麻醉及手术过程中维持患者内环境稳定，术后及时处理相关并发症，尽量缩短手术时间，减少术后并发症的发生，提高患者的满意度。

参考文献：

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[9].Subhabrata Mukherjee，Rajan Kumar Sinha，Tarun Jindal，Pramod Kumar Sharma，Soumendra Nath Mandal，Dilip Karmakar;Short-term Alteration of Renal Function and Electrolytes after Percutaneous Nephrolithotomy[J].Urology Journal  2019，24;16（6）：530-535.

基金項目：云南省教育厅科学研究基金（2019J0777）;大理市2021年科技计划项目（2021KBG005）